急性重癥DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層35例患者的術(shù)后護(hù)理

張劍春，衛(wèi)建華

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏　322200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

急性重癥DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層35例患者的術(shù)后護(hù)理

張劍春1，衛(wèi)建華2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏322200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)35例急性重癥DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者行全主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)的術(shù)后護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)狀態(tài)、心率、呼吸和腎功能，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理腦部并發(fā)癥及大出血、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。30例康復(fù)出院，5例因并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥搶救無效死亡。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈弓；支架植入術(shù)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.03.014

主動(dòng)脈夾層是由多種原因引起主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開，將完整的主動(dòng)脈壁一分為二，并且在這裂開的間隙內(nèi)有流動(dòng)或凝固的血流，是最常見和最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病。病變累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的為DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層。DeBakey I型主動(dòng)脈夾層必須急診手術(shù)[1]，及時(shí)行手術(shù)治療是挽救患者生命的唯一有效方法。近年來提倡應(yīng)用四分支人工血管置換治療主動(dòng)脈弓部疾病[2]，但由于手術(shù)操作復(fù)雜、體外循環(huán)時(shí)間長、深低溫停循環(huán)(DHCA)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其術(shù)后病死率可高達(dá)27.5%[3]。2010年11月至2014年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院SICU收治了35例急性重癥DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，現(xiàn)就術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組35例，根據(jù)臨床表現(xiàn)并經(jīng)心臟超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、CT血管造影(CTA)明確診斷為DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，其中男24例、女11例；年齡27～79歲；既往有高血壓病史15例，馬凡氏綜合征病史14例，其中2例為馬凡氏綜合征行Bentall術(shù)后再發(fā)，3例主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后再發(fā)；術(shù)前存在腦梗死1例、低氧血癥3例、腎功能受損4例。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸本組35例患者先行主動(dòng)脈弓探查后行全主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，同期行帶瓣血管主動(dòng)脈根部替換術(shù)(Bentall術(shù))7例(其中2例加二尖瓣膜替換術(shù))，同期行主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)3例。手術(shù)均在全麻、DHCA、動(dòng)脈插管選擇性腦灌注下完成，術(shù)后氣管插管時(shí)間16～115 h,平均33 h。平均住院時(shí)間17.3 d。30例患者康復(fù)出院;1例全主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入加Bentall術(shù)患者因術(shù)中主動(dòng)脈開放后主動(dòng)脈根部大出血，無法止血死亡；1例全主動(dòng)脈弓加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)患者術(shù)后第2天因降主動(dòng)脈夾層破裂無法止血死亡；2例術(shù)后大面積腦梗死而死亡(1例術(shù)前有腦梗死病史)；1例術(shù)后第9天因消化道大出血、腎功能衰竭死亡。

