創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估在胸腹部創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用

羅小敏，王棟鋒，魏 捷

創(chuàng)傷是困擾人類(lèi)醫(yī)學(xué)的重要問(wèn)題之一。在發(fā)展中國(guó)家，創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡率和致殘率隨著工業(yè)化進(jìn)程而逐年增高，并將很快超過(guò)感染性疾病位居全球范圍內(nèi)死亡率的第一位。創(chuàng)傷后快速準(zhǔn)確的評(píng)估和及時(shí)有效的救治措施是降低創(chuàng)傷患者死亡率的根本前提。從20世紀(jì)70年代超聲應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷診斷開(kāi)始，超聲檢查在創(chuàng)傷急救領(lǐng)域得到不斷應(yīng)用和發(fā)展，并在此基礎(chǔ)上提出了創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)的概念。

1 FAST概念及其演變發(fā)展

起初，F(xiàn)AST是指針對(duì)創(chuàng)傷患者的腹部超聲檢查，該方法旨在發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者肝周、脾周、盆腔等腹腔內(nèi)積液。通過(guò)在臨床實(shí)踐中的不斷應(yīng)用和發(fā)展，F(xiàn)AST應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)展到心包積液、胸腔積液以及氣胸的診斷方面，即演變?yōu)槟壳暗膭?chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估。

目前，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家以及我國(guó)的許多急診創(chuàng)傷中心FAST已被廣泛應(yīng)用，成為排除腹腔、胸腔和心包腔出血的重要檢查工具。美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)2002年臨床實(shí)踐管理指南推薦將FAST作為排除腹腔積血的初步診斷方法［1］。美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持指南［2］和歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的治療指南［3］均推薦將FAST應(yīng)用于鈍性腹部創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的病情評(píng)估。由于診治時(shí)間的延誤與死亡率的上升密切相關(guān)，而快速準(zhǔn)確的病情評(píng)估對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者至關(guān)重要，因此，將FAST作為急診室必備技術(shù)目前也已經(jīng)獲得了創(chuàng)傷和急診醫(yī)學(xué)界專(zhuān)業(yè)人士廣泛共識(shí)。

2 FAST在胸腹部創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用

2.1 FAST在腹部創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用 對(duì)于腹部創(chuàng)傷患者，F(xiàn)AST檢查作用主要在于篩查腹腔游離液體，而不是判斷具體器官損傷(后者的技術(shù)要求遠(yuǎn)高于前者［4］)。FAST檢查主要通過(guò)掃描傷者腹部7個(gè)區(qū)域有無(wú)游離液體:包括右上腹、左上腹、盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和雙側(cè)腎窩，其中，重點(diǎn)是肝腎間隙、脾腎間隙和盆腔(或Douglas腔)3個(gè)區(qū)域。游離液體在超聲影像中顯示為無(wú)回聲，而血液發(fā)生凝固時(shí)則為低回聲，必要時(shí)可在超聲定位下進(jìn)行腹腔穿刺以明確積液性質(zhì)。一項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)研究表明FAST可顯著縮短需要手術(shù)治療的腹內(nèi)損傷患者的術(shù)前時(shí)間(較對(duì)照組縮短64%)［5］。82%血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者僅通過(guò)掃描肝腎間隙就能快速發(fā)現(xiàn)腹腔的大量積血，這可使患者免于進(jìn)一步檢查而盡快接受手術(shù)治療，而且該過(guò)程平均只需要19s［6］。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果FAST檢查確切發(fā)現(xiàn)腹膜后的出血，為了明確出血來(lái)源該患者最好接受血管造影術(shù)而非進(jìn)入手術(shù)室接受剖腹探查術(shù)［7］。K?rk Nielsen 等［8］研究顯示，F(xiàn)AST 對(duì)確切性肝損傷患者篩查腹腔游離液體的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為79.6%、100%、100%和68.9%，并且經(jīng)過(guò)FAST操作培訓(xùn)的外科醫(yī)生和經(jīng)過(guò)腹部超聲培訓(xùn)的影像科醫(yī)生在FAST檢測(cè)的以上各個(gè)指標(biāo)方面均無(wú)顯著差異。

2.2 FAST在胸部創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用

2.2.1 心包積血和胸腔積血 心包腔是完整FAST程序除肝腎間隙、脾腎間隙和盆腔之外需重點(diǎn)檢查的第四個(gè)部位［9］。在超聲影像中，心包游離液體表現(xiàn)為心臟腔室周?chē)鷱?qiáng)回聲的心包臟層與壁層之間的無(wú)回聲帶。對(duì)于胸部或上腹部穿透性損傷的患者，心包腔的檢查非常重要，且對(duì)于挽救患者生命具有重要意義［10］。在鈍性胸部創(chuàng)傷時(shí)，心臟壓塞是能在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命的主要原因之一。FAST檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包積血和心臟壓塞，通過(guò)超聲導(dǎo)引下穿刺心包腔引流積血，可防治心臟壓塞，為最終挽救患者生命贏得時(shí)間。

