分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)在單病種醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)推廣效果調(diào)查

呂亞蘭，楊 竹，王潤華，劉曉楓，代安瓊，劉恩梅，陳 虹

?

·調(diào)查研究·

分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)在單病種醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)推廣效果調(diào)查

呂亞蘭，楊 竹，王潤華，劉曉楓，代安瓊，劉恩梅，陳 虹

目的 了解分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)在單病種醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)的推廣效果及其適宜性，為研究單病種醫(yī)療協(xié)同體的運行機制奠定基礎(chǔ)。方法 采用典型抽樣法，抽取慢性阻塞性肺疾病(COPD)醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)縣級醫(yī)院和5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生共12人、兒童支氣管哮喘醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)縣級醫(yī)院和5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生共21人為調(diào)查對象。于2014年12月，采用自制調(diào)查問卷進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：被調(diào)查醫(yī)生的基本情況；對適宜衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)必要性、培訓(xùn)效果的評價；對適宜衛(wèi)生技術(shù)的掌握情況、應(yīng)用情況、適宜性的評價。共發(fā)放問卷33份，回收有效問卷33份，問卷的有效回收率為100.0%。結(jié)果 COPD醫(yī)療協(xié)同體的12人中，分別有10人(占83.3%)、2人(占16.7%)認為培訓(xùn)非常必要、比較必要；分別有9人(占75.0%)、3人(占25.0%)認為培訓(xùn)效果非常好、比較好。兒童支氣管哮喘醫(yī)療協(xié)同體的21人中，分別有18人(占85.7%)、2人(占9.5%)、1人(占4.8%)認為培訓(xùn)非常必要、比較必要、一般；分別有5人(占26.3%)、11人(占57.9%)、3人(占15.8%)認為培訓(xùn)效果非常好、比較好、一般(缺失2人)。被調(diào)查醫(yī)生對COPD適宜衛(wèi)生技術(shù)群的掌握程度評分中位數(shù)為5.0～8.0分；對兒童支氣管哮喘適宜衛(wèi)生技術(shù)群的掌握程度評分中位數(shù)為4.8～6.0分。各項技術(shù)的安全性、診斷或治療效果、經(jīng)濟性、可接受性的評分中位數(shù)分別為8.0～10.0、7.0～9.0、3.5～9.0、6.5～9.0分。結(jié)論 分層互補衛(wèi)生適宜技術(shù)在單病種醫(yī)療協(xié)同體中推廣效果較好，適宜性得到認可，但基層醫(yī)生對適宜衛(wèi)生技術(shù)掌握程度不一，技術(shù)應(yīng)用有待加強，醫(yī)療協(xié)同體中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平提高任重道遠。

適宜衛(wèi)生技術(shù)；單病種醫(yī)療協(xié)同體；推廣效果

呂亞蘭，楊竹，王潤華，等.分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)在單病種醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)推廣效果調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(25)：3081-3083.[www.chinagp.net]

Lyu YL,Yang Z,Wang RH,et al.Promotional effectiveness of stratified complementary appropriate health technology in single-disease synergy medical system[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3081-3083.

