優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的延續(xù)護(hù)理對腦卒中患者康復(fù)的影響

米雪 于宏麗 張婷婷 呂秀英 張麗華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

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優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的延續(xù)護(hù)理對腦卒中患者康復(fù)的影響

米雪 于宏麗 張婷婷 呂秀英 張麗華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 探討優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理模式在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院收治的腦卒中患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(n=35)和對照組(n=33)。對照組患者給予一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，并對兩組患者的日常生活活動能力、依從性、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 觀察組患者在出院后6個月日常生活活動能力、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度等相關(guān)指標(biāo)顯著提高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.967，0.742，0.851；P=0.021，0.041，0.018)，依從性顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理模式對于改善腦卒中患者的日常生活活動能力、依從性、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度均具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得推廣。

優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理； 腦卒中； 生活質(zhì)量； 依從性； 滿意度

Extended nursing care; Stroke; Quality of life; Compliance; Satisfaction

腦卒中是中老年人群多發(fā)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，致死和致殘率高，在我國居民中的發(fā)病率為120～180/10萬，每年約有200萬新發(fā)患者，而且超過75%的患者遺留不同程度的運(yùn)動、認(rèn)知、心理或情感障礙[1]。所以，患者出院后能否繼續(xù)獲得康復(fù)指導(dǎo)以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理對其疾病的恢復(fù)意義重大[2]。國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者對腦卒中出院護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行了多種探索，取得了一定的進(jìn)展[3-5]。延續(xù)護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式逐漸受到人們重視，它是一種將醫(yī)院護(hù)理延伸至出院后家庭式的護(hù)理模式，更加人性化，旨在最大程度提供患者所需[6]。另外，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展也是患者的迫切需求，這種以人為本的理念改變了傳統(tǒng)的護(hù)理模式[7]。強(qiáng)調(diào)以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理的同時，給予患者更多的關(guān)懷，不斷深化護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵，從而達(dá)到整體提升護(hù)理服務(wù)的目的[8-9]。筆者對出院腦卒中患者實(shí)施了具有針對性的優(yōu)質(zhì)延續(xù)護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2-7月我院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中住院患者79例，患者或其法定代表同意后簽署延續(xù)護(hù)理知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷為腦卒中的患者，診斷類型涉及短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓、腦栓塞。(2)神經(jīng)功能缺損評分美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National institutes of health stroke scale,NIHSS)<15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未能按照方案完成全部干預(yù)以及數(shù)據(jù)收集的患者。(2)主動要求退出實(shí)驗的患者。(3)惡性腫瘤患者。(4)嚴(yán)重外傷所致大腦皮層損害者。(5)有嚴(yán)重心、肺或肝腎功能不全者。(6)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病病史者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。對照組給予常規(guī)出院護(hù)理，觀察組在常規(guī)出院護(hù)理的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)延續(xù)護(hù)理。研究中失訪11例，最終完成全部干預(yù)的病例為68例，觀察組35例，對照組33例。兩組患者的性別、年齡、NIHSS評分、婚姻狀況、教育年限、診斷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s) 例

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受常規(guī)治療及基礎(chǔ)護(hù)理。對照組患者出院時進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，并于出院后每月電話詢問患者身體狀況、自我康復(fù)訓(xùn)練及用藥情況等，并囑其定期復(fù)診。觀察組在出院前根據(jù)患者病情制訂延續(xù)護(hù)理計劃，取得患者及家屬的配合。具體護(hù)理措施包括：為期6個月的護(hù)理干預(yù)方案，分為出院前健康教育護(hù)理評估和出院后的護(hù)理隨訪，具體如下。

1.2.1 出院前的干預(yù)活動 患者出院前1周，醫(yī)護(hù)人員開展以小群體為單位的腦卒中康復(fù)教育指導(dǎo)，包括：腦卒中的危險誘因及預(yù)防辦法(規(guī)律作息、合理膳食、控制情緒)、出院后康復(fù)運(yùn)動(手指操)以及印發(fā)自制《腦卒中患者康復(fù)手冊》等。進(jìn)行細(xì)致深入的講解和演示，耐心回答患者的提問，使患者充分意識到后期康復(fù)治療的重要性及長期性。為后期隨訪復(fù)診依從性打下基礎(chǔ)。在患者出院前2 d，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)地出院前護(hù)理評估，重點(diǎn)包括患者生理、心理、環(huán)境和健康行為4個方面共48個健康問題，并對所涉及的重要健康問題進(jìn)行細(xì)致的評估與記錄，根據(jù)患者全面評估情況制訂優(yōu)質(zhì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的近期及長遠(yuǎn)的康復(fù)計劃。另外，患者可在需要時向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話咨詢。