采用超聲探頭探查橫隔顯示為明亮的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，胸腔游離液體則表現(xiàn)為膈肌上方的無(wú)回聲帶。一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于一組鈍性胸部創(chuàng)傷患者，床邊超聲檢查對(duì)于胸腔積液診斷的敏感性和特異性分別為94%和99%，陽(yáng)性似然比為94%［11］。而另一項(xiàng)研究顯示外科醫(yī)師使用相同超聲探頭檢測(cè)胸腔積液的敏感性和特異性分別為97.5%和99.7%，而胸片的敏感性和特異性分別為92.5%和99.7%，兩者基本相當(dāng)［12］。通過(guò)從肋緣下、肋間和肋弓緣及以肝臟為透性窗探測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)少量的胸腔積液。

2.2.2 氣胸 由于超聲波在空氣中衰減很快，長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為肺部無(wú)法進(jìn)行超聲檢查。然而，近二十多年來(lái)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到空氣-組織交界面能反射超聲波，這為超聲識(shí)別肺組織和胸膜腔提供了基礎(chǔ)。很多能在短時(shí)間內(nèi)危及傷員生命的病理狀況均與胸膜腔相關(guān)，比如大量氣胸和張力性氣胸，這些都能通過(guò)超聲檢查早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)。2004年Kirkpatrick等［13］則首次提出了EFAST(extended FAST)概念，該概念指出對(duì)于創(chuàng)傷患者不僅需要快速評(píng)估腹腔和心包腔游離液體，而且還需評(píng)估胸腔以快速識(shí)別氣胸。Brook等［14］研究顯示EFAST檢測(cè)氣胸敏感性較低，僅為47%，而特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均較高，分別為99%、87%和93%。具體而言，F(xiàn)AST對(duì)于中等量氣胸診斷敏感性為100%，對(duì)少量氣胸(一般不需胸腔引流等特殊處理)診斷敏感性為32%，均顯著高于仰臥位胸片對(duì)于中等量和少量氣胸診斷的敏感性(分別為56%和6%)。張茂等［15］研究顯示對(duì)多發(fā)傷患者使用床旁超聲診斷氣胸所需時(shí)間為(2.3±2.9)min，而拍攝床旁胸片所需時(shí)間為(19.9±10.3)min，表明FAST有助于氣胸的快速診斷。

仰臥位時(shí)，氣胸患者胸膜腔內(nèi)的氣體位于胸膜腔的前部，因此，氣胸患者首先需要超聲探查的部位和穿刺減壓的部位相同，即位于鎖骨中線第二肋間。將探頭垂直于胸壁置于第二肋間且與肋骨走向垂直，兩根相鄰肋骨下方約0.5cm處可發(fā)現(xiàn)一條強(qiáng)回聲線，即胸膜線，代表壁層胸膜和臟層胸膜的分界面。對(duì)健康者進(jìn)行超聲檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)胸膜線隨著呼吸來(lái)回運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)稱(chēng)為“肺滑行”(lung sliding)，是動(dòng)態(tài)的臟層胸膜相對(duì)于靜態(tài)的壁層胸膜產(chǎn)生的移動(dòng)［13］。如果兩層胸膜間被空氣充填，超聲波就會(huì)被胸膜腔內(nèi)的空氣反射而無(wú)法穿透下面的臟層胸膜，因此就不能觀察到"肺滑行"現(xiàn)象。因此，“肺滑行”現(xiàn)象消失是判斷氣胸的一種重要征象［13］。然而，這種判斷氣胸的方法也有其缺點(diǎn)，如患者存在彌散性皮下氣腫時(shí)超聲波便不能穿透胸膜層，因而影響超聲診斷的準(zhǔn)確性。肋骨回聲消失是超聲判斷存在皮下氣腫的重要依據(jù)。超聲波通過(guò)肺的小葉間隔時(shí)逐級(jí)衰減形成“彗尾征”(Comet tail artifacts)。因?yàn)槌暡ū仨毚┩感啬げ趴赡苄纬伞板缥舱鳌保虼恕板缥舱鳌贝嬖诒砻鞅?、臟兩層胸膜之間無(wú)氣體充填，從而排除氣胸［13］。當(dāng)判斷患者存在氣胸時(shí)，可進(jìn)一步通過(guò)測(cè)定胸腔內(nèi)氣體與正常肺組織交界處在胸壁的投影點(diǎn)，即“肺點(diǎn)”(lung point)對(duì)氣胸進(jìn)行半定量。在“肺點(diǎn)”處，吸氣時(shí)“肺滑行”現(xiàn)象出現(xiàn)，呼氣時(shí)“肺滑行”現(xiàn)象消失。有研究顯示此方法診斷氣胸的敏感性為66%，特異性為100%［16］。

