超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床療效

曾俊華 馬篤軍 余 闐

深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518033

臂叢神經(jīng)阻滯入路多樣，其中肌間溝入路已廣泛用于上肢手術(shù)。由于臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍重要組織較多，在臨床穿刺定位過程中給醫(yī)患帶來了巨大的壓力。傳統(tǒng)解剖定位阻滯方法盡管操作簡(jiǎn)便，但缺乏統(tǒng)一量化操作規(guī)范以及存在手術(shù)患者個(gè)體差異情況，屬于盲探式操作，容易損傷神經(jīng)并神經(jīng)阻滯常不全，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等[1]。因此，本研究利用超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到我院臨床研究倫理與道德委員會(huì)的批準(zhǔn)，共納入2013 年6 月～2014 年6 月資料完整的ASA 為Ⅰ～Ⅱ級(jí)上肢手術(shù)患者90 例，所有患者均簽署了知情同意書，其中年齡18 ～60 歲，體重40 ～75kg，無上肢運(yùn)動(dòng)、感覺異常，無肌間溝入路禁忌。將所有符合要求病例按照先后就診順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法分為超聲組（A 組，n=30）、超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（B 組，n=30）、傳統(tǒng)組（C組，n=30）。三組患者基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30min 肌注苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，H31020532）0.1mg、阿托品（西南藥業(yè)股份有限公司，H50020046）0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征（Bp、ECG、SpO2、R、R）?；颊咂脚P位，雙肩放松，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，手臂放置于體側(cè)。三組患者按照下述方法注入0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，H20100106）30mL/例。

A 組：采用美國Terason T3000 便攜式超聲系統(tǒng)（5 ～14MHz，HL5-A 探頭）對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，涂抹耦合劑后移動(dòng)超聲探頭在前斜角肌的外下方找到類圓形低回聲目標(biāo)神經(jīng)干后，在超聲實(shí)時(shí)可視圖像導(dǎo)航下將已經(jīng)安裝好的7 號(hào)注射穿刺針頭從超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，沿臂叢后外側(cè)緩慢貼近臂叢神經(jīng)，確認(rèn)無誤后注入1/2 左右局麻藥，用超聲觀察局麻藥對(duì)神經(jīng)束浸潤情況，使局麻藥盡量包繞在神經(jīng)束周圍擴(kuò)散。實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度及深度，再將針尖從臂叢前上方貼近臂叢神經(jīng)，照前法注入剩余局麻藥。

B 組：同上述方法用超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)后，常規(guī)消毒，將Stimuplex SB8-HNS12 神經(jīng)刺激儀22 號(hào)刺激針在超聲引導(dǎo)下刺入皮膚，當(dāng)針尖接近目標(biāo)神經(jīng)叢時(shí)以1 ～2Hz 的頻率、1.0mA 的輸出電流刺激神經(jīng)，觀察患者相應(yīng)上肢、肩部肌群收縮運(yùn)動(dòng)情況。當(dāng)電流逐漸調(diào)為0.3mA 時(shí)仍有持續(xù)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，回抽與延長(zhǎng)管相連的注射器無血液后，可先注入1 ～2mL 局麻藥作為嘗試量，并逐漸增加電流至1.0mA 觀察上肢的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，若確定無反應(yīng)，說明阻滯成功，可將剩余局麻藥物按照上述方法依次注射完畢。

C 組：辨清前、中斜角肌間隙后，將7 號(hào)注射針在頸6 水平垂直向皮膚內(nèi)刺入，并逐漸往腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異物感或觸到突觸，并詢問患者有異感，將枕頭固定，回抽無血液或腦脊液后，直接注入局麻藥物。

由另一麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)上述三組患者各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，可輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，若仍難以對(duì)目標(biāo)神經(jīng)阻滯完全，則改為全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

操作時(shí)間：穿刺針穿刺開始至局麻藥物注射完期間。

痛覺阻滯效應(yīng)[2]：注藥15min、30min 后，以針刺法評(píng)估正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)的痛覺，記錄阻滯起效時(shí)間，以痛覺消失為阻滯完善，記錄阻滯完善時(shí)間、阻滯完善率。

運(yùn)動(dòng)阻滯程度[3]：于注藥后15、30min 采用Bromage 改良法評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯：0 級(jí)，無運(yùn)動(dòng)阻滯；1 級(jí)，感上肢沉重；2 級(jí)，不能抬起上肢；3 級(jí)，不能屈肘；4 級(jí)，不能屈腕；5 級(jí)，不能活動(dòng)手指。

麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)，手術(shù)時(shí)完全無痛；良，手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥；差，手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需追加臂叢神經(jīng)阻滯、局部麻藥或輔助大劑量鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。

不良反應(yīng)：記錄麻醉過程中各種相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

表1 三組患者基線情況比較

表2 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯效應(yīng)時(shí)間的比較（，min）

表2 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯效應(yīng)時(shí)間的比較（，min）

注：完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析，三組阻滯起效時(shí)間比較，F(xiàn)=64.781，▲P ＜0.05；三組阻滯完善時(shí)間比較，F(xiàn)=59.738，*P ＜0.05

組別 觀察指標(biāo) 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 合計(jì)A組 阻滯起效時(shí)間 6.1±1.9 4.1±1.4 8.0±1.9 5.2±1.5 8.7±3.1 32.3±1.4▲阻滯完善時(shí)間 17.3±3.2 11.5±3.8 18.9±4.2 13.6±2.8 18.1±3.2 79.7±4.1*B組 阻滯起效時(shí)間 4.8±1.3 3.2±1.0 5.1±1.2 3.4±1.2 3.9±2.7 20.9±1.5▲阻滯完善時(shí)間 12.2±2.1 6.9±3.1 13.2±3.5 9.1±1.3 12.1±2.4 53.2±1.1*C組 阻滯起效時(shí)間 9.8±2.5 6.7±2.4 11.1±3.2 8.4±2.9 12.8±3.4 48.5±2.7▲阻滯完善時(shí)間 23.1±5.7 13.9±5.0 23.2±6.3 19.9±5.1 24.2±4.7 104.5±4.7*

表3 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯完善率的比較[n（%）]

表4 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)的比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 操作情況

三組患者均按照計(jì)劃完成麻醉。A 組操作時(shí)間2.0 ～7.5min，平均（4.7±0.9）min；B 組操作時(shí)間1.0 ～6.5min，平均（3.5±0.7）min；C 組操作時(shí)間2.0 ～13.5min，平均（6.8±4.7）min，出現(xiàn)2 例聲音嘶啞，3 例誤穿血管，1 例血腫。A 組與B 組操作時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.17，P＜0.05），C 組與A 組、B 組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=77.23，P ＜0.01）。

2.2 痛覺阻滯效應(yīng)

A 組與B 組阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），C 組與A 組、B 組阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），A 組、B 組、C 組阻滯完善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2 ～3。

2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯程度

注藥后15min，三組運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），同樣A 與B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；30min 后，A 組與B 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C 組與A、B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中與A、B 組中3 級(jí)、4 級(jí)、5 級(jí)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表4。

2.4 麻醉效果評(píng)價(jià)

麻醉效果評(píng)定：A 組優(yōu)秀24 例（80.00%），良好6 例（20.00%），優(yōu)良率達(dá)100.00%；B 組優(yōu)秀29 例（96.67%），良 好1 例（3.33%），優(yōu) 良 率為100.00%；C 組優(yōu)秀19 例（63.33%），良好3 例（10.00%），優(yōu)良率達(dá)73.33%。A、B 組麻醉優(yōu)良率高于C 組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），A、B組麻醉優(yōu)良率一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)由頸5 ～8 神經(jīng)腹支、大部分胸1 神經(jīng)前支、部分頸4 神經(jīng)和胸2 神經(jīng)組成，圍繞腋動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，三束呈扇形主要發(fā)出肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)，是支配上肢感覺和運(yùn)動(dòng)的周圍神經(jīng)叢[2]。臂叢神經(jīng)阻滯入路常見有肌間溝和腋路，取肌間溝神經(jīng)阻滯對(duì)上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好，而尺神經(jīng)阻滯起效遲、不完全，腋路臂叢阻滯時(shí)尺側(cè)阻滯好，而肌皮神經(jīng)常不能阻滯，在臨床實(shí)際操作中仍以肌間溝法為主[4]。其定位方法目前以傳統(tǒng)解剖定位行上肢手術(shù)麻醉為多見，因?yàn)槠洳恍枰暤容o助設(shè)備支持，只是根據(jù)觸摸體表解剖標(biāo)志進(jìn)行操作，因而快捷簡(jiǎn)便，但此操作過于盲目和主觀，其麻醉療效與臨床經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體差異存在密切關(guān)系[5]。因?yàn)閮H僅依靠體表解剖標(biāo)志去定位，穿刺過程中難免會(huì)損傷周圍神經(jīng)、血管，甚至出現(xiàn)局麻藥的毒性反應(yīng)，如口舌發(fā)麻、霍納綜合征、頭暈痛、聽力障礙等中樞神經(jīng)中毒癥狀，或伴有血壓驟升、驟降以及心率加快等外周系統(tǒng)中毒反應(yīng)。對(duì)于臂叢解剖變異或頸粗短者，更會(huì)影響施術(shù)。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)定位技術(shù)的發(fā)展，如今醫(yī)學(xué)不僅追求優(yōu)良有效的麻醉療效，還要更加減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。因此，人們開始應(yīng)用各種輔助設(shè)備行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，提高麻醉精確度，常用的設(shè)備有超聲、神經(jīng)刺激儀等[7-8]。

