應用Acumed髓內釘治療青少年前臂雙骨折11例

劉欣偉，趙 勇，周大鵬，安 舒，趙東風，項良碧，劉 兵，馬 鑫，孟 昱

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院醫(yī)務部，遼寧興城 125105 3.解放軍第210醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116016

前臂尺橈骨雙骨折占青少年骨折發(fā)生率的13%～40%[1-2]。由于青少年骨折愈合較快，切開復位創(chuàng)傷較大，以往常常采用保守的治療方式，即手法復位輔以石膏外固定，但對于移位的骨折端卻難以達到精確控制的目的。隨著微創(chuàng)理念的更新、骨科器械和技術的發(fā)展，為了更精確地解剖復位，逐漸由以往的切開復位鋼板內固定轉為采用閉合復位髓內釘內固定的手術方式[3-4]。2013年1月至2014年9月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科應用Acumed髓內釘治療青少年前臂雙骨折11例，療效滿意?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組患者11例，其中男性10例，女性1例，年齡10～16歲，平均年齡(12.7 ±1.7)歲。經前臂正側位X線片檢查均確診為前臂雙骨折。致傷原因:摔傷9例，車禍傷1例，重物砸傷1例。受傷至手術時間8 h～5 d，平均時間(52.6 ±44.5)h，其中5例來我院前已行患肢長臂石膏托外固定。本組11例患者中，合并橈神經損傷、顱腦損傷各1例。

1.2 治療方法 全部患者均采用全身麻醉。取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌上肢手術單，不應用氣囊止血帶，按先橈骨后尺骨的順序進行手術。C型臂X光機透視下閉合復位橈骨骨折端至對位、對線均滿意。若骨折呈斜形或復位較困難，可于橈骨骨折端以遠打入1～2枚2.0 mm克氏針以做輔助復位之用。前臂置于中立位，以Lister結節(jié)為解剖參考標志點，沿橈骨遠端背側皮膚做長約1.0～1.5 cm切口，鈍性分離皮下組織(注意保護拇長伸肌腱)，通過套管錐穿刺Lister結節(jié)偏尺側皮質骨，確定入釘點后開口，選擇3.0或3.6 mm擴孔器插入至干骺端，根據髓腔長度選取合適長度的橈骨髓內釘插入髓腔，釘尾置于骨下。C型臂X光機透視下示骨折端及髓內釘均滿意后，于釘尾打入1枚鎖釘。再行尺骨手術，由于尺骨較為表淺，可行助手輔助手法進行閉合復位后，于尺骨鷹嘴后方皮膚做一長約1.0～1.5 cm切口，常規(guī)開口、擴孔、插入合適直徑及長度的尺骨髓內釘，C型臂X光機透視下示骨折端及髓內釘均滿意后，于釘尾打入1枚鎖釘至冠突皮質下。術畢，不置引流，常規(guī)關閉切口，上肢石膏保護性外固定3周。術后注意骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。

1.3 評價方法 對本組11例患者按Anderson標準[5]進行功能評價:優(yōu):骨折愈合，肘關節(jié)屈曲受限＜10°或前臂旋轉受限＜25%;良:骨折愈合，肘關節(jié)屈曲受限＜20°或前臂旋轉受限＜50%;可:骨折愈合肘關節(jié)屈曲受限＞30°或前臂旋轉受限＞50%;差:骨不連可伴或不伴前臂活動受限。

2 結果

本組11例患者隨訪6～15個月，平均(11.8±2.9)個月，無失訪。骨折均獲得骨性愈合，骨愈合時間6～12 周，平均愈合時間(9.6 ±2.0)周;未出現淺表傷口感染、深部感染、骨不連、骨折延遲愈合、畸形愈合、前臂骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。本組11例患者Anderson標準評分均為優(yōu)。

3 討論

由于青少年骨折愈合較快，切開復位創(chuàng)傷較大，常采用手法復位輔以石膏外固定的保守治療方式，但卻難以精確控制移位骨折端。為了追求更精確的解剖復位、更小的創(chuàng)傷，逐漸由以往的切開復位鋼板內固定[6]轉為采用閉合復位髓內釘內固定的手術方式[7-9]。在骨折端復位的同時，不損傷骨折端周圍血運，達到加快骨折愈合、降低骨不連風險的目的。而且，小切口手術時間較短、出血量少、創(chuàng)傷小、深部感染及骨髓炎的發(fā)生率大大降低。Gao等[10]報道了18例前臂骨折，通過閉合復位前臂髓內釘內固定進行治療，全部患者均順利獲得骨性愈合，平均愈合時間 10周，優(yōu)良率 88.9%。Wechkbach等[11]報道了10例前臂雙骨折，應用前臂髓內釘進行治療，82%患者獲得骨性愈合，骨不連1例，骨折延遲愈合及尺橈骨交叉愈合各2例，未發(fā)生其他并發(fā)癥。何紅英等[12]應用Acumed前臂髓內釘治療尺橈骨骨折33例，29例獲得骨愈合，平均愈合時間14周，優(yōu)良率93.3%。本組患者中，11例骨折采用閉合復位、閉合穿釘技術進行髓內釘內固定，均獲得骨性愈合。

