手術(shù)器械集中管理的問題及其安全性評價

斯宏琳 李巧云 譚琳

（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川 南充 637000）

2009年衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》提出：應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD 回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)［1］。我院從2009年底開始對住院部手術(shù)室重復(fù)使用診療器械、器具和物品進(jìn)行集中管理，由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、分類、清洗、消毒、干燥、器械檢查與保養(yǎng)、包裝、滅菌、儲存、無菌物品發(fā)放［2］。而這十大操作流程中，出現(xiàn)了諸多問題，存在一定的安全風(fēng)險。如果不加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使流程更加標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化，可能會影響手術(shù)進(jìn)程，增加醫(yī)院感染機(jī)會，威脅患者生命安全和健康。因此，應(yīng)高度重視手術(shù)器械集中管理存在的問題，為臨床提供安全的無菌物品，以杜絕醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 方法充分認(rèn)識集中管理存在的問題

1.1 認(rèn)識不足，重視不夠 手術(shù)室個別護(hù)士，尤其是低年資護(hù)士對消毒供應(yīng)中心操作流程缺乏認(rèn)識和了解，對我們工作人員缺乏理解和尊重。表現(xiàn)在：①不按有效期先后順序使用無菌物品包。②術(shù)前術(shù)后不認(rèn)真清點（或讓實習(xí)護(hù)生清點）器械。③術(shù)后器械上殘留大量血液、污漬不作預(yù)處理。④術(shù)后用破損的塑料筐盛裝器械，精細(xì)、貴重器械和普通器械混裝。⑤術(shù)后器械包內(nèi)杯子、針盒、消毒環(huán)鉗、帕鉗等和布類一起被收到洗漿房的現(xiàn)象時有發(fā)生。

1.2 回收不按要求和規(guī)定 消毒供應(yīng)中心回收人員大多來自臨時招聘的社會人員，具有缺乏醫(yī)學(xué)知識和文化層次普遍較低的特點，未正式接受專門的職業(yè)防護(hù)教育，缺乏相關(guān)的專業(yè)知識［3］。在回收過程中，不戴圓帽和口罩，戴著污染手套隨便接打電話，動作迅猛。不按手術(shù)間依次逐一回收而發(fā)生漏收?；厥涨鍐味嗵钌偬罨蚵┨??；厥盏能囕v裝載器械和物品太多，在回收途中而沒有密閉。擅自提前回收時間或減少回收次數(shù)、改變回收路徑。

1.3 分類、清點粗心大意，缺乏責(zé)任心 沒有按照術(shù)后器械清單認(rèn)真清點器械數(shù)目，螺帽松動或丟失沒有發(fā)現(xiàn)。該手工清洗的器械如：吸引頭、窺陰器、穿刺針等放進(jìn)全自動清洗機(jī)和器械一起洗滌。污染嚴(yán)重的器械未進(jìn)行手工初步處理直接放入清洗機(jī)。機(jī)洗時，器械筐內(nèi)重疊擺放器械太多，軸節(jié)沒有充分打開。把縫線、縫針、棉球等隨器械一起帶進(jìn)清洗機(jī)，阻塞了清洗機(jī)旋臂上的噴淋孔，影響清洗質(zhì)量。精細(xì)、微小器械，機(jī)洗前沒有固定好放置位置，造成機(jī)洗途中被沖入艙內(nèi)。

