連續(xù)性血液凈化治療乳酸性酸中毒的護(hù)理體會(huì)

鐘 艷，湯 鋒，李鳳娥，賀 欣

糖尿病是現(xiàn)代社會(huì)的一種常見(jiàn)疾病，而乳酸性酸中毒（LA） 是糖尿病并發(fā)慢性腎功能衰竭患者極其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。各種原因的LA 因治療困難，病死率達(dá)50%以上[1]；當(dāng)血乳酸水平＞13.0 mmol/L 時(shí)，病死率更高達(dá)98%[2]。目前該病的治療多以常規(guī)基礎(chǔ)治療為主，較少使用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，且缺少CBP 治療的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致臨床治愈率低、 死亡率高， 因而應(yīng)加強(qiáng)對(duì)LA 的防治及CBP 治療的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，切實(shí)降低其死亡率。 筆者回顧性分析了我院從2011 年8 月～2013 年1 月使用CBP 救治糖尿慢性腎功能衰竭患者服用二甲雙胍導(dǎo)致LA 的臨床資料，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011 年8 月～2013 年1 月本科共收治糖尿病并發(fā)慢性腎功能衰竭并發(fā)LA 患者4 例， 其中男1例，女3 例，年齡51～76 歲，均與口服雙胍類(lèi)降糖藥有關(guān)。所有患者均為初發(fā)，符合LA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 治療方法 4 例患者基礎(chǔ)治療包括： 對(duì)因治療，停用二甲雙胍，糾正血糖水平，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物對(duì)癥，改善臟器功能等藥物常規(guī)治療。 在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予CBP 治療，采用德國(guó)貝朗7106505 型連續(xù)性血液凈化機(jī)，透析器為德國(guó)費(fèi)森尤斯AV600S。 治療參數(shù)為：血流量160～180 ml/min，置換液量為2200 ml/h；低分子肝素抗凝，首劑4100 IU，監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)，每4～6 h 推注1000～2000 IU 維持抗凝。置換液配方：鈉離子（Na+）142 mol/L，鉀離子（K+）3.76 mol/L，氯離子（Cl-）111 mol/L，鎂 離 子（Mg2+）0.73 mmol/L，鈣 離 子（Ca2+）1.08 mol/L，糖16.21 mmol/L，碳酸氫根（HCO32-）34.7 mol/L。 CBP治療結(jié)束時(shí)間為動(dòng)脈血pH 值≥7.33，后改為3 次/w 行維持性血液透析。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 初始CBP 治療前監(jiān)測(cè)一次動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸、血生化，并行APACHEⅡ評(píng)分。 開(kāi)始治療的前4 h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次以上指標(biāo)；治療4 h 后，每4 h 監(jiān)測(cè)1次以上指標(biāo)。 持續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度、血壓及心率。

2 結(jié)果

本組患者血乳酸水平在CBP 治療12 h 后明顯下降，36 h 后降至正常； 動(dòng)脈血?dú)鈖H 值在CBP 治療24 h 后趨近于正常； 血生化水平6 h 后趨于正常；APACHEⅡ評(píng)分48 h 后趨于正常。 全組無(wú)死亡病例發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 血管通路的護(hù)理 本組均為維持性血液透析的患者，均有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，要求在穿刺針進(jìn)針時(shí)準(zhǔn)確判斷血管走行及血管壁的彈性，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。穿刺時(shí)盡可能“一針見(jiàn)血”，并保證血流量的充足。 如穿刺失敗，切勿原位反復(fù)穿刺，以防損傷血管。 穿刺成功后，穿刺點(diǎn)蓋無(wú)菌敷料，并固定穿刺針，避免針體移位或滑脫，必要時(shí)可固定患者手臂。 當(dāng)治療結(jié)束后，應(yīng)立即予以加壓止血， 加壓力度以能觸及內(nèi)瘺震顫且穿刺點(diǎn)無(wú)血液滲出為宜，并于15～20 min 解除靜脈端壓迫，20～30 min 解除動(dòng)脈端壓迫。

