靜脈使用鹽酸胺碘酮致靜脈炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

靜脈使用鹽酸胺碘酮致靜脈炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

陳曦，楊蒙蒙，張琰*

(第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐都醫(yī)院藥劑科)

摘要：目的 探討對(duì)鹽酸胺碘酮注射液引起靜脈炎患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的方法。方法 結(jié)合患者個(gè)體特點(diǎn)，從胺碘酮的用量等方面分析胺碘酮引起靜脈炎的原因，并對(duì)患者進(jìn)行有益的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 胺碘酮引起靜脈炎可通過藥物配置合適的濃度、患者的用藥教育等方式進(jìn)行有效的預(yù)防并及時(shí)處理。結(jié)論 鹽酸胺碘酮能夠引起靜脈炎，臨床應(yīng)高度重視，臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師制訂安全、合理的給藥方案，以避免或減少胺碘酮引起靜脈炎。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；胺碘酮；靜脈炎

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2015.06.022

中圖分類號(hào)：R972文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作者簡介：陳曦，女，藥師

收稿日期：(2015-02-14)

*通信作者：張琰，女，主任藥師

鹽酸胺碘酮可選擇性對(duì)冠狀動(dòng)脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用，能增加冠脈流量，降低心肌耗氧量，故在臨床上應(yīng)用廣泛[1-2]。但其注射劑中含有吐溫-80，苯甲醇等成分，對(duì)局部組織皮膚具有較強(qiáng)刺激性，易形成靜脈炎[3]。本文針對(duì)臨床藥師通過1例靜脈注射胺碘酮引起左前臂靜脈炎的實(shí)際病例，就如何對(duì)胺碘酮引起靜脈炎患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行探討。

1臨床資料

患者，男性，82 歲，1 d前出現(xiàn)感冒癥狀，服用感冒藥后癥狀未緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)體溫38.5 ℃，考慮肺部感染，給予頭孢類抗菌藥物治療后，體溫雖有下降但在37.5～39.8 ℃之間波動(dòng)。隨后入院治療，咳嗽較之前加重，呈白黏痰，伴氣促、全身乏力和雙下肢疼痛等癥狀，無明顯胸悶、胸痛癥狀，入院查心電圖見ST段抬高，心酶：LDH：343 U·L-1，α-HBDH：308 mmol·L-1，CK：4 238.5 U·L-1，CKMB：59.9 U·L-1，MYO：>1 200 μg·L-1，TnI：0.208 6 ng·mL-1，考慮急性冠脈綜合征，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院CCU。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏104次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓91/47 mmHg。呼吸音清晰，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在濕性羅音。心電圖：心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院診斷：①急性冠脈綜合征？②心律失常：心房顫動(dòng)？完全性右束支傳導(dǎo)阻滯？③肺部感染；④阿爾茨海默癥。

入院時(shí)考慮急性冠脈綜合征可能性較大，但肌鈣蛋白呈陰性，癥狀不典型，暫給予相關(guān)的雙聯(lián)抗血小板、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)斑等治療。同時(shí)心電圖提示心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，不排除急性冠脈綜合征引起心律失常，給予抗心律失常治療。由于該患者房顫發(fā)生時(shí)間未超過48 h，醫(yī)師考慮患者病情復(fù)雜故給予靜脈胺碘酮以短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)房顫。治療方案如下：50 g·L-1的葡萄糖注射液17 mL+鹽酸胺碘酮注射液(可達(dá)龍)0.15 g靜脈推注，50 g·L-1的葡萄糖注射液44 mL+鹽酸胺碘酮注射液(可達(dá)龍)0.3 g靜脈泵入。入院第2天晚上，查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者注射處周圍有紅腫現(xiàn)象，患者訴輕微疼痛，考慮鹽酸胺碘酮會(huì)引起靜脈炎，故停用，改為口服胺碘酮；同時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑給予500 g·L-1的硫酸鎂濕敷，以改善患者癥狀。入院第4天，患者左下臂穿刺點(diǎn)仍可見紅腫，紅腫面積未縮小，輕壓有疼痛，摸靜脈無條索狀改變。患者訴濕敷繁瑣，醫(yī)師采納藥師建議，給予方便使用的外用藥膏多磺酸黏多糖乳膏對(duì)癥治療。入院第6天，患者左臂紅腫有蔓延趨勢，且伴有疼痛，紅腫面積已延伸至上臂，靜脈有輕微條索狀改變，懷疑靜脈炎加重，急查淺表B超，提示皮下有包塊，建議去普外門診進(jìn)行治療。醫(yī)師認(rèn)為患者雖紅腫有蔓延，但B超提示無病變加重，鑒于患者年齡大，不宜進(jìn)行門診治療，所以繼續(xù)對(duì)癥治療。藥師考慮患者情況特殊，不能自控地觸摸涂藥于皮膚表面，使得藥物不能發(fā)揮藥效從而導(dǎo)致靜脈炎加重。建議給予康惠爾透明貼以改善患者癥狀。入院第7天，患者左上臂靜脈炎處仍有明顯紅腫現(xiàn)象，疼痛較前有減輕，觸摸有腫脹感，繼續(xù)采取上述方法治療，并加靜脈給予小牛血清去蛋白注射液，該藥能促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖和氧的攝取與利用；在患者血氧低以及需要增加能量的情況下，可以加快能量代謝，增加供血量，以幫助改善患者左前臂的靜脈炎癥。入院第9天，患者左前臂靜脈炎癥狀較之前明顯減輕，紅腫明顯消退，按壓無疼痛，無明顯包塊。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程

