集束化護(hù)理管理對(duì)PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的干預(yù)效果

陳偉萍 施瑛 王丹紅

(浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000)

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集束化護(hù)理管理對(duì)PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的干預(yù)效果

陳偉萍 施瑛 王丹紅

(浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000)

目的 探討集束化護(hù)理管理對(duì)PICC留置患者靜脈血栓形成的干預(yù)效果。方法 本次研究采用非同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)即前后對(duì)照研究，干預(yù)方案為PICC置管患者靜脈血栓預(yù)防的集束化護(hù)理管理方案，從四個(gè)方面體現(xiàn)：(1)護(hù)理人員。(2)PICC導(dǎo)管。(3)患者個(gè)體。(4)藥物。主要包括置管前評(píng)估、減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷、正確的封管方法、藥物預(yù)防及健康教育。結(jié)果 與干預(yù)前相比，干預(yù)后患者的制動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、血紅蛋白水平、D-二聚體水平及VT形成比例顯著較低，并且PICC留置時(shí)間、主動(dòng)依從比例明顯增加(P<0.05)。結(jié)論 集束化護(hù)理管理能有效降低PICC留置患者靜脈血栓的發(fā)生。

集束化管理； 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管； 靜脈血栓形成； 護(hù)理

Cluster management； PICC catheter； Venous thrombosis； Nursing

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一種成熟的靜脈輸液技術(shù)，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[1]。但經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也可能造成并發(fā)癥，其中靜脈栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能造成肺栓塞[2]。集束化護(hù)理管理是有效的管理手段，可以有效地降低不必要的并發(fā)癥發(fā)生。筆者將集束化護(hù)理管理應(yīng)用在PICC置管患者，觀察預(yù)防靜脈血栓的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年12月在我院住院的176例接受PICC留置治療的患者作為研究對(duì)象，其中，男118例，女58例，年齡43～65歲，平均年齡(54.8±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要定時(shí)輸入大量刺激性液體，符合PICC置管指征。(2)置管選取的手臂無放療史。(3)置管前5 d 內(nèi)無急性感染性疾病及發(fā)熱癥狀。(4)無凝血功能異常及穿刺部位無皮膚感染或損傷。(5)無靜脈血栓史。(6)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能存在異常。(2)穿刺部位有皮膚感染或存在急性感染性疾病及發(fā)熱癥狀。(3)存在上腔靜脈壓迫綜合征。(4)有靜脈血栓形成或預(yù)置管部位靜脈硬化。本次研究為避免倫理沖突，采用非同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)即前后對(duì)照研究，2012年1-12月收入我院行PICC留置治療的88例患者采用我院常規(guī)護(hù)理方案；2013年1-12月收入我院行PICC留置治療的88例患者采用集束化護(hù)理管理方案。實(shí)施前后患者性別比、年齡、疾病類型和穿刺部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC留置方法 實(shí)施前后患者均選用美國(guó)BD公司的三向瓣膜PICC導(dǎo)管，依據(jù)穿刺位點(diǎn)靜脈血管狀況選用不同型號(hào)的導(dǎo)管。在選擇的上臂中扎緊止血帶以確保靜脈血管充盈，選擇合適的位點(diǎn)作為靜脈穿刺點(diǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心半徑10 cm的范圍進(jìn)行消毒，消毒順序?yàn)橛芍行牡酵鈬?，確保無菌原則前提下應(yīng)用自帶的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺，注意觀察回血正常后，采用3M公司的固定敷貼固定并放置導(dǎo)管。囑患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，且頭部盡量靠近鎖骨部位，將導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度，修剪導(dǎo)管并連接專用接頭，選用BD肝素帽封管，彈力繃帶加壓包扎24 h。