1.2.2 出院后的干預(yù)活動 患者出院后隨訪期為6個月，每周1次電話隨訪，每月回院隨訪1次。

1.2.2.1 每周電話隨訪患者 根據(jù)患者的個體差異進(jìn)行細(xì)致耐心地指導(dǎo)，主要包括：(1)患者飲食情況：提醒患者及家屬做到營養(yǎng)均衡、飲食清淡，此外還要注意低鹽、低脂肪，多食用水果、蔬菜等含纖維豐富的食物。(2)康復(fù)運(yùn)動情況：家屬是否監(jiān)督并協(xié)助患者按原定計劃規(guī)律完成康復(fù)運(yùn)動，對患者遺忘的運(yùn)動項目重新給予培訓(xùn)。(3)患者的心理善護(hù)理：大多數(shù)患者由于受病痛折磨，會出現(xiàn)恐懼、焦慮、絕望以及抑郁等不良情緒，如不能及時緩解，可能對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，加重病情惡化。因此，醫(yī)護(hù)人員以及家屬要對患者及時進(jìn)行心理開導(dǎo)，關(guān)心鼓勵患者，使其感受到來自醫(yī)護(hù)人員以及家屬的溫暖，增強(qiáng)患者治療的信心，使其積極配合治療，達(dá)到更好的康復(fù)效果。(4)危險誘因的篩查：對腦卒中危險誘因重新篩查，詳細(xì)記錄重要安全問題，必要時對康復(fù)計劃作出修改。(5)藥物使用情況：藥物治療作為后期康復(fù)的主要手段之一，發(fā)揮著重要作用，詳細(xì)了解患者用藥的依從性，提醒家屬一起協(xié)助，保證患者按時按量用藥。

1.2.2.2 出院后每月回院隨訪 其訪視內(nèi)容主要是對電話隨訪的護(hù)理工作進(jìn)行鞏固，并積極發(fā)現(xiàn)護(hù)理中的不足與漏洞，加以改正，及時調(diào)整護(hù)理計劃。主要包括：(1)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者情況，對患者進(jìn)行個體肢體康復(fù)治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動和被動功能鍛煉，在患者可以耐受的范圍內(nèi)逐步鍛煉其坐臥站立行走等功能。(2)自理能力訓(xùn)練：訓(xùn)練患者進(jìn)食穿衣、洗澡、排便等生活能力。增加其生活自理能力。(3)語言功能訓(xùn)練：對不同類型和程度的失語患者，根據(jù)每個人的實(shí)際情況安排相應(yīng)的言語訓(xùn)練內(nèi)容。包括基礎(chǔ)訓(xùn)練(舌的伸縮及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動)和擴(kuò)展訓(xùn)練(語音訓(xùn)練、理解訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練及閱讀書寫訓(xùn)練)。訓(xùn)練以短時多頻為原則，循序漸進(jìn)。(4)心理護(hù)理：由于電話隨訪不能面對面溝通，對患者心理護(hù)理很難達(dá)到理想效果，所以護(hù)理人員在患者來院隨訪時，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的心理狀況，給予面對面的心理疏導(dǎo)，使之真切感受到護(hù)理人員的關(guān)懷，樹立康復(fù)信心，增加其依從性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者經(jīng)不同模式的康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，分別于出院前2 d和出院后6個月，由研究者本人及1名經(jīng)培訓(xùn)經(jīng)驗豐富的康復(fù)專科護(hù)士收集數(shù)據(jù)。從患者日常生活活動能力、治療依從性、生活質(zhì)量以及對護(hù)理服務(wù)滿意度四個方面進(jìn)行比較分析。

1.3.1 患者日常生活活動能力 采用Barthel指數(shù)量表[10]進(jìn)行評定，評定標(biāo)準(zhǔn)為：0～24分為完全依賴，25～49分為重度依賴，50～74分為中度依賴，75～95分為輕度依賴，96～100分為完全獨(dú)立(滿分110分)。

1.3.2 治療依從性 主要通過4個方面評估：用藥依從性，鍛煉依從性，復(fù)診依從性以及飲食依從性，每個內(nèi)容分5個因素，5級評分制(從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是)，滿分100分，得分越高說明患者依從性越高[10]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用問卷調(diào)查的形式和等級計分法進(jìn)行評定，采用改良的腦卒中患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷進(jìn)行評估。評定標(biāo)準(zhǔn)：采用等距等級條目形式，5級評分制(很好、好、一般、差、很差),相應(yīng)記5～1分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，證明患者主觀生活質(zhì)量感受越好[11]。

