肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連防治的研究現(xiàn)狀

穆衛(wèi)強(qiáng)，黃毛毛，淦常勤，楊　威，翟建國

肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連防治的研究現(xiàn)狀

穆衛(wèi)強(qiáng)，黃毛毛，淦常勤，楊威，翟建國

【摘要】近年來肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連的防治方法取得了一系列進(jìn)展。隨著人們對肌腱修復(fù)愈合理論認(rèn)識(shí)的深入，預(yù)防肌腱粘連的藥物也從用單一的藥物發(fā)展到藥物與屏障材料結(jié)合的復(fù)合式藥膜，加之細(xì)胞增殖的調(diào)控、分子生物學(xué)產(chǎn)品以及中藥的發(fā)展，使它們不但抑制了外源性愈合，還促進(jìn)了內(nèi)源性愈合。本文對近年來國內(nèi)外有關(guān)肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連的防治研究進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】肌腱損傷； 粘連； 修復(fù)； 愈合

作者單位： 350122 福建 福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)(穆衛(wèi)強(qiáng),黃毛毛，淦常勤,楊威,翟建國)； 264400 山東 威海，文登整骨醫(yī)院骨手外科(穆衛(wèi)強(qiáng)，楊威,翟建國)

隨著社會(huì)的進(jìn)步和工業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷所致肌腱損傷極為常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年因創(chuàng)傷和過量運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌腱損傷超過32萬例[1]，肌腱修復(fù)對于患者手功能恢復(fù)至關(guān)重要。但術(shù)后肌腱粘連特別是屈指肌腱損傷術(shù)后粘連也不斷增多[2]，因此如何防治肌腱修復(fù)術(shù)后粘連一直是手外科亟待解決的問題之一。肌腱粘連與肌腱愈合有著重要聯(lián)系，目前較為公認(rèn)的肌腱損傷愈合過程包括內(nèi)源性愈合和外源性愈合。內(nèi)源性愈合是指肌腱表面的纖維細(xì)胞經(jīng)過自身增殖促進(jìn)肌腱的愈合； 而外源性愈合是指肌腱周圍的滑膜及皮下組織在肌腱斷面產(chǎn)生肉芽組織，同時(shí)腱外膜中的成纖維細(xì)胞增殖由周圍組織向肌腱斷端生長，形成肌腱與周圍組織的粘連[3]。內(nèi)源性愈合可取得良好的生物力學(xué)性能，且?guī)缀鯚o并發(fā)癥； 外源性愈合所產(chǎn)生的瘢痕則會(huì)引起粘連形成，并影響肌腱滑動(dòng)[4]。所以抑制外源性愈合，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，是防止肌腱粘連的關(guān)鍵[5]。現(xiàn)就防治肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀綜述如下。

1　細(xì)胞增殖的調(diào)控

肌腱的愈合與粘連均與成纖維細(xì)胞的數(shù)目和功能有關(guān),對不同部位的成纖維細(xì)胞進(jìn)行調(diào)控,通過改變肌腱內(nèi)膜細(xì)胞、腱周組織細(xì)胞的反應(yīng)速率,促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合,抑制肌腱的外源性愈合,從而減輕粘連。目前發(fā)現(xiàn)有許多生長因子[6]如堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-p、血小板源性生長因子等,與肌腱的愈合及粘連形成有關(guān)，并且不同的細(xì)胞因子在不同時(shí)間和不同肌腱愈合位點(diǎn)起著不同的作用，調(diào)節(jié)肌腱的愈合時(shí)間、方向及愈合質(zhì)量。Jorgense等[7]將鼠的肌腱橫行切斷后予以縫合，在肌腱修復(fù)的早期用生化調(diào)控的方法調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-P(TGF-P)水平，證明有防止肌腱粘連的作用。Chen等[8]發(fā)現(xiàn)，富血小板血漿和肌腱干細(xì)胞混合植入受損的肌腱組織中，可以發(fā)揮協(xié)同作用來更好地促進(jìn)肌腱的修復(fù)。耿樹巖等[9]局部應(yīng)用血管內(nèi)皮生長因子中和抗體,可減輕肌腱移植后的粘連。調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)水平，在肌腱愈合過程中能更好地控制內(nèi)、外源性愈合方式，可能成為一種很有發(fā)展前途的治療方法。

