雙心醫(yī)學的研究現(xiàn)狀

李婧 綜述

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內科，內蒙古呼和浩特 010059)

雙心醫(yī)學的研究現(xiàn)狀

李婧 綜述

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內科，內蒙古呼和浩特 010059)

近年，中國心血管疾病發(fā)病率逐年升高，但一部分具有典型癥狀的患者在經(jīng)過系統(tǒng)診查，甚至冠狀動脈造影術后發(fā)現(xiàn)未見血管異?；騼H有血管輕度病變，并在正規(guī)使用藥物治療后，仍不見明顯好轉。也有患者在植入支架或起搏器前后判若兩人，術后發(fā)生精神障礙的比例明顯增加［1-2］。這時，部分心內科醫(yī)師在排除器質性病變所致的直接原因后會考慮診斷為心血管神經(jīng)癥或植物神經(jīng)功能紊亂，并通知患者出院，很少隨訪。雙心醫(yī)學(psychocardiacology)，也稱為心理心臟病學或精神心臟病學，主要是研究人的精神與心血管系統(tǒng)疾病之間的關系，并通過控制精神心理疾患從而干預心血管系統(tǒng)疾病的轉歸。早在1818年，德國精神病學家Heinroth提出心身疾病的概念，經(jīng)歷了上百年的發(fā)展，對心身疾病的認識不斷深入，并促進了雙心醫(yī)學的發(fā)展。目前隨著醫(yī)學模式由過去單純的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，面對冠心病患者心理健康水平低于正常人，存在明顯抑郁、焦慮情緒的不爭事實，雙心醫(yī)學概念逐漸受到重視，心血管疾病和相關的心理問題成為了我國最嚴重的健康問題之一。作為一名醫(yī)生，尤其是心血管科醫(yī)生，認識和掌握雙心醫(yī)學及雙心疾病非常重要。在中國，雙心疾病發(fā)病率高，但識別率和治療率低［3］。有研究表明，2011年隨機抽取上海市9家綜合醫(yī)院1 000名醫(yī)務人員進行問卷調查，結果表明，目前我國綜合醫(yī)院對心身疾病的識別能力不高，普遍存在重視軀體疾病的診治，而忽略精神、心理疾病的現(xiàn)象，醫(yī)務人員接受的精神衛(wèi)生培訓較少，因此，綜合醫(yī)院日益增長的精神衛(wèi)生需求與所提供的相關服務間的矛盾，成為日前乃至今后醫(yī)療活動中亟待解決的問題。胡大一教授曾對2005年1～2月就診的北京心血管病患者進行調查，結果表明在心血管科最常見的冠心病和高血壓病人群中，抑郁發(fā)生率分別是9.2%和4.9%，焦慮的發(fā)生率分別是45.8%和47.2%。Rozanski教授提出諸如抑郁、焦慮、某些行為特征、社會孤立以及慢性生活應激，五種社會心理因素激活交感神經(jīng)、內分泌系統(tǒng)及血小板活性等機制，從而促發(fā)冠狀動脈痙攣、斑塊破裂，引起冠狀動脈閉塞、心肌缺血、心律失常等心血管事件。鑒于雙心醫(yī)學在我國發(fā)展的迫切需要，本文就目前雙心醫(yī)學的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 雙心疾病的認識

