22～24周經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的臨床價(jià)值分析

許 靜，金鈺鈮，劉奇云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增加的主要原因之一，目前仍然是產(chǎn)科中一個(gè)亟待解決的的主要難題之一[1]。在臨床中，能夠早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)并給以及時(shí)的干預(yù)具有重要的臨床意義。在預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)中，宮頸測(cè)量被認(rèn)為是預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的較為敏感的指標(biāo)之一，國(guó)外大量研究表明[2,3]，在宮頸過(guò)短的孕婦中，胎兒早產(chǎn)的發(fā)生率顯著升高，因此，對(duì)宮頸過(guò)短的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)被視為降低早產(chǎn)發(fā)生率的有效手段之一。本次研究的目的是探討妊娠（22～24）周時(shí)經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的有效性進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。

資料與方法 1．一般資料 2012年1月－2013年12月在本院超聲科行（22～24）周彩超排畸的孕婦。經(jīng)與孕婦及家屬畸形充分的知情同意并簽訂知情同意書(shū)。研究對(duì)象的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴單胎，漢族，年齡小于35歲。⑵首次受孕，無(wú)流產(chǎn)史、無(wú)宮外孕史。⑶唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)。⑷孕期無(wú)流血、流水等先兆流產(chǎn)癥狀。⑸胎兒無(wú)結(jié)構(gòu)畸形。⑹除外因母體或胎兒的健康原因而導(dǎo)致的治療性早產(chǎn)[4]。自發(fā)性早產(chǎn)定義[4]：指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。根據(jù)英國(guó)胎兒基金會(huì)關(guān)于宮頸過(guò)短的定義，將宮頸長(zhǎng)度短于25mm定義為宮頸過(guò)短。

2．宮頸長(zhǎng)度測(cè)量方法 均行經(jīng)陰道超聲檢測(cè)，超聲儀器為日本生產(chǎn)的ALOKA-10型號(hào)，陰道探頭頻率為6.5MHz。超聲檢查前孕婦先排空膀胱，仰臥，取膀胱截石位，將陰道探頭放置于陰道內(nèi)，并置于穹窿，探頭避免壓迫宮頸。取宮頸矢狀切面，宮頸內(nèi)口以強(qiáng)回聲的宮頸內(nèi)膜為指示點(diǎn)，清晰顯示宮頸管的內(nèi)口、外口、全部宮頸管及前羊膜囊后，使用游標(biāo)尺測(cè)量宮頸外口（三角形的強(qiáng)回聲區(qū)） 至內(nèi)口（“V”型切跡） 的線性距離。每次超聲掃描應(yīng)持續(xù)（2～3） min，取最小測(cè)量值作為宮頸長(zhǎng)度，見(jiàn)附圖。

附圖 圖中箭頭所指為宮頸內(nèi)口位置，虛線為連接宮頸內(nèi)口與外口的宮頸長(zhǎng)度。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 （22～24）周各個(gè)孕周宮頸長(zhǎng)度比較采用chi-square兩兩比較分析，宮頸長(zhǎng)度≤25mm與大于25mm組孕婦的早產(chǎn)發(fā)生率比較采用chi-square方法進(jìn)行比較，定義P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并統(tǒng)計(jì)敏感性，特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

結(jié) 果 200例孕婦符合研究要求，孕婦中位年齡為29.2（18.1～34.6） 歲，中位孕周22.3（21.0～23.6） 周。

孕婦宮頸長(zhǎng)度中位數(shù)為34.2（13.2～41.5）mm。（22～24）周孕婦宮頸長(zhǎng)度中位數(shù)分別為：34.6mm，34.1mm，33.8mm見(jiàn)附表，統(tǒng)計(jì)分析各孕周間宮頸長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。200例病例中，其中宮頸長(zhǎng)度≤25mm病例20例，宮頸長(zhǎng)度中位數(shù)為21.3（10.0～25.0） mm，其中≤15mm病例4例。

附表 （22～24） 周孕婦宮頸長(zhǎng)度分布

200例病例中19例發(fā)生早產(chǎn)（9.5%）。發(fā)生早產(chǎn)的孕婦分娩中位孕周為34（28～36） 周，其中12例順產(chǎn)，7例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)主要原因?yàn)椋?，胎兒宮內(nèi)窘迫；2，羊水渾濁III°渾濁；3，胎位不正。

