頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理

翁艷敏，朱嫻，傅巧美

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科，江蘇 南京 210008；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護理部)

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頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理

翁艷敏1，朱嫻1，傅巧美2

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科，江蘇 南京 210008；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護理部)

【 摘要 】目的探討頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理方法。方法回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科2006年1月至2013年6月因嚴重頸動脈狹窄行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的179例患者的臨床資料，其中經(jīng)典術(shù)式(sCEA)87例(其中35例使用轉(zhuǎn)流管)，外翻術(shù)式(eCEA)92例。結(jié)果術(shù)后24 h死亡1例，圍術(shù)期內(nèi)發(fā)生急性頸動脈血栓形成1例，腦梗死1例，腦出血2例，明確腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)5例，輕度伸舌偏移、發(fā)音嘶啞、暫時性失語各1例，切口局部感染1例，傷口出血5例，急性心肌梗死2例，難治性心律失常2例，墜積性肺炎1例。結(jié)論圍術(shù)期應(yīng)加強心理護理、術(shù)前充分評估準備、針對性腦保護、嚴密監(jiān)測生命體征，做到有效預(yù)防、重點觀察和及時處理是降低術(shù)后并發(fā)癥影響和確保患者治愈康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

【 關(guān)鍵詞 】頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；并發(fā)癥；護理

腦血管疾病是老年人病死的三大原因之一,而其中相當一部分是由頸動脈粥樣硬化病變所造成。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)目前仍是公認的預(yù)防腦梗死的有效方法[1]。我科自2006年1月至2013年6月對179例患者實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，經(jīng)積極治療，護理效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科2006年1月至2013年6月因嚴重頸動脈狹窄行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的179例患者的臨床資料。年齡54~85歲，平均(62.5±6.5)歲，患者的一般情況及所伴隨基礎(chǔ)疾病見表1。病變部位術(shù)前影像學(xué)資料評估均為重度狹窄，B超報告頸動脈狹窄率為87%～99%。

表1　患者的一般臨床情況[N=179，n(%)]

1.2手術(shù)方法患者均在全身麻醉下實施手術(shù)，暴露頸總、頸內(nèi)、頸外動脈后，分別繞帶控制。待全身肝素化后，依次阻斷各動脈，依照術(shù)前討論施行sCEA或eCEA,術(shù)中常規(guī)監(jiān)測頸內(nèi)動脈末端血壓，144例患者末端壓>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則直接阻斷頸動脈行手術(shù)；35例患者末端壓<50 mmHg，則使用頸動脈轉(zhuǎn)流管后再行手術(shù)治療，常規(guī)行補片成形縫合血管。術(shù)后均放置皮下引流管。4例雙側(cè)頸動脈狹窄者均分階段進行了雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

1.3結(jié)果179例患者均手術(shù)順利,術(shù)后24 h病死1例，其余患者住院5~20 d，平均(8.5±3.5)d,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況見表2。

表2　術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[N=179，n(%)]

2護理

2.1術(shù)前全面評估、重點觀察危險因素

2.1.1評估患者、重點交接根據(jù)既往病史及現(xiàn)病史，應(yīng)用評估量表對住院患者預(yù)防跌倒評分及Barthel指數(shù)評定量表評估患者日常生活、活動及自理程度。對有短暫性腦缺血發(fā)作患者，加強觀察與指導(dǎo)避免摔傷，并指導(dǎo)患者戒煙戒酒。

2.1.2關(guān)注檢查指標、完善準備評估患者心、肝、腎等主要器官功能及凝血功能，結(jié)合頸動脈超聲及CTA檢查了解頸動脈病變進展情況。圍術(shù)期需使患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L[2]。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時給藥以控制血壓、血脂和血糖，并記錄患者血壓波動情況，以減少圍術(shù)期出現(xiàn)腦缺血現(xiàn)象。

