微創(chuàng)改良髂腹股溝入路內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折療效觀察

侯凌楓

2010年9月～2013年9月，筆者采用髂腹股溝微創(chuàng)切口入路內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折患者26例，僅利用傳統(tǒng)髂腹股溝入路的內(nèi)、外側(cè)手術(shù)窗來達(dá)到骨折部位的復(fù)位及固定，省去了中間窗的使用，減少了髂血管及股神經(jīng)的刺激，手術(shù)更安全，創(chuàng)傷更小，取得了良好效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男性18例，女性8例;年齡24～66歲，平均46．8歲。致傷原因:道路交通傷13例，高處墜落傷7例，擠壓傷6例。恥骨支骨折19例，其中單側(cè)13例，雙側(cè)6例，髖臼前柱骨折7例。8例合并骨盆后環(huán)移位骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間為4～14d，平均7d。

2 手術(shù)方法 插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施手術(shù)，8例合并骨盆后環(huán)移位骨折者，先固定后環(huán)，再行前環(huán)微創(chuàng)內(nèi)固定。外側(cè)沿髂嵴切口長約5cm，剝離腹肌和髂肌起點(diǎn)，由髂骨內(nèi)板向恥骨支方向作骨膜下潛行剝離。內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)向外切口長約4cm，分離保護(hù)妥精索(或子宮圓韌帶)，適當(dāng)剝離恥骨結(jié)節(jié)處肌肉起點(diǎn)，恥骨支前上方沿骨膜下剝離，形成恥骨支與髖臼前柱相通的隧道。根據(jù)骨面預(yù)彎并插入重建鈦板，分別于遠(yuǎn)近端以3枚左右螺釘固定。

3 術(shù)后處理 術(shù)后內(nèi)側(cè)切口放負(fù)壓引流管，引流液＜20mL/d時(shí)拔除;術(shù)后3d抬高患肢屈髖20°左右，3～4d后可行髖、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng);術(shù)后1個(gè)月扶拐下地，3個(gè)月逐步恢復(fù)正常行走。

4 結(jié)果 26例手術(shù)時(shí)間50～110min，平均70min;出血量90～220mL，平均140mL，所有患者獲得6～26個(gè)月隨訪，骨折全部臨床愈合，術(shù)后按照Majeed評(píng)分［1］進(jìn)行臨床評(píng)價(jià):優(yōu)16例，良9例，可1例;優(yōu)良率96．1%。1例切口脂肪液化，換藥后愈合，全部病例無感染、股血管神經(jīng)損傷、靜脈血栓、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

1 改良點(diǎn) 切口取傳統(tǒng)髂腹股溝入路的外側(cè)及內(nèi)側(cè)兩段，由小及大、由兩側(cè)逐漸向中間經(jīng)骨膜下剝離貫通，減少了中間窗暴露，避免對(duì)髂血管及股神經(jīng)的干擾，降低了下肢深靜脈栓塞［2］及股神經(jīng)牽拉傷的概率;縮短操作時(shí)間，減少了出血量。

2 術(shù)中注意事項(xiàng) 減少中間窗必然會(huì)影響骨折的顯露與復(fù)位質(zhì)量，術(shù)者必須熟悉不同骨折類型的移位原理及其復(fù)位方法，必要時(shí)器械撬撥協(xié)助復(fù)位，骨折復(fù)位良好后克氏針臨時(shí)固定，插入塑形好的重建鈦板，通過鈦板及螺釘?shù)奶崂M(jìn)一步復(fù)位骨折端，提高固定的穩(wěn)定性;恥骨結(jié)節(jié)向外經(jīng)髂恥隆起向髂結(jié)節(jié)連線的骨質(zhì)厚而致密，該連線放置鈦板塑形簡(jiǎn)單，貼服性好，只需沿長軸方向預(yù)彎，無需側(cè)方及旋轉(zhuǎn)預(yù)彎。

3 適應(yīng)證與禁忌證 對(duì)需經(jīng)傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)的骨盆前環(huán)骨折可嘗試微創(chuàng)改良髂腹股溝入路;對(duì)橫形或“T”形等復(fù)雜髖臼骨折，可以在后方Kocher-Langenbeck入路基礎(chǔ)上，前方配合微創(chuàng)改良髂腹股溝入路完成手術(shù)［3］。前柱粉碎或合并前壁骨折無法間接復(fù)位者、前壁粉碎性骨折術(shù)中潛行剝離時(shí)骨折塊可能刺破血管者為禁忌證。

［1］Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fracture［J］．JBone Joint Surg(Br)，1989，71(2):304-306．

［2］Giannoudis PV，Kanakaris NK，Dimitriou R，et al．The Surgical treatment of anterior column and anterior wall acetabular fractures:short-to medium-term outcome［J］．JBone Joint Surg(Br)，2011，93(7):970-974．

［3］連鴻凱，李興華，王愛國，等．經(jīng)髂腹股溝和Kocher-Langenbeck聯(lián)合入路治療復(fù)雜移位髖臼骨折［J］．中華骨科雜志，2011，31(11):1250-1254．