在181例足月產(chǎn)病例中，宮頸長(zhǎng)度過(guò)短的孕婦12例（8.5%），而在19例發(fā)生早產(chǎn)的病例中，8例病例宮頸過(guò)短（42.1%），統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，（22～24） 周宮頸過(guò)短孕婦發(fā)生早產(chǎn)的幾率較高（P＝0.000，χ2＝24.044）。而在4例宮頸長(zhǎng)度小于15mm的病例中，3例發(fā)生早產(chǎn)（75%），此3例孕婦發(fā)生早產(chǎn)的孕周分別為28周，32周及34周。以25mm為預(yù)測(cè)值，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感性為42%，特異性93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40%。

討 論 早產(chǎn)是新生兒患病及死亡的首要原因，其發(fā)生率為5%～12%[1]。如何預(yù)測(cè)早產(chǎn)是產(chǎn)科未解決的主要難題之一。以美國(guó)為首的西方發(fā)達(dá)國(guó)家盡管進(jìn)行了大量的研究和干預(yù)，早產(chǎn)的發(fā)生率仍居高不下，且花費(fèi)了大量的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源，成為發(fā)達(dá)國(guó)家的公共衛(wèi)生問(wèn)題。進(jìn)行性宮頸改變開(kāi)始于宮頸內(nèi)口，然后延伸到宮頸外口。這些改變通常能在宮頸外口擴(kuò)張之前確定，在最終早產(chǎn)的病人中這些改變能夠在（16～24）孕周時(shí)就開(kāi)始了[5]。許多研究已經(jīng)證明經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度操作安全并且比經(jīng)腹部超聲或經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量更加精確[6]。

本研究200例孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率約9.5%，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果基本一致[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道孕（22～24） 周宮頸的平均長(zhǎng)度約33.2mm[7]。本研究中孕婦的宮頸長(zhǎng)度平均約34mm，且各孕周宮頸長(zhǎng)度無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)孕（22～24） 周發(fā)現(xiàn)宮頸過(guò)短時(shí)，孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率顯著升高。國(guó)內(nèi)，時(shí)春燕等人[8]在對(duì)154例產(chǎn)前病例分析中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以26mm為切割值時(shí)，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感性為100%，特異性為81%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55%。在本研究中，以英國(guó)胎兒基金會(huì)建議的25mm為切割值時(shí)，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感性為42%，特異性93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40%。從本研究結(jié)果可以看到，孕（22～24） 周，如以25mm為宮頸過(guò)短的的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的特異性較高，但敏感性稍低，本研究結(jié)果與歐洲及美國(guó)的兩項(xiàng)多中心大樣本檢測(cè)結(jié)果基本一致[9]，說(shuō)明宮頸過(guò)短不能作為預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的唯一指標(biāo)。因此，在臨床上，我們除了要關(guān)注孕婦宮頸長(zhǎng)度，孕婦的孕產(chǎn)史、孕期并發(fā)癥及晚孕期的宮頸評(píng)分都有密切聯(lián)系，因此，結(jié)合宮頸長(zhǎng)度和產(chǎn)科病史的聯(lián)合篩查模式比單獨(dú)使用其中任何一個(gè)因子做為篩查手段要有效。英國(guó)胎兒基金會(huì)建議（22～24） 周除了進(jìn)行必要的宮頸長(zhǎng)度測(cè)量，對(duì)宮頸陰道部胎兒纖粘連蛋白的測(cè)量也可作為另一重要的篩查指標(biāo)[10]。臨床研究證實(shí)，（22～24）周胎兒纖粘連蛋白檢測(cè)陽(yáng)性的孕婦約有4%，其中包括25%的病例在34周前發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)。“結(jié)合宮頸長(zhǎng)度和產(chǎn)科病史”的聯(lián)合篩查模型在篩查陽(yáng)性率10%的情況下，極早期早產(chǎn)，早期早產(chǎn)，中期早產(chǎn)及晚期早產(chǎn)的檢出率分別為80%，60%，55%和30%[11]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度在預(yù)測(cè)早產(chǎn)方面具有重要的臨床價(jià)值。（22～24）周測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是一種有效的、臨床可行的預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的指標(biāo)。但宮頸長(zhǎng)度測(cè)量作為預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的的唯一指標(biāo)并不準(zhǔn)確，我們應(yīng)建立適合中國(guó)人群的“結(jié)合宮頸長(zhǎng)度和產(chǎn)科病史”的聯(lián)合篩查模型，而此模型的建立需要更大樣本的進(jìn)一步研究。

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