2.1靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)對(duì)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)，靜脈炎可分為3級(jí):Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫，靜脈無條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)[4-5]。本例患者在靜脈使用胺碘酮后左上臂注射點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅腫，伴有疼痛，皮下有包塊。根據(jù)INS的判斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者是靜脈炎Ⅲ級(jí)。

2.2胺碘酮引起靜脈炎的原因分析

2.2.1用藥因素pH值差異大：由于鹽酸胺碘酮本身pH值為2.5～4.0，偏酸性，血液的pH值正常為7.4，外周靜脈可耐受的pH值是6.5，當(dāng)pH值過低的藥物進(jìn)入血管，會(huì)影響血管內(nèi)膜的正常代謝和生理機(jī)能，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，易引起靜脈炎[6]。

藥物質(zhì)量濃度：有報(bào)道顯示[7]，當(dāng)靜脈滴注胺碘酮質(zhì)量濃度超過3 g·L-1時(shí)，外周靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；當(dāng)質(zhì)量濃度為6 g·L-1時(shí)，若從外周靜脈泵入胺碘酮，且泵入時(shí)間大于48 h時(shí)，靜脈炎發(fā)生率則可高達(dá)88.2%[5]。臨床常使用9 g·L-1的生理鹽水50 mL加鹽酸胺碘酮150 mg或300 mg配制，微量泵注射，質(zhì)量濃度高，pH值低，使用時(shí)間長，使得局部血管長時(shí)間受強(qiáng)刺激，也易引起靜脈炎。該患者是使用50 g·L-1的葡萄糖44 mL加300 mg鹽酸胺碘酮配制后于左前臂微量泵注射，質(zhì)量濃度>6 g·L-1，泵入時(shí)間長，增加了靜脈炎的發(fā)生率。

輸注時(shí)間的重要性：鹽酸胺碘酮外周靜脈持續(xù)泵入21～30 h時(shí)，靜脈炎發(fā)生率最高。不同靜脈持續(xù)輸注12 h者，發(fā)生靜脈炎率明顯下降[8]。因此，選擇靜脈給藥時(shí)，選擇不同的輸注部位，可減少靜脈炎的發(fā)生，但同時(shí)要嚴(yán)格實(shí)行無菌操作，遵守技術(shù)規(guī)范，避免造成污染。

血管部位的選擇：細(xì)小靜脈血管對(duì)酸性溶液的敏感性強(qiáng)，該藥靜脈給予的途徑應(yīng)避免選擇上肢外周細(xì)小靜脈；下肢靜脈有防止血液倒流的靜脈瓣，使得血流速度減慢，藥物在下肢靜脈停留時(shí)間較長，也易形成靜脈炎。鹽酸胺碘酮具有特殊性，應(yīng)選擇靜脈管徑粗大，位置表淺，彈性好的血管。有研究發(fā)現(xiàn)，頸外靜脈血管直、管徑粗大、血流豐富，可減少藥物刺激，離上腔靜脈近，可盡快使藥物發(fā)揮療效，降低靜脈炎的發(fā)生[9]。