衛(wèi)生計生委在2014年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作中強調(diào)：健全分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院和城市大醫(yī)院之間的分工協(xié)作機制[1]。醫(yī)療協(xié)同體作為完成這一目標的有效模式，已在全國一些省市試點開展，形成了不同的醫(yī)療協(xié)同服務(wù)模式[2]，取得了一定成果，但仍存在諸多問題。本課題試圖探索針對常見病、多發(fā)病以科室協(xié)同方式構(gòu)建的市-縣-鄉(xiāng)三級單病種醫(yī)療協(xié)同體模式，將分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)與醫(yī)療協(xié)同體相結(jié)合，通過研究、評價和集成示范適宜衛(wèi)生技術(shù)群，提高基層醫(yī)院診療水平，解決醫(yī)療協(xié)同體中基層醫(yī)療服務(wù)能力較差的問題，最終實現(xiàn)疾病的分級診療、有序就醫(yī)。根據(jù)以上研究目的，本課題前期已完成分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)的研究和評價，針對慢性阻塞性肺疾病(COPD，5項)和兒童支氣管哮喘(4項)的診斷和治療技術(shù)均通過專家評估，納入重慶市適宜衛(wèi)生技術(shù)庫[3]，并在試點醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)中采用集中式的理論培訓(xùn)和分散式的實踐操作培訓(xùn)，包括技術(shù)講座、專家查房、專家義診等方式，進行適宜衛(wèi)生技術(shù)的推廣、示范。本研究對分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)在單病種醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)的推廣效果進行調(diào)查，為研究單病種醫(yī)療協(xié)同體的運行機制奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究包括COPD和兒童支氣管哮喘兩個試點醫(yī)療協(xié)同體，各協(xié)同體內(nèi)分別包括1家市級醫(yī)院、1家縣級醫(yī)院和5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)研究設(shè)計，適宜衛(wèi)生技術(shù)是面向基層醫(yī)院的，故本次調(diào)查針對試點醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的呼吸科或內(nèi)科醫(yī)生。采用典型抽樣法，抽取COPD醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)縣級醫(yī)院和5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生共12人；兒童支氣管哮喘醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)縣級醫(yī)院和5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生共21人。納入標準：在科室中從事COPD或兒童支氣管哮喘的診療工作，且經(jīng)過前期適宜衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)。

1.2 調(diào)查方法 于2014年12月，采用自制調(diào)查問卷進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)被調(diào)查醫(yī)生的基本情況；(2)對適宜衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)必要性、培訓(xùn)效果的評價，其中培訓(xùn)必要性分為非常必要、比較必要、一般、基本不必要、完全不必要5級，培訓(xùn)效果分為非常好、比較好、一般、比較不好、非常不好5級；(3)對適宜衛(wèi)生技術(shù)的掌握情況，采用評分制，評分為0～10分，對技術(shù)完全沒掌握為0分，完全掌握為10分；(4)對適宜衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用情況；(5)對適宜衛(wèi)生技術(shù)適宜性的評價，包括對適宜衛(wèi)生技術(shù)安全性、診斷或治療效果、經(jīng)濟性(與同類技術(shù)價格比較)、可接受性的評價，采用評分制，評分為0～10分，對技術(shù)非常不滿意為0分，非常滿意為10分。共發(fā)放問卷33份，回收有效問卷33份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以M(Q)表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 COPD醫(yī)療協(xié)同體的12人中，男6人(占50.0%)，女6人(占50.0%)；工作年限為1～34年，中位數(shù)為12.0(5.8)年；副主任醫(yī)師1人(占8.3%)，主治醫(yī)師4人(占33.3%)，住院醫(yī)師7人(占58.4%)。兒童支氣管哮喘醫(yī)療協(xié)同體的21人中，男7人(占33.3%)，女14人(占66.7%)；工作年限為1～22年，中位數(shù)為9.0(9.5)年；副主任醫(yī)師1人(占4.8%)，主治醫(yī)師9人(占42.9%)，住院醫(yī)師11人(占52.3%)。

2.2 適宜衛(wèi)生技術(shù)的培訓(xùn)必要性和培訓(xùn)效果 COPD醫(yī)療協(xié)同體的12人中，分別有10人(占83.3%)、2人(占16.7%)認為培訓(xùn)非常必要、比較必要；分別有9人(占75.0%)、3人(占25.0%)認為培訓(xùn)效果非常好、比較好。兒童支氣管哮喘醫(yī)療協(xié)同體的21人中，分別有18人(占85.7%)、2人(占9.5%)、1人(占4.8%)認為培訓(xùn)非常必要、比較必要、一般；分別有5人(占26.3%)、11人(占57.9%)、3人(占15.8%)認為培訓(xùn)效果非常好、比較好、一般(缺失2人)。