2　西藥治療

理想的藥物必須具備的條件是既能夠減少肌腱與周圍組織的粘連，同時(shí)又能促進(jìn)肌腱愈合，且對人體無不良反應(yīng)。目前所用的藥物主要有透明質(zhì)酸鈉、5-氟尿嘧啶、幾丁糖等。Ozgenel和Etoz[10]將收治的22例示指Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷患者隨機(jī)分為兩組，一組局部注射玻尿酸(HA)，另一組注射生理鹽水對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射HA的患者肌腱粘連較對照組明顯改善。龐有明等[11]研究玻璃酸鈉對預(yù)防指屈肌腱粘連的臨床療效，收集57例患者，結(jié)果治療組總優(yōu)良率92.86%，對照組總優(yōu)良率76.09%，兩組間差異有顯著性意義。竇永峰等[12]用成年雄性來亨雞72只按鞘管區(qū)給藥分為4組： A組轉(zhuǎn)化生長因子-P1(TGF-β1Ab) 、B組復(fù)合生物蛋白膠(FG)、C組TGF-β1Ab+FG、D組生理鹽水。結(jié)果肌腱粘連程度分級，A組與B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，C組與其余3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 。

3　物理隔離

自Lundborg等學(xué)者通過一系列試驗(yàn)證實(shí)肌腱自身有愈合能力以來,醫(yī)學(xué)界便嘗試應(yīng)用各種材料和手段,把肌腱與周圍組織隔離開,以抑制腱周組織細(xì)胞的增生、長入,防止或減少肌腱的外源性愈合,減輕肌腱的粘連,并取得了一定的效果。目前,臨床較常用的隔離材料有高分子化合物膠體、生物膜、非生物材料等。呂國強(qiáng)等[13]在透明質(zhì)酸鈉預(yù)防手屈指肌腱粘連臨床應(yīng)用觀察中，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉凝膠有預(yù)防術(shù)后屈指肌腱粘連作用。胡爭波等[14]為了研究外涂α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用膠對術(shù)后肌腱粘連和功能恢復(fù)的效果，將46例屈指肌腱完全斷裂患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的療效優(yōu)于對照組。目前藥物薄膜成為研究熱點(diǎn)，其不但能通過薄膜的屏障作用防止或減輕粘連，還可通過藥物的藥理作用減輕肌腱的粘連。Liu等[15]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與不負(fù)載布洛芬的纖維膜相比，負(fù)載布洛芬的聚乳酸-聚乙二醇靜電紡絲纖維膜可以取得更好的防粘連效果。周智等[16]對80例屈指肌腱損傷患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，觀察組局部應(yīng)用5-氟尿嘧啶聯(lián)合大清止血膜，對照組用生理鹽水沖洗，發(fā)現(xiàn)觀察組肌腱總活動(dòng)度優(yōu)于對照組。

4　腱鞘重建

腱鞘是構(gòu)成肌腱滑動(dòng)系統(tǒng)的必要組成部分，可以分泌滑液,供給肌腱營養(yǎng)。臨床有各種生物組織,如動(dòng)靜脈血管、脂肪組織、腱旁組織、軟骨、筋膜、異體硬脊膜、人胎羊膜等,用來重建腱鞘以減輕肌腱粘連的研究,均取得較滿意的效果。唐繼全等[17]探討應(yīng)用闊筋膜移植修復(fù)肌腱缺損的臨床療效，將18例肌腱缺損按津下套圈法縫合應(yīng)用闊筋膜移植治療進(jìn)行修復(fù)，關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果顯示，總優(yōu)良率為94.4%。Karaaltin等[18]將負(fù)載5-氟尿嘧啶的可生物降解明膠應(yīng)用于雞屈肌腱損傷模型，發(fā)現(xiàn)負(fù)載5-氟尿嘧啶的可生物降解明膠有良好的預(yù)防粘連和促進(jìn)肌腱滑動(dòng)效果。