1.2.2 實(shí)施后干預(yù) 制訂PICC置管患者靜脈血栓預(yù)防的集束化護(hù)理管理方案，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)護(hù)理人員方面：護(hù)理人員對(duì)患者血栓形成應(yīng)該具有較強(qiáng)的防范意識(shí)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，所有專業(yè)人員均培訓(xùn)后上崗，保證一次穿刺成功，避免造成反復(fù)多次的穿刺，損傷血管； 穿刺結(jié)束后，要能夠較好地固定PICC 管，以防松動(dòng)、滑出，損傷血管。置管后應(yīng)及時(shí)觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)情況、給藥狀況，密切觀察患者是否出現(xiàn)靜脈血栓的前期癥狀，如有應(yīng)立即采取措施，及時(shí)預(yù)防血栓的形成。同時(shí)制訂一個(gè)嚴(yán)格、 細(xì)致的照顧方案。(2)PICC導(dǎo)管：首先選用適當(dāng)材料和尖端設(shè)計(jì)合理的PICC，其次選定好最佳的導(dǎo)管尖端穿刺位置，常用的穿刺靜脈為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管留置時(shí)間，當(dāng)不需要長(zhǎng)期留置時(shí)，應(yīng)立即拔出。在PICC置管前后應(yīng)對(duì)導(dǎo)管做妥善維護(hù)，應(yīng)保證導(dǎo)管的無菌。(3)患者個(gè)體：在進(jìn)行置管前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，包括年齡、性別、腫瘤史、糖尿病史、心臟病史、腦血管病史、血液系統(tǒng)疾病史。指導(dǎo)患者在PICC置管后，應(yīng)有適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)如握拳等，但不能過度如大幅度甩動(dòng)手臂等；若有異常情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，要有預(yù)防血栓的意識(shí)。(4)藥物：為預(yù)防血栓形成要選用適當(dāng)?shù)目鼓齽?，如尿激酶等。具體措施：操作者全面了解患者病情，詳細(xì)評(píng)估，對(duì)容易發(fā)生血栓的患者應(yīng)慎重使用PICC，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。同時(shí)，操作者應(yīng)根據(jù)患者的血管條件及經(jīng)濟(jì)條件選擇適宜的器材，盡量使用材質(zhì)柔軟、小型號(hào)的導(dǎo)管，并根據(jù)個(gè)體差異選擇不同長(zhǎng)度，使導(dǎo)管尖端到達(dá)管徑粗大且血流豐富的上腔靜脈[3]。減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷和正確的封管方法。盡量選擇右側(cè)貴要靜脈。同時(shí)，操作者應(yīng)具備熟練的置管技術(shù)，避免反復(fù)多次靜脈穿刺，以免損傷血管內(nèi)膜。盡可能沖凈無菌手套上的滑石粉，避免粘到管壁上帶入血管中，最好選用無滑石粉型手套。在條件允許的情況下，可以采用改良塞丁格技術(shù)。當(dāng)然，正確封管對(duì)預(yù)防血栓的形成具有重要作用。在PICC導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹，導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白鞘，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積，細(xì)菌可以附著其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，從而形成血栓[4-6]。藥物預(yù)防及健康教育。置管后，囑患者抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖；在輸液及休息時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫肢體，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢。囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，護(hù)士須仔細(xì)觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)予以高度重視。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防靜脈血栓的教育。

1.3 評(píng)價(jià)方法 制動(dòng)時(shí)間、留置時(shí)間、導(dǎo)管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、糖化血紅蛋白水平、D-二聚體水平、治療依從性及靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與干預(yù)前相比，干預(yù)后患者的制動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、血紅蛋白水平、D-二聚體水平及VT形成比例顯著較低，并且PICC留置時(shí)間、主動(dòng)依從比例明顯增加(P<0.05)。見表1。

表1 患者實(shí)施前后觀察指標(biāo)的比較

3 討論

PICC是一種安全可靠的靜脈給藥途徑，較頸內(nèi)靜脈、股靜脈以及鎖骨下靜脈等深靜脈置管更加安全有效，并且避免了反復(fù)靜脈穿刺導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎以及靜脈藥物外滲導(dǎo)致的刺激性靜脈炎，因此在臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用。然而近年來也發(fā)現(xiàn)PICC術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓。因此盡可能的預(yù)防與減少PICC置管后的靜脈血栓形成是PICC置管護(hù)理的關(guān)鍵。

筆者將醫(yī)護(hù)人員、導(dǎo)管材料、病患個(gè)體、藥物使用、健康教育等組合的集束化護(hù)理管理應(yīng)用在預(yù)防PICC置管患者靜脈血栓形成的預(yù)防中，有效地降低了患者的制動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、血紅蛋白水平、D-二聚體水平及靜脈血栓形成，提升了PICC留置時(shí)間和主動(dòng)依從性。

[1] 趙銳袆，申屠英琴，陳春芳，等.PICC相關(guān)性血栓形成后保留導(dǎo)管患者的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(11):1014-1016.

[2] 劉芯池，余春華，李俊英.腫瘤患者PICC并發(fā)靜脈血栓的影響因素與護(hù)理對(duì)策[J].腫瘤預(yù)防與治療，2012，27(6)：378-382.

[3] 鮑愛琴，聞曲，成芳.集束化干預(yù)在腫瘤患者PICC置管靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，4(4):143-144.

[4] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(10):889-891.

[5] 許大云，馮玉玲.PICC導(dǎo)管相關(guān)的早期靜脈血栓的原因分析和對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(24):2294-2295.

[6] 張嵐，宋婷婷.集束化干預(yù)在護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(22):2038-2040.

陳偉萍(1977-)，女，浙江臺(tái)州，本科，主管護(hù)師，從事內(nèi)科臨床護(hù)理工作

R473.57,R472.9

B

1002-6975(2015)20-1905-03

2015-07-10)