1.1 精神疾患與心血管疾病的關系

心血管疾病患者的常見心理障礙集中在抑郁、焦慮、恐懼、緊張、失眠等，其中抑郁、焦慮是缺血性心臟病發(fā)生的獨立危險因素。心血管疾病合并抑郁癥在臨床上越來越普遍，合并抑郁癥的冠心病患者更容易求助于急救車和急診，住院率高，康復時間長［4］。有研究表明，焦慮的患者發(fā)生心絞痛是非焦慮患者的兩倍，心肌梗死患者抑郁的比例是15%～30%，其預后不良，再梗死率、病死率增加。2004年van Melle等學者發(fā)表的分析表明心肌梗死后抑郁可能預示全因死亡風險、心臟死亡風險及再發(fā)的心臟事件風險均顯著升高。同年Barth研究的缺血性心臟病伴發(fā)抑郁的預后，表明抑郁癥明顯地較癥狀輕微的患者死亡風險大。也有研究表明，情緒壓力與心律失?？赡芟嗷ビ绊懀纬梢粋€惡性循環(huán)，并促進心臟性猝死的發(fā)生［5］。Rutledge也提出心力衰竭合并抑郁的患者死亡風險和次要終點的發(fā)生率升高明顯。但有研究表明，抑郁與早發(fā)急性冠狀動脈綜合征的嚴重程度無明確關系［6］。目前對性別和心理風險因素在急性冠狀動脈綜合征中影響的評估尚無定論，然而有研究表明女性的抑郁有可能延遲急性冠狀動脈綜合征的診斷和減少再灌注的利用率［7］。在更年期女性中合并抑郁尤為明顯，而且此類患者多認為是原發(fā)疾病的加重，并不認同診斷為抑郁癥，治療中反而加重了病情［8］。此外，精神壓力應激引發(fā)的心肌缺血發(fā)作時有室壁運動異常和射血分數(shù)的減低。Yeung通過血管內超聲發(fā)現(xiàn)冠心病患者在精神壓力試驗中有冠狀動脈血流的變化，并出現(xiàn)內皮依賴性血管舒張。進一步研究表明，精神壓力后全身血管阻力增加，并與兒茶酚胺水平顯著相關。冠心病是慢性病，反復性發(fā)作的癥狀、漸進性病程及相關合并癥，往往使患者過度關注自己的病情，精神負擔加重，存在“病人角色”習慣化現(xiàn)象。因此，心理障礙的存在影響患者生活質量，大大增加了冠心病發(fā)病率和病死率。可能的機制如下:(1)心理障礙抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，使血皮質醇增高，致中心性肥胖，與胰島素抵抗、血脂增高等共同促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展;(2)心理障礙的冠心病患者多伴有同型半胱氨酸的增高與不飽和脂肪酸的降低，這些危險因素可能會增加心血管事件的病死率;(3)心理障礙的冠心病患者血漿β球蛋白、血小板第4因子等血小板活化標志物升高，可能參與急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生;(4)有研究表明，抑郁的冠心病患者較非抑郁患者動脈擴張反應明顯減弱，表明心理的抑郁狀態(tài)與內皮細胞功能紊亂有關。目前臨床上多予抗精神病類藥物治療，抗抑郁藥通常是有效地減少抑郁，但與心血管病的多種藥物之間可能產(chǎn)生相互影響，因此冠心病患者的使用是有爭議的［9］。中醫(yī)認為，雙心疾病的核心發(fā)病機制是氣機失調證，基本原則為理氣、降逆、散結。因此，就單一效應而言，西藥的療效往往更有優(yōu)勢。但中醫(yī)藥物的合理使用及中西藥物的組合可能發(fā)揮更大靶向治療效果［10］。

1.2 精神疾患的影響因素

現(xiàn)代生活環(huán)境與人口老齡化等，促使雙心疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。分析原因，可歸結為以下幾個方面:(1)生理年齡的增加及衰老的發(fā)生，引起一些諸如情緒低落、抑郁、恐懼等負面情緒，反之影響心臟病患者的治療及預后;(2)冠心病多有并發(fā)癥及合并癥，長期慢性病程嚴重影響老年人的身心健康;(3)老年人在離退休等社會地位、社會醫(yī)療保障變化等社會大環(huán)境下，心理可能發(fā)生變化，通常隱匿，卻不斷惡化;(4)個性、家庭影響也對老年患者產(chǎn)生顯著影響。因此，在藥物治療的基礎上，加強溝通很重要，家人的體貼和關懷更重要。情志與心身疾病關系緊密，《素問·舉痛論》說“百病皆生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結?！惫逝R床上多運用以情勝情法、言語開導法、自我調整法、寧心靜志法等心理療法。此外，適度運動、陶冶情操、健康宣教、音樂療法等均可改善預后，真正體現(xiàn)“以人為本”［11］。

2 雙心疾病的爭議

中國醫(yī)生對雙心疾病的認識不足固然是其發(fā)展的主要桎梏之一，然而，對雙心疾病的認識與治療確實存在較多爭議。首先，抑郁，特別是輕度抑郁，在臨床上漏診率很高，是性格使然，還是短期現(xiàn)象，抑郁是疾病形式，這對我們的醫(yī)師來說很難判別。其次，抑郁的存在是否需要臨床干預，它會自行緩解，還是會加重病情。再次，心內科醫(yī)生處理精神問題是否超出職業(yè)范圍［12］。即便如此，加強心內科醫(yī)生的精神衛(wèi)生知識培訓仍很有必要，在診療過程中，需要注意抑郁癥危險因素的不良醫(yī)療效果［13］。心內科醫(yī)生應該能夠識別及初步處理各類焦慮癥、輕中度抑郁癥、癔癥等。必要時聯(lián)合精神?？漆t(yī)師共同處理，以防范自殺等不良事件發(fā)生。

