選擇性減壓聯(lián)合微創(chuàng)介入治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥

檀臻煒，陳施展，萬 宇，汪丙昂，婁延舉，姚一民

多節(jié)段頸椎間盤突出好發(fā)于中老年患者，椎間盤的退行性變化是其發(fā)生的關(guān)鍵原因，對神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀嚴重者應(yīng)采取手術(shù)治療，手術(shù)方法包括前路減壓植骨融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)和后路椎板成形椎管擴大術(shù)。 但前路多節(jié)段的減壓融合術(shù)易導(dǎo)致植骨融合率降低、頸椎活動度差及相鄰節(jié)段椎間盤加速退變而影響療效；人工椎間盤置換術(shù)只適合年青、單純性椎間盤突出患者；后路手術(shù)難以直接解除脊髓或神經(jīng)根的壓迫而療效欠佳。 我院自2010 年采用選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合微創(chuàng)介入治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥，取得了良好的中短期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010 年1 月～2011 年12 月我院收治多節(jié)段頸椎間盤突出癥患者15 例， 男10 例，女5 例；年齡46～62 歲，平均54.6 歲；病程9 個月～8年，平均2.4 年；病變部位：連續(xù)的多節(jié)段11 例，不連續(xù)的多節(jié)段4 例。臨床癥狀：以脊髓壓迫為主者7例，主要表現(xiàn)為四肢麻木、肌力下降、行走不穩(wěn)、反射亢進等；以神經(jīng)根性癥狀為主者8 例，主要表現(xiàn)為一側(cè)上肢放射性疼痛或麻木，受累節(jié)段神經(jīng)根支配相應(yīng)皮膚區(qū)域感覺減退。 術(shù)前JOA 評分為(7.80±1.50)分。 術(shù)前均行頸椎正側(cè)位和過伸過屈位X 片及MRI 檢查，結(jié)果示頸椎多節(jié)段均有不同程度椎間盤退變、突出或膨出，脊髓或神經(jīng)根受壓。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)均由同一組術(shù)者完成?；颊呷⊙雠P位，頭略后仰，頸后墊薄枕，采用氣管插管全身麻醉。 首先進行主要病變節(jié)段的經(jīng)前路頸椎間盤切除減壓、植骨融合內(nèi)固定，切除病變節(jié)段椎間盤，采用環(huán)鋸或磨鉆刮除軟骨終板及椎體后緣骨贅，刮除部分鉤椎關(guān)節(jié)緩解神經(jīng)根的壓迫，切除增生肥厚的后縱韌帶；取自體骨植骨、鈦網(wǎng)植入、鈦板內(nèi)固定。 本組共切除主要病變節(jié)段椎間盤19 個，其中僅切除單個椎間盤11 個， 切除2 個椎間盤節(jié)段中的4 個，平均每例切除1.3 個。

然后行次要節(jié)段的微創(chuàng)椎間盤射頻消融、 臭氧盤內(nèi)注射治療， 在手術(shù)切口內(nèi)確定需要行微創(chuàng)治療的次要節(jié)段椎間隙，將穿刺針刺入椎間隙內(nèi)，使針尖端位于靶點處，拔出套管針芯置入射頻電極，并經(jīng)聯(lián)接導(dǎo)線與射頻控溫?zé)崮鬟B接， 以100 Hz、1.0 mA電流進行刺激，在70 ℃和80 ℃下分別治療30 s，后在90 ℃下治療60 s，共4 個周期。繼以臭氧治療，盤內(nèi)注射臭氧50 μg/ml，共3 ml，隨后拔除穿刺針。 本組每例微創(chuàng)介入治療椎間盤2～4 個不等， 平均2.6個。 術(shù)后3 d 下床活動，佩戴頸托保護3 個月。

1.3 療效判定 據(jù)JOA 評分和賈連順評定法[1]評定臨床療效。 優(yōu)：上下肢運動功能正?；蚪咏?，自我感覺良好、無痛苦，排便功能正常，可參加輕體力勞動并生活自理；良：四肢運動功能明顯改善，自我感覺好，容易疲勞，有時肢體無力，能生活自理；可：運動功能仍有限制，手指無力，下肢常乏力，易跌倒，能借助手杖行走，生活尚能自理，有時需要他人幫助；差：步態(tài)不穩(wěn)，雙手持物無力，不能做精細動作，常需要臥床。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料均運用SPSS13.0 進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s 的形式表示，并應(yīng)用參數(shù)檢驗(方差分析和t 檢驗)進行比較，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。 患者均獲有效隨訪，隨訪時間12～36 個月，平均19.5 個月。 隨訪時復(fù)查X片：椎間植骨均融合，無內(nèi)固定松動斷裂，鈦網(wǎng)未見移位和塌陷。 至末次隨訪，JOA 評分為(15.60±0.82)分， 與術(shù)前 （7.80±1.50） 分比較有顯著提高(P ＜0.05)。按賈連順評定法結(jié)果為：優(yōu)6 例，良5 例，可3例，差1 例，優(yōu)良率為73.3%。