2.3 適宜衛(wèi)生技術(shù)的掌握情況 技術(shù)掌握情況由醫(yī)生根據(jù)自身對技術(shù)掌握的程度進行評分。COPD適宜衛(wèi)生技術(shù)群中，6 min步行試驗、肺通氣功能檢測、舒利迭藥物吸入、思力華藥物吸入、沙丁胺醇藥物吸入的評分中位數(shù)分別為7.5(1.8)、8.0(2.0)、8.0(4.8)、5.0(6.5)、8.0(3.0)分。兒童支氣管哮喘適宜衛(wèi)生技術(shù)群中，簡易肺功能檢測、早期篩查技術(shù)、吸入藥物技術(shù)、兒童哮喘控制測試(C-ACT)的評分中位數(shù)分別為6.0(3.0)、5.9(4.0)、6.0(4.3)、4.8(9.0)分。

2.4 適宜衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用情況 COPD適宜衛(wèi)生技術(shù)群中，6 min步行試驗、肺通氣功能檢測、舒利迭藥物吸入、思力華藥物吸入、沙丁胺醇藥物吸入的應(yīng)用醫(yī)生數(shù)分別為5人(41.7%)、10人(83.3%)、9人(75.0%)、4人(33.3%)、10人(83.3%)。兒童支氣管哮喘適宜衛(wèi)生技術(shù)群中，簡易肺功能檢測、早期篩查技術(shù)、吸入藥物技術(shù)、C-ACT的應(yīng)用醫(yī)生數(shù)分別為12人(57.1%)、10人(47.6%)、10人(47.6%)、7人(33.3%)。

2.5 對適宜衛(wèi)生技術(shù)的評價 基層醫(yī)生對適宜衛(wèi)生技術(shù)安全性、診斷或治療效果、經(jīng)濟性及可接受性進行滿意度評分，結(jié)果見表1。

表1 基層醫(yī)生對適宜衛(wèi)生技術(shù)的評價〔M(Q)，分〕

Table 1 Evaluation of the suitability of appropriate health technology by primary care doctors

適宜衛(wèi)生技術(shù)安全性診斷或治療效果經(jīng)濟性可接受性COPD技術(shù)群 6min步行試驗8.0(2.0)8.0(0.8)8.0(3.0)7.5(1.8) 肺通氣功能檢測8.0(3.0)8.0(3.0)8.0(2.3)8.0(3.0) 舒利迭藥物吸入9.0(4.0)8.5(4.0)5.0(6.0)6.5(6.8) 思力華藥物吸入10.0(10.0)7.0(10.0)3.5(7.8)7.0(10.0) 沙丁胺醇藥物吸入9.0(4.0)8.0(3.0)8.0(3.3)9.0(2.0)兒童支氣管哮喘技術(shù)群 簡易肺功能檢測10.0(2.0)8.0(3.0)9.0(2.0)8.5(2.8) 早期篩查技術(shù)10.0(2.0)8.0(3.0)8.0(2.5)8.0(2.0) 吸入藥物技術(shù)9.0(2.0)9.0(2.0)9.0(2.0)9.0(2.0) 兒童哮喘控制測試9.5(2.0)8.0(2.0)8.0(2.0)8.0(4.0)

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

3 討論

3.1 醫(yī)療協(xié)同體內(nèi)適宜衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)是必要的，培訓(xùn)效果較好 本調(diào)查顯示，大多數(shù)醫(yī)生認為對基層醫(yī)院進行適宜衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)是必要的。目前國內(nèi)多省市試點醫(yī)療聯(lián)合體，無論是緊密型還是松散型，其運行過程中普遍存在的問題包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)水平較低、患者不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等[4]，因此加強基層醫(yī)療衛(wèi)生水平提升是構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的重要環(huán)節(jié)，本調(diào)查結(jié)果也證明了基層醫(yī)生對適宜衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)的需求。本課題適宜衛(wèi)生技術(shù)的推廣培訓(xùn)，采用集中式的理論培訓(xùn)和分散式的實踐操作培訓(xùn)，包括技術(shù)講座、專家查房、專家義診等方式。大部分基層醫(yī)生表示培訓(xùn)效果比較好或非常好，本項目在技術(shù)推廣基礎(chǔ)工作方面取得了較好效果。

