序貫透析治療頑固性腹水的臨床觀察

莫志寧 何衛(wèi)平 孫秀雯

廣東省東莞市清溪鎮(zhèn)清溪醫(yī)院，廣東東莞 523660

頑固性腹水是指由各種慢性肝病、腎病、心衰、自身免疫性疾病及腫瘤等所致的腹水經(jīng)過(guò)常規(guī)的控制飲水、限鹽及全身支持治療，經(jīng)過(guò)擴(kuò)容提高膠體滲透壓及應(yīng)用利尿劑的治療，以及經(jīng)腹腔穿刺放腹水等的治療后仍不能緩解的腹水[1-3]，其中以肝硬化、肝臟腫瘤或其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移所致者占大多數(shù)。本研究的治療對(duì)象均為肝硬化晚期、肝臟腫瘤或其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致頑固性腹水的患者。頑固性腹水嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量，且目前對(duì)頑固性腹水仍無(wú)行之有效的治療方法，因此積極探討頑固性腹水安全有效的治療方法，本研究的治療對(duì)象經(jīng)過(guò)序貫透析治療后腹水明顯消退，各癥狀和臨床指標(biāo)均得到明顯改善，從而明顯提高了患者的生存質(zhì)量，有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收取2013 年7 月~ 2014 年7 月我科收治的頑固性腹水患者20 例，其中男15 例，女5 例，年齡40 ～67 歲，平均（51.3±5.8）歲。病因：肝硬化13 例，肝癌5 例，其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移2 例。應(yīng)用序貫透析治療前均經(jīng)過(guò)常規(guī)的控制飲水、限鹽及全身支持治療，經(jīng)過(guò)擴(kuò)容提血漿高膠體滲透壓及應(yīng)用利尿劑的治療，以及經(jīng)腹腔穿刺放腹水等的治療后腹水仍不能緩解，仍均有不同程度的全身浮腫19 例（95%），少尿20 例（100%），活動(dòng)受限12 例（60%），呼吸困難10 例（50%），心衰13 例（65%），胸腔積液15 例（75%），貧血20 例（100%），低蛋白血癥20例（100%）等。

1.2 治療方法

所有患者均使用1%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管建立血管通路后予序貫透析治療，透析機(jī)器為金寶AK200US 血液透析機(jī)，透析器為金寶 Polyflux 140H，血流速度為180 ～250mL/min，每次治療時(shí)間 為120 ～240min，前30 ～60min 予 單 純 超 濾脫（UF）治療，超濾量為800 ～1000mL，超濾結(jié)束后接著予血液透析濾過(guò)（HDF）治療，超濾量為1000 ～2000mL，置換液量為20000 ～25000mL，并在透析治療過(guò)程中輸注人血白蛋白10g 或同型血漿200mL[4]，每次治療總超濾量2000 ～3000mL。治療頻率為每周2 ～3 次，經(jīng)過(guò)3 ～5 次，平均3.6 次血液透析濾過(guò)治療，患者均出現(xiàn)體質(zhì)量下降，腹水明顯消退，腹圍明顯縮小，腹脹癥狀消失，下肢浮腫消失，尿量增加，后予停止透析濾過(guò)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后體質(zhì)量、腹圍、24 h 尿量、肝功能、腎功能、電解質(zhì)的變化，不良反應(yīng)及療效。其中肝功能包括：球蛋白（GLB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）；腎功能包括：胱抑素C（Cys C）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；電解質(zhì)包括：鉀（K+）、氯（C1-）、鈉（Na+）。療效判定（分為顯效、有效與無(wú)效）[5]，詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[2]。結(jié)束后1 個(gè)月隨訪(fǎng)1 次，連續(xù)隨訪(fǎng)3 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者體質(zhì)量、腹圍、24h尿量比較

與治療前比較，患者治療后體重下降、腹圍縮小、尿量增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 20例患者治療前后體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較

表1 20例患者治療前后體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較

注：與治療前比較，aP ＜0.01

時(shí)間 體質(zhì)量（kg） 腹圍（cm） 24 h尿量（mL ）治療前 71.8±6.5 96.1±9.2 391.2±86.7治療后 52.5±7.3a 62.6±7.4a 158.4±98.6a t 8.830 12.69 7.929 P 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 治療前后肝腎功能比較

與治療前比較，ALT、ALB、Cr 及Cys C 均明顯改善（P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 20例患者治療前后肝腎功能比較

表2 20例患者治療前后肝腎功能比較

注：與治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01

時(shí)間 ALT（U/L） ALB（U/L） GLB（g/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L） CysC（mg/L）治療前 186.5±36.7 23.6±3.1 40.8±4.9 6.9±2.5 162.7±36.9 1.92±0.38治療后 35.2±19.3* 32.7±5.8* 41.2±4.5 5.7±2.1 126.8±25.4** 1.25±0.21**t 16.32 6.188 0.2689 1.644 3.584 6.901 P 0.0001 0.0001 0.7895 0.1085 0.0009 0.0001