自1994 年Kapral[9]首次描述超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)用于區(qū)域麻醉，這項(xiàng)革新技術(shù)已經(jīng)在成人中得到廣泛認(rèn)可。超聲技術(shù)具有定位無創(chuàng)傷、定位準(zhǔn)確、可視下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、操作便利等優(yōu)點(diǎn)[10]，研究顯示當(dāng)超聲探頭頻率在10 ～14MHz 時(shí)可以清楚地顯示臂叢神經(jīng)團(tuán)、肌肉及血管等結(jié)構(gòu)，直視下引導(dǎo)穿刺針行多點(diǎn)注射并可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉時(shí)局麻藥的擴(kuò)散情況，避免了傳統(tǒng)穿刺方法的盲目性，極大地提高了麻醉效果，減少并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)時(shí)，通過電流刺激混合神經(jīng)，激發(fā)靶點(diǎn)肌肉運(yùn)動(dòng)據(jù)此作為神經(jīng)定位標(biāo)志，給神經(jīng)阻滯技術(shù)提供了客觀指標(biāo)，進(jìn)一步提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果[13]。由于以往是借助解剖標(biāo)志盲探下置入神經(jīng)刺激儀，不能保證局部麻醉藥完全包繞神經(jīng)，對(duì)尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)均具有較高的阻滯不全發(fā)生率，因此仍存在一定的失敗率和并發(fā)癥[14]。

本研究借助超聲掃描神經(jīng)叢二維平面可視化優(yōu)勢(shì)即影像學(xué)定位，結(jié)合神經(jīng)刺激儀激發(fā)靶點(diǎn)肌肉的進(jìn)一步驗(yàn)證即電生理定位，實(shí)現(xiàn)了超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀精準(zhǔn)定位臂叢神經(jīng)，其中通過臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、麻醉操作時(shí)間均小于單純超聲組、傳統(tǒng)組，說明超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可以提高肌間溝臂叢阻滯的成功率，該方法較傳統(tǒng)方法麻醉起效時(shí)間短、阻滯效果完全，提高了麻醉的安全性、有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異較大，病情較危重的患者行肌間溝臂叢阻滯時(shí)建議優(yōu)先使用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位行阻滯麻醉。

[1] 張慶芬，林惠華，楊慶國.超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙阻滯與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學(xué)，2012，32（11）：1297-1301.

[2] 夏雷，王美美，陳偉楚，等.超聲引導(dǎo)在肱骨骨折患者鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用及其效果分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（1）：144-146.

[3] 文四成，陳潛沛，鄧蕊.超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：398-400.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版，2008：1057-1060.

[5] 李露，張曉光，廖俊，等.羅哌卡因混合碳酸利多卡因與等效濃度羅哌卡因用于逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（8）：955-957.

[6] Trehan V，Srivastava U，Kumar A，et al.Comparison of two approaches of infra-clavicular brachial plexus block for orthopaedic surgery below mid-humerus [J].Indian J Anaesth，2010，54（3）：210-212.

[7] 吳洪濤，王晉平.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（2）：137-139.

[8] 賀建華.改良肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床療效[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（15）：3473-3474.

[9] Kapral S，Krafft P，Eibenberger K，et al.Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus[J].Anesth Analg，1994，28（3）：507-513.

[10] 馬宇，熊源長(zhǎng)，鄧小明.便攜式超聲設(shè)備在未來戰(zhàn)傷急救和麻醉鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].人民軍醫(yī)，2014，57（1）：17-18.

[11] 吳道珠，黃品同.高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像，2011，21（4）：524：527.

[12] 趙梓煜，陳非庸，張序忠，等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯療效對(duì)比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（29）：95-97.

[13] 薛衛(wèi)東，曹建設(shè)，郭安梅.神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝定位臂叢神經(jīng)分支行臂叢麻醉效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（2）：272-274，308.

[14] Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94（5）：1748-1751.