基因檢測(cè)指導(dǎo)下的抗血小板治療最新研究進(jìn)展

姚懿 綜述 袁晉青 審校

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037)

基因檢測(cè)指導(dǎo)下的抗血小板治療最新研究進(jìn)展

姚懿 綜述 袁晉青 審校

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037)

急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生發(fā)展中，血小板的黏附、活化、聚集起著關(guān)鍵性作用，因此，抗血小板治療已成為防治血栓形成、減少臨床不良事件發(fā)生的重要基石。目前，阿司匹林加用氯吡格雷已成為冠心病介入治療和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案［1］。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，同一種抗血小板藥物在不同的患者產(chǎn)生不同的抗血小板效應(yīng)，即血小板反應(yīng)多樣性，部分患者表現(xiàn)為血小板高反應(yīng)性，從而導(dǎo)致臨床不良事件如心血管死亡、心肌梗死、腦卒中的增多［2］。研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素——基因多態(tài)性起到了關(guān)鍵性作用，其中又屬參與氯吡格雷代謝轉(zhuǎn)化的CYP2C19基因的作用最為顯著［3-4］。為了改善基因多態(tài)性引起的血小板高反應(yīng)性，即氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，目前臨床上也采取了相應(yīng)措施，即通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)攜帶功能缺失等位基因的患者，從而指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療，達(dá)到減少臨床不良事件發(fā)生的目的［5-6］。然而基因檢測(cè)是否真實(shí)有效地改善臨床預(yù)后目前仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)就基因檢測(cè)指導(dǎo)下的抗血小板治療最新研究進(jìn)展做如下闡述。

1 基因檢測(cè)最新臨床研究

GIFT研究［7］共納入1 028例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的穩(wěn)定性冠心病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，旨在探討高劑量氯吡格雷能否改善因攜帶功能缺失等位基因(CYP2C19*2)而引起的血小板高反應(yīng)性及臨床不良事件。該研究在PCI術(shù)后用VerifyNow對(duì)患者進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，將存在血小板高反應(yīng)性即血小板反應(yīng)單位(PRU)＞230的患者隨機(jī)分為高劑量氯吡格雷組(負(fù)荷量600 mg/維持量150 mg)、標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷組(無(wú)負(fù)荷量/維持量75 mg)，同時(shí)檢測(cè)所有患者CYP2C19*2的攜帶情況，并在30 d及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行臨床隨訪。研究結(jié)果顯示:與未攜帶者相比，攜帶功能缺失等位基因的患者(雜合子、純合子)，即使使用高劑量氯吡格雷，仍存在發(fā)生血小板高反應(yīng)性的高風(fēng)險(xiǎn);在30 d風(fēng)險(xiǎn)比:雜合子攜帶者相較未攜帶者為1.63(95%CI 0.93～2.88)，純合子攜帶者則為11.53(95%CI 2.08～64.07);6個(gè)月時(shí)則分別為1.77(95%CI 0.96～3.25)、11.45(95%CI 2.29～57.23)，可以看出純合子攜帶者發(fā)生血小板高反應(yīng)性的風(fēng)險(xiǎn)更大;臨床事件方面，攜帶一個(gè)功能缺失等位基因(雜合子)不會(huì)造成臨床不良事件的發(fā)生率升高(HR 1.07，95%CI0.91～1.25，P=0.42);但攜帶兩個(gè)功能缺失等位基因(純合子)則與臨床不良事件的增多顯著相關(guān)，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著高于非攜帶者(HR 1.58，95%CI 1.04～2.41，P=0.03)。因此，GIFT研究認(rèn)為:對(duì)于攜帶功能缺失等位基因CYP2C19*2的患者，高劑量的氯吡格雷并不能改善血小板高反應(yīng)性及臨床不良事件，提示基因檢測(cè)指導(dǎo)治療不能改善患者的預(yù)后。

