追蹤法在臨床護(hù)理安全質(zhì)量檢查中效果評價

張友惠 楊云智 易小青 曾蓉

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院護(hù)理部，廣東 深圳 518101)

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·護(hù)理管理·

追蹤法在臨床護(hù)理安全質(zhì)量檢查中效果評價

張友惠 楊云智 易小青 曾蓉

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院護(hù)理部，廣東 深圳 518101)

目的 采用追蹤法對護(hù)理管理工作規(guī)范中基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行管理，探討追蹤法在護(hù)理質(zhì)量管理中的意義。方法 結(jié)合上一年年終護(hù)理質(zhì)量評估檢查結(jié)果，成立追蹤檢查組，對我院35個臨床科室監(jiān)控的14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)中發(fā)生率高的指標(biāo)進(jìn)行追蹤檢查。對護(hù)理不良事件實(shí)行個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，根據(jù)事件危險程度有針對性地處理，增訂或修改完善有關(guān)制度，避免護(hù)理不良事件再次發(fā)生。結(jié)果 應(yīng)用追蹤法檢查與傳統(tǒng)檢查方法比較，結(jié)果顯示原發(fā)生率高的3項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)(高危藥物外滲的發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、使用藥物錯誤的發(fā)生率)有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 運(yùn)用追蹤方法學(xué)能夠?qū)︶t(yī)療護(hù)理服務(wù)的全過程進(jìn)行檢查，真實(shí)評價護(hù)理質(zhì)量，制訂相應(yīng)整改措施后，追蹤落實(shí)，查看整改效果，對護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到實(shí)效，有效保證了護(hù)理質(zhì)量和安全。

追蹤法； 護(hù)理安全質(zhì)量檢查； 效果評價

Tracking method； Nursing safety and quality checks； Effect evaluation

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的評價是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理安全管理是指在醫(yī)療護(hù)理全過程中，對各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時、有效地控制，避免或預(yù)防對患者產(chǎn)生不良結(jié)果或傷害，包括預(yù)防錯誤、偏誤與意外，從而達(dá)到護(hù)理安全的目的[1]。追蹤方法學(xué)是近年來國際醫(yī)院評審中應(yīng)用的一種方法[2]，是2006年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部(Joint Commission International,JCI)導(dǎo)入的新的評價方法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，通過患者的就醫(yī)過程，重點(diǎn)評價醫(yī)院內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的管理方法[3]。我院2013年根據(jù)深圳市護(hù)理質(zhì)量評估檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合等級醫(yī)院評審結(jié)果(ABCD表達(dá)方式)，對臨床14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)采用追蹤法檢查，護(hù)理部每月對35個臨床科室上報的14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行匯總，每季度進(jìn)行分析，年度進(jìn)行對比。在14項(xiàng)護(hù)理安全指標(biāo)中，2013年護(hù)理部采用追蹤法對不良事件發(fā)生率高的3項(xiàng)安全護(hù)理指標(biāo)實(shí)行個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，與2012年傳統(tǒng)檢查法比較，2013年進(jìn)行追蹤檢查后，護(hù)理安全管理及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量明顯提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，定編床位1 050張，開放床位1 200張，現(xiàn)有臨床科室35個，科護(hù)士長8人，病區(qū)護(hù)士長36人，全院護(hù)士703人。2012年1-12月出院病人29 613人，2013年1-12月出院病人32 621人(增幅10.16%)。2012年，按護(hù)理管理工作規(guī)范中14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[4]進(jìn)行年終檢查，我院發(fā)生率高的前3項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)為：(1)高危藥物外滲發(fā)生例數(shù)48(0.162%)。(2)壓瘡發(fā)生例數(shù)(院內(nèi)發(fā)生)15(0.050%)。(3)使用藥物錯誤發(fā)生例數(shù)12(0.041%)。

1.2 方法

1.2.1 成立追蹤檢查小組 由護(hù)理部管理人員、科護(hù)士長、護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士共同組成追蹤檢查護(hù)理安全管理小組。護(hù)理部組織學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的基本原理和應(yīng)用原則等相關(guān)知識，掌握追蹤方法學(xué)的追蹤內(nèi)容及步驟，并對科室上報到護(hù)理部的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對上述3項(xiàng)發(fā)生率高的護(hù)理指標(biāo)進(jìn)行臨床追蹤檢查。護(hù)理安全管理小組除對臨床個案發(fā)生事件進(jìn)行根本原因分析檢查外，同時進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)后流程、制度、人力及可控因素的追蹤管理及各項(xiàng)問題落實(shí)情況分析和改進(jìn)措施結(jié)果。

1.2.2 采用個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合方式

1.2.2.1 檢查人員現(xiàn)場詢問、檢查和訪談管床護(hù)士、患者及家屬或其他相關(guān)人員，以面談及查閱病歷的方式，了解是否對患者實(shí)施了風(fēng)險管理及健康教育等，護(hù)理人員質(zhì)量管理基本知識和核心制度、三基知識、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范等掌握情況。詢問患者對責(zé)任護(hù)士的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉等。