3 FAST在院前急救中的應(yīng)用

近年來(lái)，隨著技術(shù)方面的不斷進(jìn)步，超聲設(shè)備體積減小、費(fèi)用下降和成像質(zhì)量提高等諸多變化為其在院前使用創(chuàng)造了更多條件。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后院前急救人員也能在較短時(shí)間內(nèi)通過(guò)超聲檢查對(duì)患者作出準(zhǔn)確的評(píng)估［17］。一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于202例懷疑存在腹部創(chuàng)傷的患者在院前采用FAST檢查的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為93%、99%和99%，而現(xiàn)場(chǎng)體格檢查獲得的上述3項(xiàng)指標(biāo)分別為93%、52%和57%，表明FAST檢查結(jié)果的特異性和準(zhǔn)確率均顯著高于體格檢查結(jié)果，院前FAST應(yīng)用有利于急救人員對(duì)于傷員的現(xiàn)場(chǎng)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)方案作出更恰當(dāng)?shù)臎Q策［18］。最近一項(xiàng)關(guān)于北美地區(qū)緊急醫(yī)療救援單位(emergency medical services，EMS)院前超聲使用情況的調(diào)查結(jié)果顯示:222份回收的有效問(wèn)卷中9份回答在院前使用超聲檢查，院前超聲使用率約為4.1%，其中，地面轉(zhuǎn)運(yùn)和直升機(jī)空中轉(zhuǎn)運(yùn)途中超聲使用率分別為2.8%和3.7%;在沒(méi)有使用院前超聲檢查的緊急醫(yī)療救援單位中21.7%考慮在將來(lái)的院前急救中使用超聲;在8個(gè)對(duì)其超聲使用情況進(jìn)行了說(shuō)明的醫(yī)療救援單位中有7個(gè)單位實(shí)施了FAST檢查評(píng)估;對(duì)于未開(kāi)展院前超聲檢查的單位而言，妨礙院前使用超聲檢查的主要因素依次為購(gòu)買(mǎi)設(shè)備費(fèi)用(89.4%)、人員培訓(xùn)費(fèi)用(73.7%)、培訓(xùn)內(nèi)容及相關(guān)問(wèn)題(53.5%)、擔(dān)心延誤患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(48%)以及擔(dān)心延誤患者得到確定性治療的時(shí)間(45.5%)等［19］。

4 FAST在批量傷員檢傷中的應(yīng)用

批量傷員檢傷分類(lèi)目的是充分發(fā)揮有限醫(yī)療資源的作用，盡可能救治最多的傷員。使用超聲設(shè)備有助于急救人員對(duì)傷員做出更為準(zhǔn)確的分揀。一項(xiàng)關(guān)于1988年美國(guó)加州地震救援的研究顯示，對(duì)400名傷員在檢傷過(guò)程中使用超聲設(shè)備，平均每名傷員檢傷時(shí)間為4min，超聲檢查發(fā)現(xiàn)12.8%的傷員存在腹腔和腹膜后的損傷，假陰性率為1%，無(wú)一例假陽(yáng)性［20］。另一項(xiàng)研究對(duì)102名在黎巴嫩戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷且被懷疑存在腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)用FAST檢查，并將其結(jié)果與腹部CT、剖腹探查術(shù)以及臨床觀察結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示FAST檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為75%、97.6%、88.2%、94.1%和93.1%。該研究指出，F(xiàn)AST有助于戰(zhàn)爭(zhēng)中批量傷員的快速檢傷，但是，由于FAST的敏感性不夠高，對(duì)于FAST檢查結(jié)果陰性但臨床高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷的傷員需采取進(jìn)一步檢查加以評(píng)估［21］。

5 FAST在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用前景

FAST技術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)就是在院前、院內(nèi)和床旁均能使用，而且便于重復(fù)使用，通過(guò)實(shí)時(shí)成像早期發(fā)現(xiàn)腹腔、心包腔和胸腔游離液體或嚴(yán)重氣胸等可使患者獲得及時(shí)手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。相比CT檢查而言，F(xiàn)AST技術(shù)還具有無(wú)放射暴露(能減少放射暴露對(duì)健康的潛在危害，尤其對(duì)于孕婦和兒童)和費(fèi)用較低等諸多優(yōu)點(diǎn)。另外，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲圖像分辨率得到不斷提高，這些都為FAST技術(shù)的推廣普及提供了廣闊的前景。Sheng等［22］研究了從2002年～2011年間其所在創(chuàng)傷中心FAST和CT在檢查腹部創(chuàng)傷方面的應(yīng)用比較，結(jié)果顯示:FAST應(yīng)用平均每年增長(zhǎng)2.3%，而腹部CT應(yīng)用幾乎每年下降2.3%，以FAST作為腹部唯一影像學(xué)檢查方法的患者百分比從2%上升到21.9%，而接受腹部CT檢查的患者則從21.7%下降到2.3%。除上述應(yīng)用之外，超聲目前還應(yīng)用于心臟功能和血容量評(píng)估、協(xié)助建立人工氣道、監(jiān)測(cè)顱腦功能、引導(dǎo)建立血管通路、診斷骨折和引導(dǎo)骨折復(fù)位以及診斷軟組織異物(尤其適用于孕婦等不適于射線暴露的人群)等方面［23］。