3.2 抗凝護(hù)理 在CBP 治療過(guò)程中， 應(yīng)嚴(yán)密觀察抗凝效果，即不能過(guò)度抗凝導(dǎo)致患者出血，也不能抗凝不足導(dǎo)致過(guò)濾器阻塞，影響治療效果。 我科常規(guī)予以低分子肝素鈣抗凝，首劑在上機(jī)前于靜脈端予以2000～4100 IU，每4～6 h 補(bǔ)充2000 IU， 或參照凝血常規(guī)檢查結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量。并密切觀察靜脈壓、動(dòng)脈壓、濾器跨膜壓及透析器情況，如發(fā)現(xiàn)靜脈壓、動(dòng)脈壓及跨膜壓升高，或?yàn)V器顏色變深、甚至變黑，則立即用生理鹽水沖洗濾器，并加大抗凝劑的用量，必要時(shí)更換濾器，防止濾器及外周循環(huán)管路的堵塞。 治療過(guò)程中盡量減少輸血或輸入脂肪乳劑，因兩者均可增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.3 血流量的護(hù)理 治療過(guò)程中密切觀察血流量的變化，如出現(xiàn)血流量不足，應(yīng)立即檢查患者手臂位置及穿刺針，避免血流量不足導(dǎo)致堵管。

3.4 熟練掌握人機(jī)對(duì)話界面 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)，熟練操作并合理解除報(bào)警。如靜脈壓、動(dòng)脈壓及跨膜壓升高，首先觀察外周血管通路是否有扭曲或彎折，患者手臂及穿刺針是否有移位。 如排除物理性原因，則立即予以生理鹽水250 ml 沖洗外周循環(huán)通路， 并觀察是否有血凝塊的產(chǎn)生，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行進(jìn)一步處理。

3.5 治療液體的管理 CBP 治療時(shí)需使用大量置換液，如果置換液量控制不嚴(yán)格，會(huì)導(dǎo)致患者容量失衡，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 操作過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行配制，并準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)液體的出入量，準(zhǔn)確設(shè)置置換液和超濾液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，以維持血液循環(huán)穩(wěn)定。

3.6 護(hù)理

3.6.1 基礎(chǔ)護(hù)理 因?yàn)镃BP 治療的緣故，患者體位受限制易產(chǎn)生不適感， 護(hù)士應(yīng)在護(hù)理中注意鼓勵(lì)患者并講解CBP 治療的重要性，關(guān)心安慰患者，減輕患者的恐懼。多給患者翻身叩背，防止褥瘡的發(fā)生，盡量滿(mǎn)足患者生活上的需要。

3.6.2 重癥護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔清潔，保持呼吸道通暢，保持床鋪清潔，定時(shí)給患者翻身，并予以正確的飲食指導(dǎo)，記錄出入量。 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)患者神志、心率、血壓、血氧飽和度、肢體活動(dòng)及末梢循環(huán)情況，詳細(xì)記錄各項(xiàng)參數(shù)。

4 討論

LA 是臨床危險(xiǎn)的急性病癥， 乳酸水平過(guò)高或治療不當(dāng)極易導(dǎo)致死亡[1-2]。 臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、神志改變、低血壓和循環(huán)障礙，實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸≥5 mol/L，動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.35， 陰離子間隙＞18 mol/L，HCO32-＜10 mol/L，血酮體不升高等[3]即可確診。 本組患者原發(fā)疾病重、基礎(chǔ)狀況差、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡，為治療帶來(lái)極大困難。 多項(xiàng)研究表明，CBP 具有良好的血流動(dòng)力學(xué)、良好的體液平衡及酸堿控制能力等特性，并能為機(jī)體提供充分、積極的支持[5]，可持續(xù)清除體內(nèi)多余的血乳酸，糾正酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6]。 同時(shí)能清除炎癥物質(zhì)，改善組織缺氧狀態(tài)，增加乳酸清除及減少其生成[7-8]。 本組病人經(jīng)CBP 治療后，APACHEⅡ評(píng)分下降，有效維持了水負(fù)荷平衡，調(diào)節(jié)酸堿平衡，乳酸水平下降，動(dòng)脈血?dú)鈖H 值得以糾正，有效維護(hù)了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定， 為病人救治創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件。

護(hù)理工作在LA 行CBP 治療中具有非常重要的意義。首先保證血管通路的通暢性，獲得理想的血流量，是進(jìn)行CBP 治療的前提。其次，合理運(yùn)用抗凝，密切觀察機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)并及時(shí)合理地解除機(jī)器報(bào)警， 是決定CBP 治療能否順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。CBP 是治療危急重癥患者的一項(xiàng)重要技術(shù)，在整個(gè)治療過(guò)程中，護(hù)士的高度責(zé)任心和熟練業(yè)務(wù)水平是為患者提供高效、安全CBP 治療的保證。 我們認(rèn)為，科學(xué)的護(hù)理方法，是CBP 治療LA 成功的關(guān)鍵。

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