Elevate-Timi56研究［8］共入選333例有心肌梗死或PCI史，目前正在服用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，且臨床特征穩(wěn)定的患者，旨在探討不同劑量的氯吡格雷對(duì)因攜帶功能缺失等位基因(CPY2C19*2)而引起的血小板高反應(yīng)性的改善情況。該研究對(duì)所有入選者行CYP2C19*2基因檢測(cè)，對(duì)未攜帶功能缺失等位基因者隨機(jī)分為氯吡格雷75 mg、150 mg兩組，各服用28 d;而攜帶功能缺失等位基因者隨機(jī)分為75 mg、150 mg、225 mg和300 mg四組，各服用14 d。研究結(jié)果顯示:對(duì)于CYP2C19*2雜合子患者，服用高劑量氯吡格雷(≥225 mg)可以降低血小板高反應(yīng)性，其中225 mg降低血小板高反應(yīng)性水平相當(dāng)于未攜帶者服用75 mg;而300 mg則使其水平降低顯著低于服用75 mg的未攜帶者水平(P＜0.001)。但對(duì)于CYP2C19*2純合子患者，即使改用氯吡格雷300 mg，血小板仍存在高反應(yīng)性［平均血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化-血小板反應(yīng)指數(shù)(VASPPRI)=68.3%，PRU=287］。隨訪30 d臨床事件發(fā)生率在各劑量組均較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究結(jié)果表明:高于常規(guī)維持量3倍(225 mg)的氯吡格雷可作為CYP2C19*2雜合子患者的治療策略，而對(duì)于CYP2C19*2純合子的患者即使4倍劑量(300 mg)依然無(wú)法改善血小板高反應(yīng)性。通過(guò)基因檢測(cè)指導(dǎo)臨床治療，對(duì)于雜合子患者有效，能改善血小板高反應(yīng)性，但對(duì)于純合子患者則無(wú)效。

Bonello等［9］研究納入411例非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征，并計(jì)劃行PCI患者，旨在分析氯吡格雷額外負(fù)荷劑量對(duì)血小板高反應(yīng)性的改善作用。術(shù)前給予患者阿司匹林負(fù)荷量250 mg、氯吡格雷負(fù)荷量600 mg，服藥6 h后用VASP法測(cè)定血小板功能，VASP值＞50%者認(rèn)為存在血小板高反應(yīng)性，并對(duì)所有患者進(jìn)行基因檢測(cè)。對(duì)于既攜帶功能缺失等位基因CYP2C19*2又存在血小板高反應(yīng)性患者，繼續(xù)給予額外600 mg負(fù)荷量氯吡格雷，每次服藥12 h后進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，對(duì)仍存在血小板高反應(yīng)性患者繼續(xù)給予負(fù)荷劑量600 mg，目的在于使VASP值＜50%，額外負(fù)荷量總數(shù)不超過(guò)3次。研究顯示:共有103名攜帶功能缺失等位基因CYP2C19*2且存在血小板高反應(yīng)性的患者，其血小板反應(yīng)性明顯高于未攜帶者［VASP (69.7±10.1)%vs(49.2±24.2)%，P＜0.001］。對(duì)于此類患者在給予第二個(gè)600 mg氯吡格雷負(fù)荷量后，VASP顯著降低［(50±17.6)%，P＜0.000 1］;在給予最后一個(gè)額外負(fù)荷量后，之前呈現(xiàn)血小板高反應(yīng)性的患者88%VASP降低(＜50%)。研究提示:對(duì)于攜帶功能缺失等位基因的患者，給予額外的負(fù)荷量，能降低血小板高反應(yīng)性。