1.4 清洗、消毒、干燥不遵守流程規(guī)定，具有隨意性手工清洗時沒有嚴(yán)格按照操作程序：沖洗、洗滌、漂洗、綜末漂洗進(jìn)行［4］。軸節(jié)類器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多齒、縫隙隱蔽，沒有進(jìn)行有效拆卸，導(dǎo)致關(guān)節(jié)等處清洗質(zhì)量不合格。管腔類器械沒有選擇相匹配的刷洗用具、高壓水槍壓力不夠，導(dǎo)致清洗不徹底，有污物、血塊殘留腔內(nèi)。精細(xì)器械手工清洗時粗心大意，清洗結(jié)束沒有仔細(xì)檢查清洗池，造成細(xì)小的器械、螺帽丟失。手工清洗后的器械、器具、物品消毒的溫度、時間沒有按規(guī)定執(zhí)行，具有隨意性。干燥時，沒有按物品類別分開裝放，耐熱和不耐熱器械、器具和物品干燥溫度、時間一樣，造成器械、物品損壞。有開口的器具和物品開口向上進(jìn)行干燥。機(jī)械清洗時，沒有注意觀察清洗機(jī)的運行情況：艙內(nèi)旋臂脫落沒有及時發(fā)現(xiàn)，噴淋孔阻塞沒有及時清洗除垢，清潔劑泵管阻塞（發(fā)生粘連）沒有及時發(fā)現(xiàn)，打印記錄紙用完沒有及時更換。

1.5 器械檢查與保養(yǎng)、包裝沒有嚴(yán)格質(zhì)量控制 由于在分類、清點環(huán)節(jié)沒有認(rèn)真清點器械數(shù)目、擰緊松動的螺帽或發(fā)現(xiàn)螺帽丟失，在器械檢查與保養(yǎng)時才發(fā)現(xiàn)數(shù)目不對或螺帽丟失，但找尋的最佳時機(jī)已經(jīng)延誤，造成手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心責(zé)任人引發(fā)矛盾。沒有認(rèn)真檢查器械的清洗質(zhì)量，有殘留物質(zhì)和銹斑沒有進(jìn)行處理，應(yīng)該報廢的器械還在繼續(xù)使用。器械清洗后沒有及時進(jìn)行檢查、包裝。由于不了解?？破餍档挠猛?、不會組裝或組裝不正確，給器械的清點和包裝帶來困難。對精密和銳利器械沒有保護(hù)包裝或保護(hù)不當(dāng)，器械筐不匹配，造成器械損壞，如心臟搭橋、血管吻合、腦顯微、眼科等器械。結(jié)構(gòu)復(fù)雜如軸節(jié)類器械，沒有認(rèn)真潤滑保養(yǎng)，以致手術(shù)臺上醫(yī)生反映器械關(guān)節(jié)不靈活。紡織品包裝材料有破損、漏洞、污漬，一次性包布反復(fù)使用。過氧化氫等離子體低溫滅菌物品未充分干燥便給予包裝，造成滅菌失敗。

1.6 滅菌、儲存、無菌物品發(fā)放環(huán)節(jié)核心制度落實不到位 包裝完畢，未和消毒員認(rèn)真交接滅菌包品名、數(shù)目，急用包沒有明顯標(biāo)識，只是口頭交接，造成未優(yōu)先滅菌，滅菌后也沒有及時下送。滅菌架裝載量大于柜室容積的90%，包之間沒有間隙，紙塑封裝包和紡織材料包混裝，相互擠壓，造成紙塑袋破損。不同種類滅菌包裝載在一起，未按最難達(dá)到滅菌效果的時間溫度設(shè)置滅菌程序。滅菌、儲存、發(fā)放沒有完整的交接記錄，導(dǎo)致有手術(shù)室滅菌包被漏送或臨床科室滅菌包被送到手術(shù)室的現(xiàn)象。滅菌途中，突遇停電、停汽、停水或滅菌器出現(xiàn)故障，沒有嚴(yán)格的交接制度，造成未完全滅菌包被送到了手術(shù)室。

