急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后并血管麻痹綜合征兩例報(bào)告

李勁松，馬潤偉，楊 旭，王東坤，張曉羽，王晨雷，甘延清

（云南省第二人民醫(yī)院 心臟外科，云南 昆明 650021）

我院從2012年3月-2015年1月實(shí)施急性主動(dòng)脈夾層矯治手術(shù)40余例，其中2例停體外循環(huán)輔助后并發(fā)血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome，VS），經(jīng)積極搶救治療，大劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵入支持循環(huán)功能，保證腎臟灌注，2例均治愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 本組2例，均為男性，年齡為45歲1例，48歲1例，體重75kg和80kg，均為“突發(fā)胸背部疼痛2h”急診入我院急診內(nèi)科診治，既往都有高血壓病史，血壓最高達(dá)160～180/100～110mmHg，3級高血壓，極高危組，2例均不規(guī)律口服降壓藥，入院測血壓>160/110mmHg。經(jīng)我院心臟彩超，胸、腹主動(dòng)脈CTA檢查，明確診斷：1．急性主動(dòng)脈夾層（其中1例屬Stanford BC型，1例為Stanford A1C型）；2．原發(fā)性高血壓3級，極高危組；3．左心擴(kuò)大，竇性心律；4．心功能Ⅱ級。2例患者入院前長期間斷服用氨氯地平片10mg1次/d，美托洛爾片25mg 2次/d。術(shù)前心臟檢查2例左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）均大于50%。

2例均在靜吸復(fù)合全麻深低溫停循環(huán)選擇性低流量腦灌注下進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)行右側(cè)腋動(dòng)脈插供血管，右心房插入腔房二級管，建立體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）轉(zhuǎn)流降溫，肛溫降至22℃～25℃時(shí)，停循環(huán)，行升主動(dòng)脈置換+全弓血管置換+遠(yuǎn)端象鼻支架置入術(shù)。ECC時(shí)間分別為140min和155min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為78min和106min，停循環(huán)時(shí)間均<30min。2例均電擊除顫復(fù)跳。2例患者停體外循環(huán)20min后有創(chuàng)橈動(dòng)脈收縮壓從90mmHg下降至55～65mmHg。

2例患者術(shù)中停ECC后血壓突發(fā)下降，收縮壓均<70mmHg，其中1例僅55mmHg，舒張壓30～35mmHg。麻醉機(jī)維持呼吸下SPO290%～95%，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海≒aO2）80～90mmHg，中心靜脈壓（CVP）6～8cmH2O，心率（HR）90～120次/min，患者四肢末梢溫暖。2例尿量均少，<0.5ml·kg-1·min-1，術(shù)中考慮低心排并血容量不足，即快速補(bǔ)液（鮮血、血漿），同時(shí)多巴胺（5～12）μg·kg-1·min-1，腎上腺素（0.05～0.50）μg·kg-1·min-1，去氧腎上腺素（0.12～0.24）μg·kg-1·min-1，逐漸增加劑量泵入，CVP增至12～15cmH2O，血壓上升不明顯。術(shù)中直視心臟心肌收縮可，術(shù)中未行食道超聲檢查。動(dòng)脈血?dú)馐荆捍醦H6.8～7.1，乳酸高達(dá)15 mmol/L（測量儀器封頂），血糖高達(dá)27 mmol/L（測量儀器封頂），BE達(dá)-12，遂考慮并發(fā)VS。即給去甲腎上腺素針（0.08～0.52）μg·kg-1·min-1泵入，同時(shí)給5%碳酸氫鈉500ml靜滴糾酸。人工胰島素R芯（40～120）U/hr持續(xù)泵入，維持血壓80～90/40～50mmHg，放置心包、縱隔引流管各1根，快速關(guān)胸轉(zhuǎn)送病人到心血管外科ICU，其中1例因嚴(yán)重代酸、高血糖、高鈉、內(nèi)環(huán)境紊亂，回ICU即行床旁血液凈化（CVVH）治療12h，才糾正代酸、高鈉、高血糖、低鉀。72～96h血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，逐漸減少去甲腎上腺素及腎上腺素用量。再小劑量去甲腎上腺素針（0.02～0.04）μg·kg-1·min-1維持48h停用，血壓維持滿意，循環(huán)狀態(tài)良好。

結(jié) 果 2例患者均術(shù)中明確血管麻痹綜合征診斷，早期大劑量應(yīng)用去甲腎上腺素針持續(xù)泵入，循環(huán)維持穩(wěn)定。（4～5）d拔出氣管插管，脫離呼吸機(jī)，住ICU（6～7）d，痊愈出院。

討 論 1．血管麻痹綜合征（VS）是指脫離體外循環(huán)后出現(xiàn)的，以低灌注、乳酸性酸中毒和對兒茶酚胺類藥物耐受的血管擴(kuò)張性低血壓、低外周血管阻力、正?；蛘咴龈叩男呐叛?，常伴有心動(dòng)過速、補(bǔ)充容量后血壓改善不明顯，需要大劑量縮血管藥物來維持循環(huán)功能等為特征的心血管術(shù)后并發(fā)癥。作者認(rèn)為VS為體外循環(huán)后全身炎癥反應(yīng)，大量炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，引起外周血管阻力下降、血管麻痹。

2．VS發(fā)生率不高，但判斷不準(zhǔn)確，治療搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致高達(dá)25%死亡率[1]。誤診多為心臟外科醫(yī)生無VS的概念，但需與心臟術(shù)后低心排、低血容量性休克相鑒別。一旦確診，即大劑量使用去甲腎上腺（0.08～0.52）μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，迅速收縮血管，提高灌注壓，有效的糾正高排低阻的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象，使用時(shí)間可達(dá)數(shù)天，直至循環(huán)穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)為止。

［1］MEKONTSO-DESSAPA,HOUEL R,SOUSTELLEC,et al.Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function[J].Ann Thorac Surg,2001,71(5):1428-1432.