2術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.1神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理主動(dòng)脈夾層手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間長、DHCA，有可能影響腦部灌注，造成一定的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)為暫時(shí)或永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害，一過性腦功能紊亂(指術(shù)后清醒延遲、一過性的煩躁和譫妄)占大多數(shù)[4]。術(shù)后密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，每小時(shí)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及進(jìn)行喚醒，記錄麻醉清醒時(shí)間，評(píng)估清醒后患者的肢體活動(dòng)情況。患者麻醉清醒后，給予適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，因丙泊酚起效快、半衰期短，停藥后能迅速清醒，本組患者均用丙泊酚鎮(zhèn)靜，每4 h評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔及四肢活動(dòng)情況，應(yīng)用RASS評(píng)分表(Richmond Agitation Sedation Scale)[5]保持鎮(zhèn)靜評(píng)分在-3分左右，且每日進(jìn)行常規(guī)的譫妄評(píng)估。患者拔除氣管插管后，每4 h評(píng)估患者的活動(dòng)能力、四肢肌力、局部疼痛等情況。本組1例患者因術(shù)前有腦梗死病史，術(shù)后8 h未能喚醒，急診行頭顱CT檢查后證實(shí)大面積腦梗死，持續(xù)昏迷，經(jīng)積極治療后效果不明顯而自動(dòng)出院后死亡；1例全主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)且同期行Bentall術(shù)后第2天,生命體征平穩(wěn)后拔除氣管插管，意識(shí)正常，自主呼吸有力，當(dāng)晚患者出現(xiàn)精神興奮的現(xiàn)象，但意識(shí)狀態(tài)正常，隨后有思維紊亂的現(xiàn)象，護(hù)士報(bào)告醫(yī)生并行急診CT后診斷腦血栓栓塞，經(jīng)抗凝治療、腦保護(hù)治療效果差，病情進(jìn)展迅速，最后腦死亡；2例留置氣管插管患者鎮(zhèn)靜期間出現(xiàn)一過性譫妄，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及護(hù)理術(shù)前的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后心功能改變、容量的控制等因素，患者術(shù)后易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，而血壓過高易引起吻合口破裂、滲血，血壓過低又影響重要臟器的血液供應(yīng)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，監(jiān)測(cè)心率和心律，心率控制在70～110次/min；常規(guī)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，保證血壓平穩(wěn)，防止血壓波動(dòng)過大，按醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物的使用劑量，一般早期控制血壓穩(wěn)定在100～120/60～70 mmHg，術(shù)前高血壓者宜低于術(shù)前20～30 mmHg?；颊呷隝CU后，立即給予控溫儀迅速復(fù)溫，使肛溫快速到達(dá)37.5℃，防止因體溫過低、寒戰(zhàn)導(dǎo)致周圍血管收縮而致血壓升高。當(dāng)患者麻醉清醒后，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，減少因疼痛、緊張引起血壓升高。在進(jìn)行控制性降壓時(shí)注意觀察機(jī)體重要臟器的灌注，維持尿量>0.5～1.0 ml/(kg·h)。必要時(shí)進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)，如果出現(xiàn)低心排綜合征，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行糾正，按醫(yī)囑使用腎上腺素、多巴酚丁胺等正性肌力藥物增加心肌收縮力。本組12例患者術(shù)后早期血壓不同程度的升高，通過靜脈泵入硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等藥物，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量等進(jìn)行綜合分析，及時(shí)調(diào)整輸液速度及血管活性藥用量，血壓維持在參考值范圍。

2.3呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理體外循環(huán)可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺微血管通透性增加，引起肺水腫，造成急性肺損傷，出現(xiàn)低氧血癥[6]。急性重癥DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)復(fù)雜，平均體外循環(huán)時(shí)間明顯長于常規(guī)心臟手術(shù)，且涉及主動(dòng)脈弓部手術(shù)需在DHCA下進(jìn)行，更增加了低氧血癥出現(xiàn)的可能，患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間相對(duì)較長。密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)的變化，及時(shí)處理報(bào)警，入ICU后即刻查血?dú)夥治?，以后?～4 h復(fù)查1次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；加強(qiáng)呼吸道的管理，應(yīng)用振動(dòng)排痰儀在背部及胸部予振動(dòng)排痰，每側(cè)10～15 min，2～3次/d；排痰后給予吸痰，吸痰時(shí)避免強(qiáng)烈刺激患者，使血壓升高造成吻合口出血；準(zhǔn)確記錄出入量，適當(dāng)控制液體入量，入量大于出量時(shí)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者有無拔管指征。由于體外循環(huán)后肺血管壁通透性增加，滲出增多、痰液增多，加上痰液黏稠、患者體力差，不能有效咯痰，拔除氣管插管的患者，加強(qiáng)排痰，避免痰液墜積肺底而造成感染。本組17例患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣期間出現(xiàn)低氧血癥，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使用較高的呼氣末正壓(PEEP)以改善氣體交換，輔以藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法等改善心肺功能，當(dāng)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>200,患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后給予順利脫機(jī)；2例患者拔除氣管插管后出現(xiàn)咳嗽、咳痰增多，血壓增高，呼吸急促伴氧飽和度下降，1例予BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸24 h后好轉(zhuǎn),1例改用FiO2為50%的文丘里面罩吸氧，醫(yī)囑予嗎啡鎮(zhèn)痛，實(shí)施氣道超聲霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰后好轉(zhuǎn)。

