不同病程的卵巢扭轉(zhuǎn)臨床特點(diǎn)及超聲圖像分析

祝彩云 張桂艷

山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東臨沂276400

卵巢扭轉(zhuǎn)屬于較少見的婦科急癥，發(fā)病易導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)的卵巢缺血性壞死，需要及時(shí)正確診斷并給予手術(shù)治療[1]。彩色多普勒超聲具有實(shí)時(shí)、非創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，可以為臨床提供有效的診斷依據(jù)[2]。本研究收集了近4 年我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9 例單純性卵巢扭轉(zhuǎn)病例，對其聲像圖特征及病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析，以期為早期診斷和及時(shí)手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011 年1 月～2015 年1 月在我院手術(shù)并病理證實(shí)的卵巢扭轉(zhuǎn)9 例，年齡15 ～58 歲，平均31 歲。9 例患者均有不同程度的腹痛，7 例腹痛呈劇烈性，2 例呈持續(xù)性；3 例伴不同程度的惡心、嘔吐及腹瀉；3 例腹痛時(shí)間3 ～6h，3 例腹痛11 ～24h，1 例多囊卵巢促排卵妊娠后28 周左下腹疼痛72h；1 例15 歲患者兩年前腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后緩解，近期出現(xiàn)左下腹部持續(xù)性鈍痛就診；1 例58 歲絕經(jīng)婦女急、慢性腹痛交替存在，同時(shí)伴腹瀉，腸蠕動(dòng)增速就診。以上9 例患者實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查結(jié)果示3 例出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，余檢查無明顯異常。

1.2 儀器及方法

使用儀器為PHILIPS IU-22 和GE E8 型彩色超聲診斷儀，采用經(jīng)腹部超聲檢查為主，必要時(shí)經(jīng)陰道超聲輔助的檢查方法，經(jīng)腹部探頭頻率2.5 ～3.5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率6 ～9MHz，常規(guī)測量子宮及雙側(cè)卵巢體積大小，形態(tài)及血流情況，在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)異?；芈晠^(qū)時(shí)觀察異常回聲區(qū)的大小、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)等，并觀察異?；芈晠^(qū)有無“漩渦征”。如觀察到一側(cè)卵巢體積增大，回聲不均勻，卵巢血流減少或缺失，周圍有低回聲團(tuán)塊或不均質(zhì)團(tuán)塊[3]時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察團(tuán)塊內(nèi)“漩渦征”，內(nèi)部未見血流信號(hào)，診斷為單純性卵巢扭轉(zhuǎn)[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

9 例單純性卵巢扭轉(zhuǎn)患者，發(fā)生在右側(cè)5 例，左側(cè)4 例，扭轉(zhuǎn)程度為180°～1080°，其中3 例扭轉(zhuǎn)＜360°，6 例扭轉(zhuǎn)＞360°。4 例手術(shù)復(fù)位后成功保留卵巢，其余5 例卵巢缺血性壞死并切除。

2.2 圖像特點(diǎn)

7 例患側(cè)卵巢體積增大（其中2 例卵巢回聲增強(qiáng)，3 例內(nèi)部見片狀低回聲，2 例卵巢內(nèi)部為不均質(zhì)性低回聲）；1 例就診時(shí)卵巢無明顯增大，保守治療后增大明顯；絕經(jīng)后婦女卵巢體積未見明顯增大；15 歲病程較長患者，左側(cè)附件區(qū)為不均質(zhì)性包塊與左側(cè)盆壁粘連，左側(cè)卵巢顯示不清，右側(cè)卵巢顯示清晰；5 例患側(cè)見形似扭轉(zhuǎn)的低回聲或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，動(dòng)態(tài)掃描內(nèi)見“漩渦征”；4 例見卵巢周圍少量積液，6 例合并少量腹腔積液。

2.3 血流特點(diǎn)