Rapid研究［10］共入選行PCI的穩(wěn)定性冠心病或非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者200例，旨在探討新型抗血小板藥物普拉格雷能否改善因攜帶功能缺失等位基因(CPY2C19*2)而引起的血小板高反應(yīng)性。該研究將患者隨機(jī)分為快速基因檢測(cè)組及標(biāo)準(zhǔn)治療組(氯吡格雷75 mg);快速基因檢測(cè)組中，攜帶功能缺失等位基因的患者給予普拉格雷(10 mg)治療，未攜帶者給予標(biāo)準(zhǔn)治療，1周后VerifyNow進(jìn)行血小板功能檢測(cè)。結(jié)果顯示:與標(biāo)準(zhǔn)治療組中攜帶CYP2C19*2的患者相比，普拉格雷組血小板高反應(yīng)性(PRU＞234)發(fā)生率明顯降低(30%vs 0%，P=0.009 2)，平均PRU分別為207.3 vs 76.7，P＜0.000 1，臨床不良事件在兩組間無(wú)顯著差異。該研究提示:通過(guò)基因檢測(cè)，普拉格雷能有效改善因攜帶功能缺失基因所造成的血小板高反應(yīng)性，但基因檢測(cè)對(duì)于改善臨床事件則無(wú)效。

Reset研究［11］比較了新型抗血小板藥物普拉格雷與雙倍劑量氯吡格雷在改善血小板高反應(yīng)性上的優(yōu)劣，該研究共納入180例行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，采用Multiplate Analyzer P2Y12 assay對(duì)患者進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，將曲線下面積(AUC)＞450的患者(AUC＞450定義為血小板高反應(yīng)性)隨機(jī)分為普拉格雷組(10 mg)，以及雙倍劑量(150 mg)氯吡格雷組，2周后，兩組進(jìn)行策略交換并繼續(xù)治療2周，各階段末均進(jìn)行血小板功能檢測(cè)。結(jié)果顯示:普拉格雷組相較氯吡格雷組，在兩周時(shí)血小板反應(yīng)顯著降低［(180.5± 40.6)vs(380.5±60.1)，P＜0.001］，交換策略后，氯吡格雷組換用普拉格雷后血小板反應(yīng)性進(jìn)一步降低，而起初普拉格雷組在改用氯吡格雷后AUC值則有所增加，兩組分別為(256±157.2)vs(330±100.8)，P=0.07?；騺喗M分析顯示:對(duì)于攜帶功能缺失等位基因CYP2C19*2的患者，普拉格雷相較雙倍劑量氯吡格雷能顯著降低血小板高反應(yīng)性，2周及4周兩組AUC值分別為205.1 vs 520.3和252.5 vs 313.4，P= 0.045)，但對(duì)于未攜帶者兩組則無(wú)顯著差異(P= 0.575)。該研究表明:普拉格雷不僅能改善未攜帶CYP2C19*2的血小板高反應(yīng)性，對(duì)于攜帶CYP2C19*2引起的血小板高反應(yīng)性，同樣具有顯著的改善作用;而雙倍劑量氯吡格雷只能改善未攜帶者的血小板高反應(yīng)性。研究提示:基因檢測(cè)指導(dǎo)抗血小板治療對(duì)于改善患者血小板高反應(yīng)性有效;但由于本研究臨床事件發(fā)生率低，故無(wú)法得知對(duì)改善臨床事件是否有效。

CILON-T研究［12］對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行基因亞組分析，474例患者隨機(jī)分為阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療組(n=236);以及加用西洛他唑三聯(lián)抗血小板治療組(n=238)，治療6個(gè)月后VerifyNow檢測(cè)血小板反應(yīng)性。研究結(jié)果顯示:對(duì)于攜帶功能缺失等位基因CYP2C19*2或CYP2C19*3的患者，三聯(lián)治療組與雙聯(lián)組相比，能顯著降低血小板反應(yīng)性［PRU:(213±66)vs(256±67)，P＜0.001］，存在血小板高反應(yīng)性(PRU＞240)的患者比例也顯著降低(43.7%vs60.8%，P＜0.001);對(duì)于未攜帶功能缺失等位基因CYP2C19*2或CYP2C19*3的患者，三聯(lián)相對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療則無(wú)顯著差別［PRU:(196 ±69)vs(211±68)，P=0.242］;同樣血小板高反應(yīng)性患者比例(PRU＞240)也無(wú)顯著差別 (33.3%vs 36.5%，P=0.241)。該研究表明:三聯(lián)抗血小板治療與雙聯(lián)抗血小板治療相比能顯著降低因攜帶功能缺失等位基因造成的血小板高反應(yīng)性，但對(duì)于未攜帶者則無(wú)優(yōu)勢(shì)。