2 安全性評價

要確保手術(shù)器械清潔無菌、有效使用，保障患者安全和醫(yī)療安全，離不開完善的制度、規(guī)范的管理、標(biāo)準(zhǔn)的流程、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.1 建立良好的信任理解溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 消毒供應(yīng)中心和住院部手術(shù)室之間是相互依存、相互制約的關(guān)系，雙方只有在充分尊重和理解的基礎(chǔ)上，激發(fā)其內(nèi)在活力和動力，才能不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量［5］。手術(shù)室要加強(qiáng)對新護(hù)士和低年資護(hù)士的培訓(xùn)，人人掌握消毒供應(yīng)中心《清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，醫(yī)院感染和消毒滅菌知識是作為一個高素質(zhì)臨床醫(yī)務(wù)人員所必備的基本要素［6］。與消毒供應(yīng)中心一樣，手術(shù)室應(yīng)建立嚴(yán)格的無菌物品入室出室登記制度，專人管理，專人發(fā)放。洗手護(hù)士術(shù)前術(shù)后必須認(rèn)真清點器械，如果發(fā)現(xiàn)器械數(shù)目和內(nèi)置卡不相符，確定不是自身原因造成的，必須在開包后半小時內(nèi)通知消毒供應(yīng)中心檢查包裝者，術(shù)后在器械清單上注明。術(shù)后要對器械預(yù)處理、仔細(xì)填寫器械清單，內(nèi)容包括：器械包品名、數(shù)目、手術(shù)間、手術(shù)結(jié)束時間、洗手護(hù)士姓名，并放在器械最上面。精細(xì)、貴重器械使用后要進(jìn)行保護(hù)，?？鹗⒎?。

2.2 重視醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育消毒供應(yīng)中心從事住院部手術(shù)室重復(fù)使用診療器械、器具和物品回收的工作人員要相對固定，有一定的文化知識，熱愛本職工作，認(rèn)真踏實，有責(zé)任心?？剖易o(hù)士長、作業(yè)組長、質(zhì)控護(hù)士定期或不定期對其進(jìn)行醫(yī)院感染知識、銳器傷預(yù)防及處理、消毒技術(shù)規(guī)范、工作制度、操作流程、服務(wù)宗旨等培訓(xùn)，講解職業(yè)防護(hù)的重要性和醫(yī)院感染的嚴(yán)重性。在回收過程中，自覺遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，輕拿輕放、不錯收漏收，回收的車輛密閉完好。正確填寫回收清單：器械包名稱、數(shù)目、回收時間、回收人，一聯(lián)交手術(shù)室器械護(hù)士，一聯(lián)帶回科室留存?；厥章窂揭欢ㄒ呶畚锿ǖ?，嚴(yán)禁污染源擴(kuò)散。

2.3 改變工作態(tài)度，加強(qiáng)責(zé)任心 我們應(yīng)將“以病人為中心”的理念融入手術(shù)器械集中管理的全過程［7］。按照器械清單認(rèn)真清點每一個器械包的數(shù)目，如果發(fā)現(xiàn)器械數(shù)目和實際不相符，必須在1 小時內(nèi)（器械回收到科室至全部清點完畢一般需1小時）通知手術(shù)室洗手護(hù)士。仔細(xì)檢查器械螺帽有無松動或丟失，如有必須擰緊或及時找尋。椎板咬骨鉗齒槽、顱骨剪縫隙易藏碎骨渣，靜脈剝脫子兩端的血凝塊、線繩，扁桃圈套器上的鋼絲等要手工去除后才能進(jìn)入清洗機(jī)。不允許縫針、縫線、棉球等任何雜物進(jìn)入清洗機(jī)，精細(xì)、銳利器械要防擠壓、碰撞并固定好放置位置，機(jī)洗時，器械筐內(nèi)器械裝載要適量，軸節(jié)打開角度要＞90°。

2.4 重視清洗流程，確保清洗質(zhì)量 滅菌前進(jìn)行徹底清洗，去除附著在器械上的有機(jī)物是滅菌成功的前提和基礎(chǔ)，是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［8］。手工清洗時要嚴(yán)格遵守操作程序，可拆卸器械要拆卸至最小單位，如子宮旋切、斷釘取出、多功能拉鉤、肝移植拉鉤等。帶電源和不耐濕器械，如腦外電鉆、電動取皮器、蛇牌氣鉆、光纖線等要用海綿小心擦拭清洗，并用75%乙醇消毒。嚴(yán)格掌握手工清洗后器械、器具和物品消毒的溫度和時間。不同種類的物品在干燥時要分筐裝放，耐熱和不耐熱物品要分干燥箱干燥，所有有開口的物品在干燥時開口要向下。要保證高壓水槍、超聲清洗機(jī)、全自動清洗機(jī)等清洗設(shè)備處于功能完好狀態(tài)。