2.3 治療前后電解質(zhì)比較

與治療前比較，治療后的K+、Na+及Cl-沒(méi)有明顯變化（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 20例患者治療前后電解質(zhì)的比較（，mmol/L）

表3 20例患者治療前后電解質(zhì)的比較（，mmol/L）

注：與治療前比較，P ＞0.05

時(shí)間 K+ Na+ Cl-治療前 3.84±0.81 135.16±5.63 97.34±3.12治療后 3.73±0.73 136.21±5.37 96.27±2.86 t 0.4511 0.6035 1.131 P 0.6544 0.5497 0.2653

2.4 療效

20 例患者經(jīng)過(guò)3 ～5 次（平均3.6 次）透析治療后體質(zhì)量下降，腹水消失，腹圍明顯縮小，腹脹癥狀消失，下肢浮腫消失，尿量增加，其中2 例肝癌患者腹水1 個(gè)月后又逐漸增多。所有患者均無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

由多種原因引起的頑固性腹水是直接導(dǎo)致患者生存質(zhì)量差的主要因素之一，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[6]。大量腹水長(zhǎng)期壓迫血管及腎臟，長(zhǎng)期大量使用利尿劑，易誘發(fā)肝腎綜合征，還存在著易并發(fā)自發(fā)性腹膜炎及上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成痛苦，并隨時(shí)危及患者生命。以往采取腹水濃縮靜脈回輸治療技術(shù)、常規(guī)腹腔穿刺放液、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)（TIPSS）通過(guò)降低門(mén)靜脈血壓等方法，但均存在并發(fā)癥多、適應(yīng)證窄，在一定程度上限制了它的使用[7]。Martin 等[8-10]研究發(fā)現(xiàn)，TIPSS 雖然可以解除患者的癥狀，但是以加速肝衰竭和肝性腦病為代價(jià)。

本研究觀察對(duì)象均經(jīng)過(guò)常規(guī)的控制飲水、限鹽及全身支持治療，經(jīng)過(guò)擴(kuò)容提高膠體滲透壓及應(yīng)用利尿劑的治療，以及經(jīng)腹腔穿刺放腹水等的治療后仍不能緩解，其中以肝硬化、肝臟腫瘤或其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移所致者占大多數(shù)，存在常規(guī)治療手段無(wú)效或禁忌證；經(jīng)予應(yīng)用序貫透析技術(shù)治療上述頑固性腹水的不僅無(wú)上述常規(guī)治療手段的禁忌證和限制，而且存在明顯優(yōu)勢(shì)，從觀察結(jié)果可看到患者治療后的體質(zhì)量、腹圍、24h 尿量明顯優(yōu)于治療前（P ＜0.05），其血清白蛋白、ALT 也明顯優(yōu)于治療前（P ＜0.05），而肌酐、胱抑素C 水平明顯低于治療前（P ＜O.01），治療前后的血電解質(zhì)（K+、Na+、C1-）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用序貫透析治療不僅能治療頑固性腹水和改善患者癥狀，而且對(duì)改善患者肝功能亦有一定的作用；因?yàn)橹委熯^(guò)程不存在腹水靜脈回輸致熱原等反應(yīng)，故治療中患者無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生[11]。

應(yīng)用序貫透析先予單純超濾脫去機(jī)體血管內(nèi)潴留的水分，同時(shí)透析治療過(guò)程中補(bǔ)充白蛋白質(zhì)10.0g或同型血漿200mL，可進(jìn)一步明顯提高血漿膠體滲透壓，可明顯增加血管內(nèi)容量，改善了腎灌注、使尿量增加，使第三間隙的腹水回到血管內(nèi)，可使增加超濾量而不影響心血管功能穩(wěn)定，進(jìn)一步減輕腹水潴留，也令液體向腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度減慢，緩解了腹水的形成，從而減輕大量腹水對(duì)腎血管壓迫，進(jìn)一步改善腎灌注、改善腎功能；接著予對(duì)心血管穩(wěn)定性影響小的血液透析濾過(guò)治療，可以清除原發(fā)病導(dǎo)致的各種代謝廢物或中小分子毒素，提高機(jī)體對(duì)各種藥物的敏感性，改善患者腎灌注，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性[12]，增加尿量和排鈉量，繼而改善患者肝腎功能，對(duì)預(yù)防肝腎綜合征的發(fā)生有一定作用。綜上所述，應(yīng)用序貫透析治療頑固性腹水后患者腹水明顯消退，各癥狀和臨床指標(biāo)均得到明顯改善，從而明顯提高了患者的生存質(zhì)量， 有著重要的意義，是一種新的、經(jīng)濟(jì)的、安全的、有效的治療方法，該方法操作簡(jiǎn)單，療效明顯，副作用少，值得推廣。

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