2 相關(guān)指南推薦

以上各項(xiàng)研究綜合表明:通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療，如加大藥物劑量、更換新型藥物等，對(duì)于改善患者因攜帶功能缺失等位基因造成的血小板高反應(yīng)性是有效的，且雜合子攜帶者的療效顯著優(yōu)于純合子攜帶者，但部分策略對(duì)純合子患者無(wú)效。上述有限的研究表明:基因檢測(cè)指導(dǎo)治療對(duì)減少患者臨床不良事件和改善預(yù)后尚未顯示有效作用。

基于此，ACCF/AHA/SCAI-PCI指南［13］對(duì)使用氯吡格雷的患者行基因檢測(cè)做出如下推薦:(1)可以考慮用基因檢測(cè)識(shí)別那些可能存在臨床不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)、易發(fā)生氯吡格雷血小板抑制不充分的患者(ⅡB類，C級(jí));(2)當(dāng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者易發(fā)生氯吡格雷血小板抑制不充分時(shí)，可考慮更換P2Y12受體拮抗劑(如普拉格雷、替格瑞洛)(ⅡB類，C級(jí));(3)不建議對(duì)所有行PCI且服用氯吡格雷的患者進(jìn)行常規(guī)基因檢測(cè)篩查(Ⅲ類，C級(jí))。

3 展望

目前，基因檢測(cè)指導(dǎo)臨床抗血小板治療已逐步用于臨床，但仍存在值得進(jìn)一步分析與探討的問(wèn)題:(1)傳統(tǒng)基因檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，不利于快速識(shí)別氯吡格雷低代謝患者，研發(fā)快速高效便攜式基因檢測(cè)儀用于臨床亟待解決［14］;(2)CYP2C19基因的變異只能解釋部分血小板藥物抵抗現(xiàn)象，是否還存在其他基因的影響仍需進(jìn)一步研究［15］;(3)基因檢測(cè)指導(dǎo)治療是否能減少心血管事件還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí);(4)在基因檢測(cè)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合血小板功能檢測(cè)［16］，是否對(duì)臨床個(gè)體化治療更具有指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步臨床分析研究。

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A Review of Antiplatelet Therapy in Guide of Genetic Testing

YAO Yi，YUAN Jinqing
(Department of Cardiology，Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100037，China)

研究發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)氯吡格雷存在藥物抵抗現(xiàn)象，其中功能缺失等位基因CYP2C19*2的作用最為顯著?；驒z測(cè)目前被逐步用于臨床，旨在幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并改善因攜帶功能缺失等位基因引起的血小板高反應(yīng)性及臨床不良事件?，F(xiàn)就基因檢測(cè)的臨床真實(shí)療效做一概述。

CYP2C19*2;血小板高反應(yīng)性;氯吡格雷;普拉格雷

Some research has shown that in patients with clopidogrel resistance，loss of function allele CYP2C19*2 may play a significant role.Identifying links like this through genetic testing is gradually being used as a diagnostic tool in the clinic.Genetic testing can help physicians find and improve treatment by identifying alleles that loss of function.This paper reviews the effect of genetic testing in antiplatelet therapy in the clinic.

CYP2C19*2;high on treatment platelet reactivity;clopidogrel;prasugrel

1004-3934(2015)01-0023-04

R446.9;R973

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.007

2014-05-30

2014-08-18

“十二·五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2011BAI11B07);國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81170194)

姚懿(1990—)，在讀直博生，主要從事冠心病研究。Email:yaoyi0118@163.com

袁晉青，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士，主要從事冠心病研究。Email:jqyuan29007@sina.com