2.5 加強(qiáng)檢查包裝質(zhì)量控制，增強(qiáng)安全風(fēng)險意識檢查包裝工作人員要有較強(qiáng)的管理、質(zhì)控、協(xié)調(diào)和快速接受新事物的能力，使環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和過程管理進(jìn)一步得到落實，最大限度地降低那些雖常見但不可避免地危及患者生命安全和健康的風(fēng)險［9］。禁止在上班時間閑聊，環(huán)境要安靜。由于新業(yè)務(wù)技術(shù)的不斷開展，微創(chuàng)外科手術(shù)越來越得到病人的認(rèn)可，故而?？破餍灯贩N越來越多，使用頻率越來越高，且價格昂貴。我們要加強(qiáng)新知識、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握各種?？破餍档挠猛?、清洗包裝滅菌方法、注意事項。清洗后器械在室溫環(huán)境下2～4h 即出現(xiàn)微生物的大量繁殖，并且器械受到二次污染的環(huán)節(jié)也較多［10］，所以，清洗后器械放置時間不應(yīng)超過2h。認(rèn)真檢查器械的清洗質(zhì)量、功能完好性和關(guān)節(jié)靈活性。精密和銳利器械要使用保護(hù)套，選擇相匹配的器械筐，并固定好放置位置，包外要有醒目標(biāo)識，貼“精密儀器”標(biāo)簽，急用包要貼“急用”標(biāo)簽。貴重和急用器械必須經(jīng)二人查對后再包裝。禁止使用有破損、污漬的包裝材料，禁止一次性包布反復(fù)使用。低溫滅菌物品要用高壓氣槍充分干燥再包裝，管腔類器械盤繞放置，禁止折疊。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度，保證無菌物品完好供應(yīng)。包裝完畢，當(dāng)班人員要認(rèn)真填寫滅菌包交接清單，并當(dāng)面點交消毒員。急用器械包要優(yōu)先交接、優(yōu)先滅菌、及時下送，精密、貴重器械要重點交接。紙塑封裝包要有專用器械筐裝放，裝放時紙對紙、塑對塑側(cè)放，放擠壓碰撞。不同材質(zhì)的滅菌包最好分鍋滅菌，必須同鍋滅菌時，滅菌器程序設(shè)置成最難達(dá)到滅菌效果的時間、溫度。住院部手術(shù)室和臨床科室滅菌包最好分鍋滅菌，必須同鍋滅菌時，要做好區(qū)分標(biāo)識。滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90%，同時不應(yīng)小于柜室容積的10%，滅菌包之間應(yīng)留間隙，利于滅菌介質(zhì)的穿透。儲存、發(fā)放人員要確認(rèn)無菌物品的有效性，嚴(yán)禁過期包、濕包、生物監(jiān)測結(jié)果未出來的包發(fā)出科室。

3 結(jié)論

要做好住院部手術(shù)室器械的集中管理，為患者提供合格安全的手術(shù)器械，保證每臺手術(shù)的順利進(jìn)行和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，除了對消毒供應(yīng)中心相關(guān)人員進(jìn)行專業(yè)化、規(guī)范化和系統(tǒng)化培訓(xùn)，熟悉和掌握醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)專業(yè)知識，不斷提升各級人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)水平［11］，還需要住院部手術(shù)室通力合作、誠實守信、密切溝通，共同打造一個良好的工作環(huán)境，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量提升患者及社會的滿意度［12］，使手術(shù)室器械質(zhì)量的安全管理工作走上規(guī)范化、程序化、科學(xué)化和社會化軌道［13］。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2009.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2009.

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［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2009.

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