3 討論

自Cloward 報道前路減壓、 植骨融合內(nèi)固定術(shù)以來，經(jīng)頸前路減壓及植骨融合術(shù)已廣泛應(yīng)用于頸椎間盤突出癥的治療[1]。 國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗證明，前路減壓融合術(shù)是治療頸椎間盤突出癥的重要手段之一[2-3],它可以徹底切除壓迫脊髓的突出椎間盤及椎體后骨刺，并可行椎體間植骨穩(wěn)定頸椎。 該手術(shù)尤其適用于單一節(jié)段病變，但對于多節(jié)段椎間盤切除植骨，植骨塊容易出現(xiàn)松動、移位，甚至假關(guān)節(jié)形成。 有報道3 節(jié)段植骨融合假關(guān)節(jié)發(fā)生率達44%。隨著頸前路鋼板的改進，使用長節(jié)段頸前路鋼板可以降低多節(jié)段頸椎間盤突出單純減壓植骨后的骨塊移位與骨不連發(fā)生率，但≥3 節(jié)段仍有18%～25%的假關(guān)節(jié)發(fā)生率[4]。同時，椎間植骨融合后，由于頸椎應(yīng)力狀態(tài)發(fā)生重新分布，將會導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力過度集中而發(fā)生退變，這種趨勢隨著融合節(jié)段增多而增加[5]，因此，在治療多節(jié)段頸椎間盤突出方面，植骨融合術(shù)還有著難以克服的缺點。 賈連順等[6]報道了治療≥2 個頸椎間盤突出時， 將其中突出嚴重或在動態(tài)下顯示不穩(wěn)的節(jié)段，施行減壓和植骨融合術(shù)，另外突出較輕者施行單純椎間盤突出的髓核摘除術(shù)，取得了滿意效果。 由此啟發(fā)我們在臨床上開展頸前路減壓及植骨融合治療主要病變節(jié)段，輔助性射頻消融、臭氧盤內(nèi)注射微創(chuàng)治療次要病變節(jié)段，既可達到多節(jié)段減壓目的，又能防止多節(jié)段融合可能引起的并發(fā)癥[7-8]。

該術(shù)式治療的關(guān)鍵是區(qū)分主要病變節(jié)段椎間盤和次要病變節(jié)段椎間盤， 筆者認為主要病變節(jié)段椎間盤是：（1）椎間盤突出≥6 mm，且造成癥狀者；（2）椎間盤破裂脫出到纖維環(huán)和后縱韌帶以外；（3）椎間盤突出伴有鈣化或部分鈣化，且引起癥狀；（4）椎間盤突出且伴有椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)增生。 而次要責(zé)任節(jié)段椎間盤是：（1）椎間盤突出≤3 mm，且造成癥狀者；（2）單純椎間盤突出，椎間盤突出3～6 mm，但MRI 或造影證實纖維環(huán)未破裂， 且也引起一定癥狀；（3）C3-4節(jié)段及以上椎間盤突出， 是造成椎動脈或混合型頸椎病病因者，但突出在3 mm 以內(nèi)。當(dāng)然也不能單一依賴于影像學(xué)檢查，必須與患者的臨床癥狀、體征及查體結(jié)合起來綜合分析判斷。

通過臨床應(yīng)用， 我們認為該術(shù)式具有以下優(yōu)點：（1） 手術(shù)只切除病變嚴重的1～2 個椎間盤并進行植骨融合，不僅使手術(shù)簡化，而且融合率高；（2）射頻消融、 臭氧盤內(nèi)注射術(shù)是穿刺入椎間盤進行的， 最大限度地保留了前縱韌帶和纖維環(huán)的完整，避免頸椎失穩(wěn)的發(fā)生；（3） 射頻消融是對突出部位的髓核進行定向定點熱凝，射頻所產(chǎn)生的熱能僅對電極周圍0.3～0.5 cm 范圍內(nèi)的髓核起到熱凝和回縮作用，對正常的髓核沒有影響，保存了該椎間盤部分的正常生理功能。 （4）臭氧盤內(nèi)注射對于頸椎間盤突出程度較輕、根性癥狀為主、無明顯脊髓受壓的次要節(jié)段椎間盤，治療效果較好，其中遠期療效滿意。 （5）由于在直視下穿刺微創(chuàng)射頻消融椎間盤并盤內(nèi)注射臭氧治療，具有組織損傷小、安全性高、不易損傷脊髓和神經(jīng)根的特點。

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