2.2.2患者因素該患者為老年患者，血管彈性降低，脆性增加，皮下組織松弛，皮膚變薄，容易發(fā)生外滲及靜脈炎。心血管活性藥物、高滲糖、高滲鹽均對(duì)血管刺激性大，易引起靜脈硬化，滲漏易發(fā)生不良反應(yīng)。同時(shí)該藥物對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及用藥注意事項(xiàng)的說明不充分，在給藥過程中患者未能及時(shí)反饋滲漏出現(xiàn)的不適，從而增加了靜脈炎的發(fā)生率。

3胺碘酮引起靜脈炎的治療措施

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者針刺處周圍紅腫、有輕微壓痛、懷疑胺碘酮引起的靜脈炎時(shí)，采取的首要措施是停用靜脈胺碘酮，給予口服胺碘酮的抗心律失常?；颊咦笄氨塾屑t腫，初始對(duì)癥治療給予硫酸鎂。硫酸鎂是臨床上常用的消炎祛腫藥[10]。但外敷藥物治療應(yīng)特別注意局部抵抗力下降引起的感染，需保持清潔；同時(shí)還需保持足夠的藥物質(zhì)量濃度，應(yīng)間斷性地向紗布上添加藥物?；颊咴诹蛩徭V濕敷3 d后針刺處紅腫面積未縮小，疼痛較前明顯，且患者訴濕敷500 g·L-1的硫酸鎂過程繁瑣。由于500 g·L-1的硫酸鎂需要濕熱敷才能達(dá)到最佳效果，而靜脈針刺部位24 h內(nèi)禁止熱敷，并且硫酸鎂易蒸發(fā)并結(jié)晶于紗布上，脫離接觸面，影響組織吸收。此外，患者未能及時(shí)給紗布上添加藥物，使得硫酸鎂未能最大限度地發(fā)揮藥效，從而更快地導(dǎo)致了患者靜脈炎的加重。

此時(shí)藥師建議給予外用膏藥多磺酸黏多糖乳膏治療，該藥成分明確，針對(duì)局部皮膚炎癥的療效顯著，被廣泛應(yīng)用于靜脈炎患者；其除了有較好的抗炎作用外，還能通過促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力，從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生，因此能防止淺表血栓的形成，促進(jìn)其吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收[10-11]。

采取多磺酸黏多糖乳膏治療2 d后，患者靜脈炎加重?；颊吒啐g，有阿爾茨海默癥，在左上臂外用膏藥后，有用手觸摸、擦抹的經(jīng)過，使得外用膏藥不能發(fā)揮藥效。藥師建議采用康惠爾透明貼敷貼病變部位及周圍皮膚后，使得病變部位成為一個(gè)閉合環(huán)境，阻擋了皮膚外界微生物，減少菌落生長，避免了外來污染的因素。康爾惠透明貼主要成分是羧甲基纖維素鈉顆粒，其具有較強(qiáng)的自溶清創(chuàng)能力，同時(shí)保留創(chuàng)面本身釋放的生物活性物質(zhì)，可以加快血管再生。覆蓋于注射部位及穿刺處前方血管可起到促進(jìn)局部血液循環(huán)、消腫、加速炎癥消退止痛的作用。該藥貼還允許小分子物質(zhì)如水蒸氣通過，可局部清洗；還可經(jīng)常觀察病變部位靜脈炎轉(zhuǎn)歸情況，如局部皮膚紅腫及硬結(jié)消退情況[12]。經(jīng)過3 d康惠爾透明貼治療后，患者左前臂局部疼痛紅腫現(xiàn)象減退，無壓痛，無靜脈條索改變，觸壓皮下硬結(jié)已消退。

4小結(jié)

胺碘酮成為臨床上治療心律失常的重要藥物，特別是在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全合并房顫時(shí)，胺碘酮是首選藥物[13]。從發(fā)現(xiàn)患者左上臂局部靜脈炎到治療預(yù)后的過程來看，臨床針對(duì)高齡患者靜脈使用鹽酸胺碘酮情況時(shí)，藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師積極采取預(yù)防措施，以減少靜脈炎的發(fā)生；如發(fā)生靜脈炎，應(yīng)根據(jù)患者的情況采取適當(dāng)措施積極對(duì)癥處理，以減少患者的不適感。

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