2.1.3評估患者及家屬的心理狀況耐心地講解疾病相關(guān)知識、術(shù)前注意事項及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，使之充分地理解和配合，減輕患者焦慮心情并在良好的精神狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.1嚴密監(jiān)測血壓及心律變化因頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者由于頸動脈壓力感受器功能失調(diào)，易導(dǎo)致血壓波動，其中高血壓發(fā)生率較高，從而引起一系列相關(guān)并發(fā)癥，護理上應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護、按一級護理的要求觀察患者生命體征、神志、面容、尿量等，尤其關(guān)注患者血壓及心律的變化，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。血壓的控制范圍應(yīng)以術(shù)前血壓監(jiān)測的平均值為參考依據(jù)，血壓過高時遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普納并維持血壓在(130~140)/(80~90)mmHg。當心律出現(xiàn)變化時應(yīng)立即告知醫(yī)生，開通靜脈通路，準備好搶救藥品并配合醫(yī)生搶救，及時完善護理記錄。本組患者術(shù)后早期高血壓并發(fā)腦出血1例，發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，為術(shù)側(cè)腦出血，經(jīng)搶救無效病死。發(fā)生心肌梗死2例、難治性心律失常2例，給予擴血管、強心、利尿，抗心律失常等處理后病情未進一步惡化。

2.2.2腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)因頸動脈狹窄術(shù)后狹窄解除,血供突然增大,使得已耐受了腦低灌注狀態(tài)側(cè)大腦又進入高灌注狀態(tài)，可引起廣泛的腦組織腫脹。多數(shù)患者以神志模糊和嚴重的頭痛始發(fā)，嚴重者出現(xiàn)腦出血癥狀[3]。護理上應(yīng)密切觀察患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，有無躁動抽搐、精神恍惚、意識障礙、興奮多語等，正確判斷患者頭痛的性質(zhì)。全身麻醉術(shù)后6 h抬高床頭30°，術(shù)后2 d內(nèi)均常規(guī)給予甘露醇125 ml和地塞米松5 mg靜脈滴注(2次/d)，以降低該類并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本組術(shù)后明確CHS 5例，均出現(xiàn)明顯頭痛、嘔吐，其中1例術(shù)后6 h發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、術(shù)側(cè)眼球突出、眼結(jié)膜水腫，血壓170/90 mmHg，立即予以降壓并同時靜脈推注25%甘露醇100 ml、呋塞米40 mg、地塞米松10 mg，30 min后癥狀緩解，為進一步處理爭取了時間。另4例均通過適度降低血壓，使用甘露醇脫水利尿減輕腦組織腫脹后于24 h內(nèi)康復(fù)。因此，有效控制血壓、密切觀察意識情況和頭痛的性質(zhì)，對于早期處理此類并發(fā)癥至關(guān)重要。

2.2.3腦缺血及腦卒中腦缺血及腦卒中常發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，發(fā)生率為2.2%~2.5%。由于術(shù)中斑塊脫落，頸動脈阻斷時間較長等多因素均可造成腦缺血癥狀，加上術(shù)中全身肝素化，術(shù)后長期抗凝治療，易引起腦卒中。護理上應(yīng)觀察患者四肢肌力、神志、GCS昏迷評分情況，特別是有無肢體活動障礙、對側(cè)偏癱；評估同側(cè)視力視野，判斷有無視力障礙，有無失語、舌偏移、吞咽功能障礙等。同時，應(yīng)密切觀察患者凝血指標以及有無出血傾向，警惕因凝血功能異常造成腦卒中。本組術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生對側(cè)(左側(cè))上肢肌力2級1例，經(jīng)B超檢查術(shù)側(cè)頸動脈無異常發(fā)現(xiàn)，CT檢查提示術(shù)側(cè)腦梗死，經(jīng)擴血管治療及早期功能鍛煉，4周后癥狀基本消失。本組并發(fā)抗凝過量導(dǎo)致腦出血1例，為術(shù)后第7天對側(cè)少量出血，經(jīng)停用抗凝藥物，使用維生素K1對抗后患者康復(fù)。