5　物理治療

臨床有不少激光、超聲波、分米波、磁療等應(yīng)用于預(yù)防肌腱粘連的相關(guān)研究的報(bào)道,證實(shí)物理治療對于減輕肌腱粘連的有效性。綜合起來,物理治療的作用主要體現(xiàn)在: 擴(kuò)張血管、加速血液循環(huán)、加強(qiáng)代謝、減少炎性滲出、改善局部組織營養(yǎng)和環(huán)境條件、促進(jìn)肌膜的內(nèi)源性愈合、減少粘連的形成。劉沐青等[19]分析低強(qiáng)度脈沖超聲波對Ⅱ區(qū)屈指肌腱愈合的促進(jìn)作用，將80例肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，觀察組進(jìn)行低強(qiáng)度脈沖超聲波治療，對照組安慰對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn): 根據(jù)指總活動(dòng)度(total active motion，TAM)系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組與對照組的優(yōu)良率分別為 94.9%和70.7%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6　手術(shù)治療

肌腱損傷后,手術(shù)縫合方法在防止其粘連方面也起著不可忽視的作用,國外學(xué)者將 Bunnel縫合法、Becker縫合、改良Kessler縫合、8字縫合法與Lee縫合等幾種縫合技術(shù)進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)改良的Kessler縫合法能良好地對合斷裂的肌腱，且很少影響肌腱背面的血液循環(huán)，造成的術(shù)后肌腱粘連明顯輕于其他幾種縫合方法。梁進(jìn)華和譚玉娟[20]將收治的98例手部屈肌腱損傷的患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對照組，對照組接受傳統(tǒng)術(shù)式，試驗(yàn)組接受微創(chuàng)術(shù)式，即改良的Kessler 縫合法，對照組術(shù)后優(yōu)良率51.02% ，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后優(yōu)良率73.47%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱軍紅[21]和蘇云等[22]，對Ⅱ區(qū)屈指肌腱斷裂實(shí)施埋結(jié)縫合法即改良的Kessler縫合法進(jìn)行治療，對隨訪病例以TAM法進(jìn)行療效評價(jià)，結(jié)果優(yōu)良率分別為95.8%和92.3%。這就表明選擇適當(dāng)?shù)目p合方法可以減輕肌腱粘連的發(fā)生,改善肌腱損傷后功能恢復(fù)情況。

7　中藥治療

張有為和胡志俊[23]應(yīng)用活血化瘀法防治肌腱損傷后粘連，根據(jù)國際手外科聯(lián)合會(huì)肌腱損傷委員會(huì)制訂的TAM系統(tǒng)評定法進(jìn)行功能評價(jià)，評價(jià)每個(gè)受累肌腱的手指功能,結(jié)果顯示中藥口服組和中藥外用組的療效均優(yōu)于對照組。馬擁軍和陳民[24]對20例48條指伸肌腱修復(fù)術(shù)后第6周開始常規(guī)行手法配合中藥熏洗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手法治療配合中藥熏洗對預(yù)防肌腱粘連，減輕術(shù)后并發(fā)癥作用顯著，說明適當(dāng)?shù)耐颇檬址ㄅ浜现兴幯纯梢运山庹尺B，改善局部代謝，促進(jìn)炎癥吸收，增加局部組織痛閾，提高療效。石繼祥[25]采用當(dāng)歸注射液局部注射，并與生理鹽水組及空白組對照，觀察了當(dāng)歸注射液局部注射對吻合的兔肌腱愈合及粘連的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸注射液局部注射可促進(jìn)肌腱愈合，提高肌腱愈合的質(zhì)量，并可有效預(yù)防和減少肌腱粘連。

中藥外敷治療肌腱粘連也具有一定的作用，因用藥方便，藥能直達(dá)病所，所以在臨床上運(yùn)用廣泛。熏洗療法是利用藥物煎湯,乘熱在皮膚或患部進(jìn)行熏蒸、淋洗或浸浴的一種治療方法。早在“黃帝內(nèi)經(jīng)”、“仙授理傷續(xù)斷秘方”中已有記載,如《素問.陰陽應(yīng)象大論》: “其有邪者,漬形以為汗”。這里所指的“潰形”就是用熱湯洗浴治病的方法。中醫(yī)認(rèn)為熏洗療法具有舒松關(guān)節(jié)筋絡(luò)、流通氣血、活血止痛的作用。范全等[26]對斷指再植成功的56例(71指)均術(shù)后3周開始運(yùn)用骨洗方對患指進(jìn)行中藥外用熏洗治療，連續(xù)使用4周發(fā)現(xiàn)：運(yùn)用中藥熏洗療法可明顯改善斷指再植術(shù)后患指的屈曲活動(dòng)功能，顯著促進(jìn)手功能的康復(fù)。