3 雙心疾病的評估

美國、歐洲等國家心臟病學會發(fā)布了冠心病合并抑郁問題的臨床處理意見，提出冠心病患者應該常規(guī)進行抑郁篩查［14］，并建立規(guī)范的雙心疾病診療流程［15］。目前對雙心醫(yī)學的診斷標準(DCPR)是由國際心身研究小組研發(fā)的一種定式訪談工具，用于篩查、診斷雙心疾病和心理生理障礙，以期將源于雙心疾病研究的心理變量轉變?yōu)槟軌蜩b別患者個體的可操作的診斷標準。一項前瞻性隊列研究將調查急性冠狀動脈綜合征患者的抑郁和焦慮情況作為健康相關生活質量的預測指標，認為長期職業(yè)功能和醫(yī)療服務的使用，與自主神經(jīng)系統(tǒng)作用相關聯(lián)。通過研究有可能使用有效的藥物，并進行心理和行為的干預，更好地指導其在衛(wèi)生保健資源方面的使用［16］。一個用于急性心肌梗死患者抑郁篩查的方案評估了503例急性心肌梗死并發(fā)抑郁患者，在篩選患者中，90.9%抑郁［患者健康問卷(patient health questionnaire，PHQ)-9≥10］患者認可［17］。結合中國的具體情況，并參照歐美的臨床處理意見，對合并抑郁的冠心病患者推薦使用PHQ-2，如果患者評分為3分以上，推薦再使用PHQ-9進行測評，以進一步協(xié)助診斷，評估病情嚴重性，并決定下一步的治療［18］。以期盡早通過抗抑郁和心理疏導，提高患者生活質量。

4 雙心疾病的發(fā)展

雙心疾病作為一組與社會、心理因素密切相關的心臟疾病，其發(fā)病往往與不良的生活習慣、行為方式、心理狀態(tài)及軀體因素有關。臨床上，由于我國目前衛(wèi)生服務狀況差強人意，雙心疾病患者的治療方案單一、隨訪差、復發(fā)率也高。心理治療效果具有長期性和隱匿性，通常近期看不到效果，加之大多數(shù)人對心理衛(wèi)生服務不了解、有誤區(qū)，導致拒絕心理治療。因此，此類患者在社區(qū)診療具有很大優(yōu)勢，一方面，社區(qū)醫(yī)生對轄區(qū)居民較熟悉，可以建立病歷檔案，有更多的時間和精力與患者溝通、隨訪，改善患者的負性情緒，提高生活質量;另一方面，患者因為得到更多的關心和心理干預，對治療也更配合，情緒處于良性循環(huán)狀態(tài)。因此，有必要開展好社區(qū)身心疾病一體化治療。心血管醫(yī)生是雙心醫(yī)學的最佳啟動者和推廣者，我們不僅要加強心理衛(wèi)生培訓，在實踐工作中，盡力識別和予以綜合診治，而且，我們的醫(yī)療體制也需不斷深化改革，加強社區(qū)醫(yī)療一體化服務，三甲醫(yī)院可增設心理咨詢機構，完善各相關科室間的協(xié)作，真正做到一切以患者利益為出發(fā)點，雙心都治，雙心互治。

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Research Status of Psychocardiacology

LI Jing
(Department of Cardiology，The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010059，Inner Mongolia，China)

雙心醫(yī)學作為一門心臟病學與心理醫(yī)學交叉的綜合學科，在強調心血管疾病診治的同時，關注患者的心理健康。近年來，對雙心醫(yī)學的研究與討論持續(xù)不斷，但仍未達到供需平衡?，F(xiàn)綜述目前雙心醫(yī)學在我國的發(fā)展現(xiàn)狀與未來前景。

雙心醫(yī)學;冠心病;心身疾病

Psychocardiacology is a kind of comprehensive intersection disciplineswith cardiovascular and psychologicalmedicine combined.It simultaneously pays attention to the patient's psychological health in the emphasis on the diagnosis and treatmentof cardiovascular disease.In recent years，the continuous research and discussion about psychocardiacology，but has yet to reach the balance between supply and demand.This paper reviews the development situation at present and future prospect on psychocardiacology in China.

psychocardiacology;coronary heart disease;psychosomatic disease

1004-3934(2015)01-0117-03

R540.4

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.031

2013-09-29

2014-05-12

李婧(1981—)，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病診治研究。Email:dpcddd@163.com