筆者認為，擴髓技術與開放穿釘比較，要求相對寬松。由于不切開狀態(tài)下將髓腔銼插入遠端存在一定的“盲插”難度，且不顯露骨折端在保護骨膜血供的同時，亦保護了“軟組織鉸鏈”，該鉸鏈在一定程度上起到了穩(wěn)定骨折端、利于復位的作用。因此，只要髓內釘的直徑與髓腔直徑適合即可。尺骨髓內釘從尺骨鷹嘴插入時，由于尺骨存在一個向外的弧形，故進釘點選擇時需反復透視確定，當髓內釘到達骨折端時，亦需要在透視下進行牽引、旋轉、按壓等操作，使釘尾順利通過對側髓腔。通過本研究體會到:(1)前臂置于旋前位時尺骨近端骨折更易于復位;尺骨近端鎖定不宜過長，以免進入滑車關節(jié)面。(2)斜形骨折復位后難以維持，可以有限切口或克氏針輔助進行復位。(3)橈骨入釘處需要注意鈍性分離軟組織，注意牽開保護，避免髓腔銼和髓內釘插入時損傷。(4)Acumed前臂髓內釘較傳統(tǒng)髓內釘不同，其釘體為棱形，鎖定位于橈骨遠端和尺骨近端，且由于橈骨入釘點在橈骨遠端背側，對于頭靜脈、橈神經的損傷風險得以規(guī)避，進一步降低了手術創(chuàng)傷，利于患肢康復。

綜上所述，在處理青少年前臂雙骨折時，治療方式應根據具體情況選擇。Acumed前臂髓內釘相比保守治療的石膏外固定，能夠做到更精確的骨折端復位;與切開復位的鋼板內固定比較，則具有小切口手術時間較短、出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但該治療方式作為閉合復位微創(chuàng)手術的一種，缺點是參與手術人員受到較多的X線輻射;若未來磁力導航系統(tǒng)能更加普及，將極大減少醫(yī)務人員的輻射暴露時間，更有利于該技術的推廣應用。

[1]Franklin CC，Robinson J，Noonan K，et al.Evidence-based medicine:management of pediatric forearm fractures[J].J Pediatr Orthop，2012，32(2):131-134.

[2]Edwards G，Weber JP，Baecher NB.Proximal forearm fractures[J].Orthop Clin North Am，2013，44(1):67-80.

[3]Weiss JM，Mencio GA.Forearm shaft fractures:does fixation improve outcomes[J].J Pediatr Orthop，2012，32(1):22-24.

[4]Behnke NM，Redjal HR，Nguyen VT，et al.Internal fixation of diaphyseal fractures of the forearm:a retrospective comparison of hybrid fixation versus dual plating[J].J Orthop Trauma，2012，26(11):611-616.

[5]Anderson LD，Sisk TD，Tooms RE，et al.Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna[J].J Bone Joint Surg Am，1975，57(3):287-297.

[6]劉欣偉，趙東風，付青格，等.應用鎖定加壓鋼板治療GustiloⅠ、Ⅱ型尺橈骨開放性骨折[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(2):198-199.

[7]Gadegone W，Salphale YS，Lokhande V.Screw elastic intramedullary nail for the management of adult forearm fractures[J].Indian J Orthop，2012，46(1):65-70.

[8]Jones DB Jr，Kakar S.Adult diaphyseal forearm fractures:intramedullary nail versus plate fixation[J].J Hand Surg Am，2011，36(7):1216-1219.

[9]Lee YH，Lee SK，Chung MS，et al.I nterlocking contoured intramedullary nail fixation for selected diaphyseal fractures of the forearmin adults[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90(9):1891-1898.

[10]Gao H，Luo CF，Zhang CQ，et al.Internal fixation of diaphyseal fractures of the forearm by interlocking intramedullary nail:shortterm results in eighteen patients[J].J Orthop Trauma，2005，19(6):384-391.

[11]Wechkbach A，Blattert TR，Weisser C.Interlocking nailing of forearm fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2006，126(5):309-315.

[12]何紅英，劉智，郭永智，等.Acumed前臂髓內釘治療尺橈骨骨折的臨床研究[J].實用骨科雜志，2013，19(5):385-387.