2.2.4傷口出血及皮下血腫由于頸部皮下組織疏松，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，使術(shù)后輕度皮下血腫的情況較常出現(xiàn)。故術(shù)后應(yīng)控制血壓，囑患者避免頭頸部劇烈活動，用力咳嗽、打噴嚏，必要時使用塑料頸托固定頸部，做好患者及家屬心理護理，穩(wěn)定患者情緒，避免情緒激動誘發(fā)出血；術(shù)后24 h內(nèi)每小時觀察引流液的性質(zhì)和量，確保引流管通暢，密切觀察局部傷口有無腫脹，敷料滲血;有無呼吸困難、頸部不適等癥狀，必要時床旁備氣管切開包;當局部血腫呈漸進性的增大時，應(yīng)及時通知醫(yī)生做好急救準備。一旦出現(xiàn)傷口活動性出血或張力性血腫、呼吸道受壓性呼吸困難應(yīng)緊急送手術(shù)室止血。本組患者傷口出血5例，其中1例手術(shù)清除血腫，4例行頸部制動、傷口加壓止血、減少抗凝藥物使用劑量后未見再次出血。

2.2.5頸內(nèi)動脈血栓形成常發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi),其誘因有術(shù)后低血壓、動脈栓子殘留、吻合口漏等。因此，要密切觀察患者的意識情況，如出現(xiàn)煩躁、譫語、偏癱、昏迷等嚴重的急性腦損害癥狀、體征時應(yīng)立即告知醫(yī)生，及時行多普勒超聲及CT檢查以明確診斷，盡快處理可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)進一步損害。本組患者中術(shù)后6 h發(fā)生急性血栓1例，出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，B 超發(fā)現(xiàn)并發(fā)急性頸動脈血栓形成，立即行手術(shù)取栓并動脈內(nèi)膜固定和移植動脈補片，術(shù)后完全康復(fù)。

2.2.6其他并發(fā)癥由于頸動脈狹窄患者大多為老年患者，手術(shù)方式需要全身麻醉及氣管插管，術(shù)后仍需觀察有無肺部感染、下肢深靜脈血栓、胃腸功能紊亂等外科術(shù)后常見并發(fā)癥。本組術(shù)后出現(xiàn)輕度伸舌偏移、發(fā)音嘶啞、暫時性失語各1例，給予神經(jīng)營養(yǎng)治療，2個月內(nèi)康復(fù)。墜積性肺炎1例，給予抗生素對應(yīng)治療，有效的排痰護理后康復(fù)。

2.3出院指導(dǎo)由于患者大多為老年人，并且有高血壓及糖尿病病史，囑患者要進食清淡低脂的食物。告知患者必須戒煙，以減少血栓及腦血管痙攣的發(fā)生率，告誡患者生活要有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，精神愉快。在出院后堅持口服抗凝藥或抗血小板聚集藥，定時復(fù)查出凝血時間，并教會患者自我觀察有無出血傾向，術(shù)后3個月復(fù)查頸部血管彩超。

3小結(jié)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)目前是被公認為治療頸動脈狹窄的主要方法，此項手術(shù)可以有效地改善腦供血，防止腦卒中[5]。術(shù)前全面細致評估、術(shù)后嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆并及時處理有助于減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病殘率//提高手術(shù)療效。再加上行之有效的健康指導(dǎo)，可使患者順利度過圍術(shù)期，痊愈出院[6]。但本組隨訪5例復(fù)發(fā)患者均有嗜煙和血脂、血糖控制不良等共同因素[3]，因此必須做好出院后延伸服務(wù)，指導(dǎo)患者控制好自身高危因素，以降低疾病的復(fù)發(fā)率。

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【 通信作者 】傅巧美，E-mail：fuqiaomei456@163.com

【 作者簡介 】翁艷敏，本科，護師，主要從事血管外科臨床護理及護理管理工作

【 基金項目 】國家臨床重點?？谱o理專業(yè)建設(shè)項目(ZB183)

【 收稿日期 】2014-10-04【 修回日期 】2015-01-02

【 中圖分類號 】R473.6

【 文獻標志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)06-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.016