1.3.4 護(hù)理滿意度 采取問卷調(diào)查和等級計分法進(jìn)行評定，主要從護(hù)理人員自身素質(zhì)、提供服務(wù)的態(tài)度、提供服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)效果4方面綜合進(jìn)行考察，每個內(nèi)容分5個因素，5級評分制(非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意)，滿分100分，得分越高說明患者滿意度越高[12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Barthel 指數(shù)比較 見表2。

組別例數(shù)出院前2d出院后第6個月tP觀察組3564．21±12．1689．6±11．280．8410．037對照組3366．85±13．7475．58±12．640．7520．045t0．6380．967P0．5920．021

2.2 兩組患者依從性評分比較 見表3。

表3 兩組患者依從性評分比較 (±s) 分

2.3 兩組患者生活質(zhì)量改善情況評分比較 見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量改善情況的比較 (±s) 分

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者對護(hù)理的滿意度評分比較 (±s) 分

3 討論

隨著腦卒中的發(fā)病率、致殘率以及死亡率的不斷升高，其對人類健康產(chǎn)生的影響越來越嚴(yán)重[13-15]。在我國，腦卒中每年的發(fā)病人數(shù)已達(dá)到數(shù)百萬，而且幸存者的病殘率高達(dá)70%～80%，42%患者生活自理困難，患者生存質(zhì)量嚴(yán)重降低[16-17]。出院后護(hù)理工作的中斷是造成此結(jié)果的重要原因之一。腦卒中的恢復(fù)期通常為1年左右，發(fā)病后的6個月是治療和恢復(fù)的最佳時期[18]。若錯過這一治療的黃金時期，極易造成患者多種并發(fā)癥和后遺癥，勞動生活能力不同程度的喪失，進(jìn)而正常生活質(zhì)量的下降[19]。并且對于復(fù)發(fā)型的腦卒中患者，復(fù)發(fā)的幾率增大，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，病情惡化程度也越來越高[20-21]。因此，出院后6個月接受的護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者的康復(fù)有著非常重要的影響[22]。目前的護(hù)理工作只能提供住院期間的基礎(chǔ)護(hù)理，或者出院后簡單的隨訪詢問[23]。而提供優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開展，已成為腦卒中患者及其家屬的迫切需求。

優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是對傳統(tǒng)護(hù)理模式的改變，其核心觀念為以人為本，以患者為中心。要求護(hù)理人員變被動為主動，提升患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高患者遵醫(yī)的依從性，促進(jìn)疾病的治療和康復(fù)，提供護(hù)理工作的連續(xù)性[24]。優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理模式是住院護(hù)理的延伸和繼續(xù)，為患者出院后提供持續(xù)性的康復(fù)知識和恢復(fù)指導(dǎo)，是整體護(hù)理的重要組成部分，是對患者住院治療的有效鞏固，大大降低患者因病情再次惡化住院的概率[25]。

本研究結(jié)果顯示：出院6個月后，觀察組與對照組Barthel指數(shù)均顯著提高(P<0.05)，但觀察組比對照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明患者生活自理能力逐漸恢復(fù)。觀察組Barthel指數(shù)更高，與患者治療依從性密不可分，遵醫(yī)的依從性提高是康復(fù)的基本保證。與對照組比較，觀察組患者服藥、鍛煉、復(fù)診以及飲食等依從性有了顯著改善，生活質(zhì)量也明顯高于對照組(P<0.05)。由此可見，出院后，護(hù)理人員定期指導(dǎo)對患者依從性影響重大，周到的提醒促進(jìn)患者按時服藥，耐心的后期運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)保證了患者鍛煉的效果，及時的復(fù)診為根據(jù)病情調(diào)整康復(fù)方案提供了可能，科學(xué)的講解使患者認(rèn)識到合理飲食的重要性?；颊咦襻t(yī)依從性提高，生活自理能力提高，從而主觀生活質(zhì)量評分顯著提高，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在此過程中，護(hù)理人員對患者的關(guān)愛得到進(jìn)一步體現(xiàn)，護(hù)理人員與患者溝通不斷加深，從而使患者對護(hù)理的素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度與內(nèi)容有了充分的肯定，與對照組比較，滿意程度顯著提高，(P<0.05)。