3.2 基層醫(yī)生對適宜衛(wèi)生技術(shù)的實際掌握程度不同 本調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)生對各項適宜衛(wèi)生技術(shù)的掌握程度不同?；鶎俞t(yī)生對COPD適宜衛(wèi)生技術(shù)群的掌握情況評分中位數(shù)為5.0～8.0分，對兒童支氣管哮喘適宜衛(wèi)生技術(shù)群的掌握情況評分中位數(shù)為4.8～6.0分。部分技術(shù)基層醫(yī)生的掌握程度較低，如兒童支氣管哮喘技術(shù)群的C-ACT、早期篩查技術(shù)，COPD技術(shù)群的思力華藥物吸入技術(shù)。經(jīng)深入原因訪談發(fā)現(xiàn)，兒童支氣管哮喘協(xié)同體內(nèi)存在地區(qū)“醫(yī)療集中”現(xiàn)象，即該縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣級醫(yī)院的就診距離不遠，就診相對方便，因此大部分患兒都集中于縣婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對兒童支氣管哮喘診治技術(shù)需求低，導(dǎo)致其對技術(shù)學(xué)習(xí)的積極性低，從主觀意識上缺乏掌握技術(shù)的主動性。另外，基層醫(yī)生一向比較重視疾病本身的治療和臨床癥狀的緩解，易忽視疾病的篩查和監(jiān)測；其對疾病診治的慣性思維，也使其缺乏疾病的整體觀，忽視疾病的早期診斷及監(jiān)測，因此需要進一步加強醫(yī)生全面的技術(shù)培訓(xùn)和臨床思維培養(yǎng)。

3.3 基層適宜衛(wèi)生技術(shù)得到應(yīng)用，但距臨床常規(guī)應(yīng)用存在距離 本調(diào)查結(jié)果顯示，適宜衛(wèi)生技術(shù)群在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床工作中已得到不同程度應(yīng)用，但大部分技術(shù)應(yīng)用者不多。兒童支氣管哮喘技術(shù)群中，簡易肺功能檢測技術(shù)應(yīng)用者最多(57.1%)，C-ACT應(yīng)用者最少(33.3%)；COPD技術(shù)群中，肺通氣功能檢測和沙丁胺醇藥物吸入應(yīng)用者最多(均為83.3%)，思力華藥物吸入應(yīng)用者最少(33.3%)?；鶎俞t(yī)生對技術(shù)的掌握程度不高，擔(dān)心技術(shù)應(yīng)用產(chǎn)生的風(fēng)險；同時，基層醫(yī)生要接受一項新技術(shù)需要時間、實踐和主觀積極性。但由于本項目執(zhí)行時間、政策限制等多方面因素，基層醫(yī)生很少能真正將適宜衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用到實際臨床工作中。如同上海試行醫(yī)聯(lián)體存在的問題，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平，單方面依靠專家下沉培訓(xùn)、教學(xué)查房等方式力量略顯單薄[5]。另外，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備思力華藥物吸入技術(shù)，基層藥品限制對技術(shù)推廣構(gòu)成限制，從而一定程度上限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平提升。

3.4 基層醫(yī)生認可所推廣技術(shù)的基層適宜程度 基層醫(yī)生對各項技術(shù)的安全性評分中位數(shù)為8.0～10.0分，診斷或治療效果評分中位數(shù)為7.0～9.0分，經(jīng)濟性評分中位數(shù)為3.5～9.0分，可接受性評分中位數(shù)為6.5～9.0分?；鶎俞t(yī)生對于各項技術(shù)的安全性、診斷或治療效果的滿意程度較高。在經(jīng)濟性中，舒利迭藥物吸入技術(shù)、思力華藥物吸入技術(shù)的評分中位數(shù)低于6.0分，其余技術(shù)均在8.0分及以上。該兩項技術(shù)從單價上看，與同類技術(shù)比較不占優(yōu)勢，但其長期綜合成本-效果性價比較高。部分基層醫(yī)務(wù)人員在考慮經(jīng)濟性時，較注重技術(shù)單價，常常忽略了疾病診斷治療的總成本?？傮w來說，基層醫(yī)生對大部分適宜衛(wèi)生技術(shù)群各項指標評分中位數(shù)水平較高，從基層實際應(yīng)用角度進一步驗證本項目研究篩選的技術(shù)適宜基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用，有助于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平，為醫(yī)療協(xié)同體運行奠定了一定基礎(chǔ)。

[1]中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知[Z].2014.