6 例患側(cè)卵巢內(nèi)未見明顯彩色血流。2 例患側(cè)卵巢包膜下見細(xì)條狀彩色血流，PW 為高速高阻動(dòng)脈血流，RI ＞0.75。1 例15 歲慢性病程患者，雙側(cè)卵巢顯示不清，左側(cè)附件區(qū)包塊內(nèi)見不規(guī)則彩色血流。

2.4 特殊病例

1 例多囊卵巢助孕后妊娠28 周患者，左側(cè)腹疼72h 就診，超聲檢查：雙側(cè)卵巢體積均增大，右側(cè)卵巢大小約7.7cm×4.7cm，左側(cè)卵巢大小約7.7cm×5.3cm，內(nèi)部呈多小囊樣改變，回聲均勻，CDFI 右側(cè)卵巢見較豐富彩色血流，左側(cè)卵巢CDFI及CPA 均未見彩色血流（圖1）。雙側(cè)卵巢周圍均未探及明顯包塊及積液。左側(cè)下腹部壓痛無反跳痛。因家屬不同意手術(shù)，保守治療48h 后復(fù)查，左側(cè)卵巢體積明顯增大，約11.1cm×7.3cm，內(nèi)部回聲減低，仍呈多小囊樣改變，囊壁增厚模糊，CDFI 及CPA：卵巢內(nèi)部未見明顯彩色血流（圖2），盆腔內(nèi)見深徑約1.9cm 的無回聲區(qū)，左下腹壓疼及反跳痛明顯。手術(shù)見左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)約720°，術(shù)后病理示左側(cè)輸卵管及卵巢出血壞死并慢炎癥。

圖1 卵巢無血流，呈多小囊樣

圖2 卵巢無血流，進(jìn)一步腫大，囊壁水腫模糊

3 討論

卵巢扭轉(zhuǎn)是指卵巢或附件的血管蒂發(fā)生的部分性或完全性扭轉(zhuǎn)，一旦發(fā)病，容易引起卵巢缺血壞死、壞疽等嚴(yán)重后果，甚至危及生命，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)特別是完全性扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)首選手術(shù)治療，以挽救受損的卵巢[1，6]，發(fā)病可見于任何年齡，臨床比較少見，但并不罕見，治療后可完全治愈，亦可反復(fù)發(fā)病[7]，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

雙側(cè)卵巢均可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，但以右側(cè)居多[8]，原因可能為盲腸蠕動(dòng)劇烈，右側(cè)卵巢活動(dòng)范圍較左側(cè)廣而引起卵巢扭轉(zhuǎn)，本組發(fā)生右側(cè)5 例，左側(cè)4 例，無明顯差異。本病可以發(fā)生在正常卵巢，也可見于合并中等大小的卵巢良惡性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，卵巢囊性病變蒂扭轉(zhuǎn)等病理性增大的卵巢。妊娠期易發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)可能與孕婦子宮明顯增大，卵巢位置發(fā)生改變或妊娠期分泌激素作用使韌帶松弛有關(guān)[9]；女童及青少年等發(fā)病原因可能為活動(dòng)劇烈，引起過長的系膜扭轉(zhuǎn)而發(fā)?。黄渌T發(fā)因素為劇烈活動(dòng)、突然改變體位、排空過度充盈的膀胱、黃體期黃體血腫等引起卵巢重心偏移而發(fā)生扭轉(zhuǎn)。臨床上患者往往以劇烈的下腹部疼痛就診，往往局限于患側(cè)，亦可向背部放射性疼痛；體格檢查有壓痛，但無腹壁緊張和反跳痛；部分患者伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉或便秘；婦科檢查可觸及患側(cè)腹部包塊及局部壓痛。因本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，生化指標(biāo)不敏感[10]，對超聲檢查的依賴性相對較強(qiáng)。因此，綜合性分析卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)及熟練掌握其聲像圖特征是正確診斷本病的必需條件。為更好地與異位妊娠、附件炎、黃體囊腫、急性胃腸炎等腹部急癥做出更快更準(zhǔn)確的鑒別診斷，本文重點(diǎn)研究不同病程的單純性卵巢扭轉(zhuǎn)。