綜上所述：提供優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)明顯提高了腦卒中患者的康復(fù)速率和康復(fù)效果，患者更加配合治療，生活質(zhì)量得到改善，對醫(yī)護(hù)人員滿意度顯著提高，值得進(jìn)一步的臨床應(yīng)用與推廣。本研究不足之處在于目前護(hù)理人員勞動強(qiáng)度普遍較高，院內(nèi)大量基礎(chǔ)護(hù)理工作需要完成，護(hù)理服務(wù)與收費(fèi)沒有形成健全的體制，護(hù)理人員績效考核方法單一，產(chǎn)生諸多矛盾。所以，優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理模式仍需要大量實(shí)踐與探索。

[1] 黃斌英.出院計劃對腦卒中患者預(yù)后的影響[D].南方醫(yī)科大學(xué),2012.

[2] 李星丹.腦卒中患者連續(xù)康復(fù)護(hù)理模式的構(gòu)建[D].鄭州大學(xué),2014.

[3] Bixby M,Naylor M.The transitional care model:hospital discharge screening criteri(1)for high risk older adults[J].Medsurg Nurs,2010,19(1):62-63.

[4] 羅常春,唐翠英.延續(xù)護(hù)理對腦卒中患者出院后生活質(zhì)量的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2012,10(5):587-588.

[5] 袁姝.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在腦卒中患者康復(fù)治療中的作用分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(30):61.

[6] 錢春榮,朱京慈,陳穎崢.延續(xù)護(hù)理對腦卒中患者出院后獨(dú)立生活能力和出院護(hù)理滿意度的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,33(8):841-844.

[7] 繆廷瓊.對腦卒中患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(11):107-108.

[8] 黃玉娟,馮惠顏.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對腦卒中患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(15):365-366.

[9] Buijck B,Zuidema S,Spruitvan E,et al.Determinants of geriatric patients’ quality of life after stroke rehabilitation[J].Aging Ment Health,2014,18(8):980-985.

[10] 王巍,牛素英,董慈.老年腦卒中住院患者心理健康狀況及與社會支持和治療的依從性[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(7):1528-1529.

[11] Haley WE,Roth DL,Hovater M,et al.Long-term impact of stroke on family caregiver well-being:a population-based case-control study[J].Neurology,2015,84(13):1323-1329.

[12] 張敏,汪友蘭,劉蕾.腦卒中患者的延續(xù)性護(hù)理效果評估[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(5):30-32.

[13] 王清芬,張佩霞.早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者康復(fù)的影響分析[J].中國醫(yī)藥指南,2015(4):269-270.

[14] Struwe J,Baernholdt M,Noerholm V,et al.How is nursing care for stroke patients organized? Nurses’ views on best practices[J].J Nurs Manag,2013,21(1):141-151.

[15] Pollock A,Hazelton C,Henderson C,et al.Interventions for disorders of eye movement in patients with stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,5(10):83-89.

[16] 胡宗萍,羅亞莉,呂登智.家庭護(hù)理干預(yù)對社區(qū)腦卒中患者健康狀況的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(3):345-346.

[17] 鄧穎.超早期康復(fù)護(hù)理對68例腦卒中患者偏癱肢體功能的影響研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(8):88-90.

[18] 馬文濤.腦卒中康復(fù)患者的護(hù)理效果觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2014,1(7):410-413.

[19] 夏益娟,徐建秀.延續(xù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(23):16-18.

[20] Yoo S,Kim S.Development and evaluation of an enteral nutrition protocol for dysphagia in patients with acute stroke[J].J Korean Acad Nurs,2014,44(3):280-293.

[21] Prvu Bettger J,Alexander K,Dolor R,et al.Transitional care after hospitalization for acute stroke or myocardial infarction:(1)systematic review[J].Ann Intern Med,2012,157(6):407-416.

[22] 曲珍珍.對腦卒中合并癲癇患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,12(18):138-139.

[23] 饒蓉,葉頔,胡軍.腦卒中康復(fù)期患者院外接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的研究[J].中國康復(fù),2014,29(6):453-454.

[24] 莊楊.康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者肢體功能的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué),2015,27(1):112-113.

[25] 連萍紅.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對腦卒中患者依從性和生活質(zhì)量的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(22):131-132.

國家臨床重點(diǎn)?？祈椖拷?jīng)費(fèi)資助(編號：2012-649)

米雪(1983-)，女，吉林，本科，護(hù)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作

于宏麗,E-mail：monkey1258.21@163.com

R473.74,R743.3

B

1002-6975(2015)20-1860-04

2015-07-10)