2.4腎功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理患者術(shù)前并發(fā)心力衰竭或夾層累及腎動(dòng)脈、圍術(shù)期降壓不當(dāng)導(dǎo)致低血壓以及術(shù)中的停循環(huán)導(dǎo)致組織缺血和體外循環(huán)產(chǎn)生的再灌注損傷均可導(dǎo)致腎功能損害[7]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿液的量、色及性狀，每小時(shí)記錄尿量，維持尿量1 ml/(kg·h)；注意血肌酐及尿素氮的變化；監(jiān)測(cè)目標(biāo)血壓應(yīng)保持腎臟的灌注壓，以不影響尿量為原則，有變化隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。出現(xiàn)急性腎功能衰竭，立即予床邊行CRRT治療。本組5例術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，2例按醫(yī)囑根據(jù)全身循環(huán)情況，補(bǔ)充血容量、提升血壓和應(yīng)用利尿劑，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物后好轉(zhuǎn)；3例給予床邊CRRT治療維持，1例經(jīng)CRRT治療后腎功能好轉(zhuǎn)，1例CRRT治療后12 h突然出現(xiàn)引流液增多，每小時(shí)引流出約150 ml,急查ACT達(dá)250 s,遵醫(yī)囑予魚精蛋白中和肝素，改無肝素CRRT后好轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)消化道大出血合并腎功能衰竭而死亡。

2.5出血的觀察及護(hù)理主動(dòng)脈手術(shù)后出血是最嚴(yán)重的、最主要的并發(fā)癥之一，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前假腔內(nèi)血塊形成，消耗大量凝血因子，術(shù)中肝素化、低溫體外循環(huán)進(jìn)一步加重凝血機(jī)制障礙，術(shù)后魚精蛋白中和肝素不完全及復(fù)溫引起肝素反跳等因素導(dǎo)致術(shù)后出血[8]?；颊呷隝CU后，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，根據(jù)尿量、血乳酸水平、外周循環(huán)等情況評(píng)估組織有效灌注壓，及時(shí)調(diào)整心血管活性藥物，維持在能保證臟器最低灌注壓的最低血壓水平，防止吻合口破裂出血，減少吻合口滲血。嚴(yán)密觀察每小時(shí)出血量及引流液的量、性狀、有無血凝塊，在第一個(gè)2 h，每15 min擠壓引流管1次,在第二個(gè)2 h，每1 h擠1次,以后根據(jù)引流液性狀、量按需進(jìn)行；擠壓心包和縱隔引流管時(shí)將一只手的拇指與食指壓力施加到引流管上，而另一只手則使用一個(gè)向下拉的手勢(shì)擠壓，使管道中的血凝塊擠壓到引流瓶，保持引流管通暢，以便及時(shí)了解出血量，并且避免引流不暢而導(dǎo)致胸腔內(nèi)大量凝血，進(jìn)一步消耗凝血因子，加重出血。行CRRT期間密切關(guān)注出血情況，每日監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(activated coagulation time,ACT),維持在180～220 s,注意穿刺處有無滲血，監(jiān)測(cè)引流液的量。如若1 h內(nèi)出血量>200 ml,ACT>130 s，按醫(yī)囑給予魚精蛋白對(duì)抗，使ACT恢復(fù)至80～120 s；必要時(shí)輸入止血藥物、血小板及輸注紅細(xì)胞懸液補(bǔ)充血容量。若每小時(shí)出血量>200 ml,連續(xù)3 h,藥物難以控制，臨床高度懷疑有活動(dòng)性出血需立即進(jìn)行二次開胸止血。本組1例全主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入加Bentall術(shù)患者因術(shù)中主動(dòng)脈開放后主動(dòng)脈根部大出血，無法止血死亡；1例全主動(dòng)脈弓加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者第2天因降主動(dòng)脈夾層破裂無法止血死亡；9例患者術(shù)后當(dāng)天心包縱隔引流液>1 000 ml,經(jīng)藥物治療7例出血停止，2例藥物治療無效，懷疑有活動(dòng)性出血，進(jìn)入手術(shù)室行二次開胸探查止血術(shù)后出血停止。

3小結(jié)

急性重癥主動(dòng)脈夾層的手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，易出現(xiàn)多器官功能障礙(MODS)。術(shù)后在ICU期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)、腎臟功能和出血情況，及時(shí)采取有效措施，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療的成功率。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)03-0242-03

通信作者：衛(wèi)建華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2014-11-13

作者簡介：張劍春(1978-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.