本組9 例手術(shù)證實(shí)的卵巢扭轉(zhuǎn)患者，7 例患側(cè)卵巢體積增大，1 例患者就診是卵巢無明顯增大，保守治療后卵巢增大，1 例絕經(jīng)后婦女卵巢扭轉(zhuǎn)后體積未增大，與以往資料[11-14]中顯示患側(cè)卵巢均有增大有所不同。阿彩等[11]認(rèn)為發(fā)生卵巢急性完全性扭轉(zhuǎn)患者，卵巢體積均有增大，內(nèi)部回聲增強(qiáng)或出現(xiàn)片狀低回聲去區(qū)、周圍少量滲出性液體積聚，分析原因可能為扭轉(zhuǎn)早期靜脈回流受阻、動(dòng)脈血流未完全阻斷，卵巢淤血性增大水腫及小血管斷裂所致[11，15]。該組多囊卵巢助孕后合并妊娠的1 例扭轉(zhuǎn)患者，疼痛72h 就診時(shí)二維圖像卵巢與對側(cè)對比無明顯異常改變，CDFI 及CPA 顯示血流缺失，48h 再次就診，卵巢回聲減低，體積增大，其原因可能為初次就診時(shí)動(dòng)脈及靜脈已發(fā)生急性完全梗阻，卵巢已處于缺血狀態(tài)，但形態(tài)學(xué)未發(fā)生明顯改變，在場就診是組織發(fā)生缺血壞死，超聲表現(xiàn)為回聲減低，囊壁增厚模糊；因此超聲檢查過程中，不可忽略CDFI 及CPA 的檢查，卵巢內(nèi)血流信號(hào)完全可作為判斷卵巢是否已發(fā)生扭轉(zhuǎn)缺血的一個(gè)確切依據(jù)。本組2 例患側(cè)卵巢CDFI 及CPA 檢查包膜下見細(xì)條狀彩色血流；經(jīng)手術(shù)證實(shí)為卵巢扭轉(zhuǎn)。可見，卵巢內(nèi)存在血流信號(hào)時(shí)也不能完全排除卵巢扭轉(zhuǎn)，可能因卵巢為子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈雙重供血有關(guān)[16]，1 例15 歲陳舊性扭轉(zhuǎn)病例表現(xiàn)為患側(cè)不均質(zhì)性包塊并與盆壁粘連，內(nèi)見不規(guī)則彩色血流；聲像圖特征特異性不明顯，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為卵巢壞死。應(yīng)結(jié)合病史、相關(guān)輔助檢查及臨床癥狀及體征綜合分析。本組5 例超聲動(dòng)態(tài)掃描蒂部見“漩渦征”，手術(shù)病理診斷月超聲符合，證實(shí)“漩渦征”是診斷單純性卵巢扭轉(zhuǎn)的直接和特異性征象，超聲容易受切面，周圍腸道氣體等的遮擋敏感性降低[12]，必要時(shí)需經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲配合檢查。

單純性卵巢扭轉(zhuǎn)因病程不同而具有不同的聲像圖特點(diǎn)：（1）早期聲像圖特征相對單純，可有卵巢增大、內(nèi)部回聲不均勻及周圍少量液體積聚等特點(diǎn)。（2）慢性病程患者因周圍組織炎癥、粘連等原因，圖像相對復(fù)雜，可無特異性。（3）患者卵巢動(dòng)靜脈如同時(shí)完全性扭轉(zhuǎn)早期二維圖像無變化，應(yīng)重視CDFI、CPA 的檢查。因卵巢存在雙重供血的特征，如卵巢內(nèi)存在血流信號(hào)，亦不能完全除外扭轉(zhuǎn)，應(yīng)盡量找到扭轉(zhuǎn)的蒂并動(dòng)態(tài)觀察有無“漩渦征”，再結(jié)合臨床癥狀及體征進(jìn)行綜合性分析。（4）在診斷卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)，需要與異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部外傷、急性闌尾炎等鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查做出綜合性分析。

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