然而，需要指出的是，相對(duì)于CT檢查，F(xiàn)AST也有其局限性:(1)判斷腹部鈍性損傷的敏感性相對(duì)較差;(2)不能準(zhǔn)確判斷器官損傷的部位和程度;(3)FAST檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān);(4)判斷腹膜后損傷的準(zhǔn)確性差;(5)肥胖患者超聲成像效果差。

從上可見(jiàn)，F(xiàn)AST相對(duì)于CT檢查而言有其自身的優(yōu)點(diǎn)與局限性，因此，我們?cè)谂R床上針對(duì)創(chuàng)傷患者需要合理選擇應(yīng)用FAST檢查。(1)院前應(yīng)用FAST檢查有助于對(duì)胸腹部創(chuàng)傷患者傷情進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估，從而為恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)場(chǎng)搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)方案的制定提供重要參考價(jià)值;(2)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(休克)的胸腹部創(chuàng)傷患者，床旁FAST檢查能幫助臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者胸腔、心包腔或腹腔積液或嚴(yán)重氣胸，這有助于防范患者接受CT檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)并有效縮短患者術(shù)前時(shí)間;(3)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，即使FAST檢查為陽(yáng)性結(jié)果，也仍需要行CT檢查進(jìn)一步明確傷情;(4)部分腹腔內(nèi)臟器損傷，如早期肝實(shí)質(zhì)廣泛挫裂傷或胰腺斷裂傷，在尚未出現(xiàn)腹腔大量積血或胰周明顯積液時(shí)，超聲檢查常常難以發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)于臨床高度懷疑存在腹內(nèi)臟器損傷的傷員，即使FAST檢查結(jié)果陰性，在條件允許的情況下也應(yīng)盡可能早期進(jìn)行多排CT檢查以及時(shí)明確傷情，以免延誤診治;(5)對(duì)于早期檢查已明確或懷疑存在胸、腹腔內(nèi)臟器損傷的患者，在病情觀察過(guò)程中重復(fù)FAST檢查有助于傷情的動(dòng)態(tài)評(píng)估;(6)為減少放射線輻射對(duì)于健康的影響，對(duì)于孕婦或兒童創(chuàng)傷患者，可盡量采用FAST檢查，必要時(shí)可在權(quán)衡利弊的情況下進(jìn)行CT檢查。

目前，世界各地關(guān)于FAST在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用開(kāi)展情況很不均衡。某些西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成了比較完善的FAST培訓(xùn)和考核的規(guī)范和體系，比如美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)2008年已將FAST培訓(xùn)整合到外科醫(yī)生高級(jí)創(chuàng)傷生命支持課程中［24］。美國(guó)醫(yī)用超聲研究院針對(duì)非影像科醫(yī)師的超聲應(yīng)用指南規(guī)范了FAST檢查適應(yīng)證、醫(yī)師資質(zhì)和職責(zé)以及質(zhì)量控制等問(wèn)題［25］。在我國(guó)，關(guān)于FAST在創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用起步較晚而且普及程度很低。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科是我國(guó)開(kāi)展此類(lèi)研究較多較好的單位之一。從2004年開(kāi)始，該院急診科醫(yī)師在嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治中應(yīng)用超聲進(jìn)行快速評(píng)估，取得了很好的實(shí)際效果，目前FAST已常規(guī)應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治過(guò)程［23］。另外，需要指出的是，在某些單位FAST仍由影像科醫(yī)生進(jìn)行操作。由于影像科醫(yī)生常常不能及時(shí)到達(dá)創(chuàng)傷患者救治現(xiàn)場(chǎng)而使相應(yīng)診治過(guò)程延長(zhǎng)，這無(wú)疑會(huì)相對(duì)增加嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，為適應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的需要，促進(jìn)FAST在我國(guó)的應(yīng)用普及與發(fā)展，迫切需要形成地方性或全國(guó)性的統(tǒng)一體系，對(duì)臨床醫(yī)生FAST培訓(xùn)、考核、資質(zhì)以及FAST適應(yīng)證等進(jìn)行規(guī)范。

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