[2]Jiang LW,Song SM,Guo WL.Study on the models and development status of regional longitudinal medical alliance in China[J].Medicine and Society,2014,27(5):35-38.(in Chinese) 姜立文,宋述銘,郭偉龍.我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)與社會,2014,27(5):35-38.

[3]Xu FL,Wang RH,Yang Z,et al.Study on hierarchical and mutually supplementary appropriate technology in health screening based on diagnosis and treatment of disease in Chongqing[J].Chongqing Medicine,2014,43(18):2339-2341.(in Chinese) 徐飛龍,王潤華,楊竹，等.重慶市基于疾病診治的分層互補適宜衛(wèi)生技術(shù)篩選研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(18):2339-2341.

[4]Shi ML.Vertical regional medical cluster in China:progress and challenges[J].Chinese Journal of Health Policy,2013,6(7):28-32.(in Chinese) 史明麗.我國縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(7):28-32.

[5]Xia Y,Yuan Q,Jiang CB.Status of running mode for Ruijin-Luwan medical union in Shanghai and the countermeasures[J].Chinese General Practice,2012,15(8):2515-2517.(in Chinese) 夏云，袁青，姜昌斌.上海市“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”運行模式的現(xiàn)狀調(diào)查和對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2515-2517.

(本文編輯：閆行敏)

Promotional Effectiveness of Stratified Complementary Appropriate Health Technology in Single-disease Synergy Medical System

LYUYa-lan,YANGZhu,WANGRun-hua,etal.

DepartmentofHealthInformationManagementandDecisionMaking,CollegeofMedicalInformatics,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

Objective To investigate the promotional effectiveness and suitability of stratified complementary appropriate health technology(AHT) in single-disease synergy medical system and to lay a foundation for the research of operation mechanism of single-disease synergy medical system.Methods Using typical sampling method,we enrolled 12 doctors from the county-level hospitals and five rural health centers in COPD synergy medical system and 21 doctors from the county-level hospitals and five rural health centers in child bronchial asthma synergy medical system.In December 2014,we employed self-made questionnaire to conduct survey.The survey content included general information,the evaluation of training necessity and training effect for appropriate health technology,the mastery of appropriate health technology,the application of appropriate health technology and the evaluation of suitability of appropriate health technology.A total of 33 questionnaires were distributed,and 33 effective questionnaires were returned,with an effective returning rate of 100.0%.Results Of the 12 subjects of COPD synergy medical system,10(83.3%) thought the training was very necessary,and 2(16.7%)thought the training was necessary;9(75.0%) thought the training effect was very good,and 3(25.0%)thought the training was good.Of the 21 subjects of child bronchial asthma synergy medical system,18(85.7%)thought the training was very necessary,2(9.5%)thought the training was necessary and 1(4.8%) thought the training was barely necessary;5(26.3%) thought the training effect was very good,11(57.9%)thought the training was good,and 3(15.8%)thought the training effect was barely good(results of 2 subjects were missing).The median score of COPD appropriate health technology was 5.0-8.0,and the median score of appropriate health technology for child bronchial asthma was 4.8-6.0.The scores of technology safety,diagnosis,therapeutical effect,economical efficiency and acceptability were 8.0-10.0,7.0-9.0,3.5-9.0 and 6.5-9.0.Conclusion The promotional effectiveness and suitability of stratified complementary appropriate health technology in single-disease synergy medical system are good.However,the mastery degree of appropriate health technology is different among doctors of primary care,the application of technology needs to be further promoted,and the level of diagnosis and treatment in primary care medical settings in synergy medical system needs to be improved significantly.

Appropriate health technology;Single-disease synergy medical system;Promtional effectiveness

重慶市科委科技攻關(guān)重點項目(cstc2012gg-yyjsB10004)

400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)院衛(wèi)生信息管理與決策教研室(呂亞蘭)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(楊竹)；重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計教研室(王潤華)；重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理教研室(劉曉楓，代安瓊)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科(劉恩梅)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科(陳虹)

楊竹，400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科；E-mail：cqyangz@vip.163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.019

2015-04-20；

2015-07-30)