1.2.2.2 實(shí)地訪查科室護(hù)理人員規(guī)章制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行狀況，了解各項(xiàng)護(hù)理計劃的落實(shí)程度，同時對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論、技術(shù)操作考核。

1.2.2.3 在訪查過程中，確認(rèn)護(hù)理服務(wù)過程中存在的潛在問題，迸一步擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，再深入追查有疑問的部份。在追蹤過程中，隨時查看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件是否健全及落實(shí)。

1.2.2.4 將“問題關(guān)鍵點(diǎn)”從制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效追蹤到責(zé)任人和責(zé)任科室，使護(hù)理質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2012年度與2013年度護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 見表1。

表1 2012年度與2013年度發(fā)生率高的前3項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

追蹤方法學(xué)一詞最初是從生物學(xué)示蹤研究衍生而來，它是一種過程管理的新方法。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價中，評估者通過選定某特定患者或事件，用該患者的病歷資料或事件處理過程作為路線圖，從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)，對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療護(hù)理經(jīng)歷進(jìn)行追蹤，然后全面分析，提供治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況[5]。追蹤方法學(xué)是近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以患者為中心的評價方法，2004年由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會(Joint Commission on Accreditation of Heath care Organizations,JCAHO)引入的一種新的評審方式，2006年正式成為JCI的評審方法，在JCI評審中廣泛應(yīng)用，取得了很好的效果[6]。2010年新一輪醫(yī)院等級評審也引入了追蹤方法學(xué)這一創(chuàng)新性評價工具[7]。追蹤方法學(xué)最主要的追蹤方式為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤[8]。個案追蹤，也稱患者追蹤，是指通過選定某特定患者進(jìn)行追蹤檢查，主要評價對各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力；系統(tǒng)追蹤是在個案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察各部門之間協(xié)同工作情況，側(cè)重評價醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)以及實(shí)現(xiàn)的程度。

高危藥物外滲常見于使用心血管搶救藥物、化療藥物、甘露醇、抗凝溶栓藥、高濃度電解質(zhì)等[9]。我們通過臨床追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)兒科、腫瘤科及血液科是發(fā)生高危藥物外滲的常見科室，然而在重癥醫(yī)學(xué)科使用大量的高危藥物卻少有外滲情況，原因可能與重癥患者入科后均留置深靜脈管有關(guān)。通過追蹤檢查發(fā)現(xiàn)，使用高危藥物時，使用靜脈留置針，可減少藥液外滲發(fā)生率。

壓瘡是臨床最常見的護(hù)理并發(fā)癥之一，它不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且大量消耗醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病康復(fù)[10]。根據(jù)我國目前的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，壓瘡發(fā)生率指標(biāo)為0，即不允許院內(nèi)壓瘡發(fā)生。一旦發(fā)生院內(nèi)壓瘡，均歸因于護(hù)理不當(dāng)，而實(shí)際工作中又難以完全避免壓瘡發(fā)生。護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能造成壓瘡，但并不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。目前認(rèn)為Braden評分對判斷發(fā)生壓瘡的危險性有較高的指導(dǎo)價值，除落實(shí)Braden評分外，還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對難免性壓瘡相關(guān)危險因素的培訓(xùn)。在日常護(hù)理中，除采用常規(guī)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施外，當(dāng)相關(guān)科室向護(hù)理部書面報告可能發(fā)生難免性壓瘡病例，由護(hù)理部和對壓瘡護(hù)理有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長組成會診小組到病區(qū)核實(shí)后，開展院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，病區(qū)護(hù)士長根據(jù)患者的具體情況組織實(shí)施。

使用藥物錯誤的常見原因有：醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤、擺藥錯誤、換錯輸液瓶、給藥途徑不對、時間錯誤[11]。自我院2013年使用新電子病歷后，使用打印護(hù)理執(zhí)行單和瓶簽，標(biāo)識明確，無醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤及給藥途徑、時間錯誤事件發(fā)生。但據(jù)電腦班護(hù)士反饋，會出現(xiàn)因打印紙不足及組合醫(yī)囑過長導(dǎo)致護(hù)理執(zhí)行單和瓶簽漏打情況，但能及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤，未發(fā)生實(shí)際不良后果。換錯輸液瓶事件多發(fā)生在輸液量大、護(hù)理人員配備不足的科室，如輸液科、外科。

綜上所述，運(yùn)用追蹤方法學(xué)能夠?qū)︶t(yī)療護(hù)理服務(wù)的全過程進(jìn)行檢查，真實(shí)評價護(hù)理質(zhì)量，制訂相應(yīng)整改措施后，追蹤落實(shí)，查看整改效果，對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到實(shí)效，有效保證護(hù)理質(zhì)量和安全。

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廣東省臨床護(hù)理?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(編號：201112) 作者簡介：張友惠(1965-)，女，陜西西安，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，從事護(hù)理管理工作

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1002-6975(2015)06-0488-03

2014-05-30)