8　其他治療

有一些研究表明健康教育、三角草跌打噴霧劑外用[27]、多種方法聯(lián)合應(yīng)用等對防止肌腱粘連亦有很好的療效。李海亞和徐燕飛[28]選取78例肌腱損傷患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各39例。對照組給予手外科常規(guī)護(hù)理措施和康復(fù)指導(dǎo)，觀察組則給予全面系統(tǒng)的健康教育(包括心理指導(dǎo)、疼痛護(hù)理、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo))。陳帥等[29]觀察聚乳酸-聚乙二醇共聚物可吸收膜與口服塞來昔布聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)防兔肌腱粘連、降低局部炎癥的有效性，將36只大白兔隨機(jī)分為3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可吸收膜聯(lián)合口服塞來昔布能有效防止肌腱粘連。

肌腱在組織學(xué)上屬于典型的致密結(jié)締組織,肌腱連接處血管延續(xù)、滑液擴(kuò)散和其內(nèi)部的淋巴系統(tǒng)是肌腱營養(yǎng)的重要途徑。肌腱損傷修復(fù)時(shí),雖然內(nèi)源性愈合與外源性愈合兩種方式同時(shí)存在,均對肌腱愈合有利,但肌腱內(nèi)膜細(xì)胞的反應(yīng)明顯慢于腱周組織的細(xì)胞,來自腱周組織的成纖維細(xì)胞隨增生的毛細(xì)血管首先長入肌腱斷端,在肌腱修復(fù)過程中起主導(dǎo)作用,同時(shí)與腱周組織形成瘢痕粘連,影響功能的恢復(fù)。因此,抑制或減緩腱周組織細(xì)胞的增生、長入,促進(jìn)膜內(nèi)膜細(xì)胞的增殖,從而減少外源性愈合成分的參與，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，是當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者解決肌腱粘連問題和提高肌腱愈合質(zhì)量所努力的方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肌腱粘連患者進(jìn)行消炎、止痛、神經(jīng)營養(yǎng)、改善血循環(huán)等治療,取得較好療效。從中醫(yī)角度出發(fā)，肌腱粘連屬于“筋結(jié)”、“筋強(qiáng)”、“筋粗”、“筋縮”等病的范疇。其病機(jī)主要是肢體損傷后，營血離經(jīng)，停滯成瘀，瘀血不去，影響氣機(jī)運(yùn)行，形成氣滯血瘀，加上局部正氣虧損，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，合而致病，導(dǎo)致筋脈不暢，肢體屈伸不利。故治療應(yīng)以活血祛風(fēng)、散寒除濕、舒筋通絡(luò)為主。中藥里面很多活血化瘀藥、化濕藥，如當(dāng)歸、紅花、藿香，既可以從中醫(yī)角度辨證論治，也可以改善血運(yùn)，利于肌腱內(nèi)源性愈合，加上中藥不良反應(yīng)小，因而中藥作為防治肌腱粘連的藥物也倍受人們關(guān)注。

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(本文編輯： 黃小英)

·綜述·

Present situation of tendon adhesions after tenorrhaphy

MUWei-qiang1,2，HUANGMao-mao1，GANChang-qin1，YANGWei2，ZHAIJian-guo1,2

(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350122,China； 2.Department of Hand Surgery,

Osteopath Hospital of Wendeng，Weihai264400，China)

【Abstract】Recently some advances have been made in the prevention and treatment of tendon adhesions after tenorrhaphy. With the indepth understanding of the theory of the tendon healing,drugs that prevent tendon adhesion have changed from single to composite that combines drugs with biological materials. The development of regulation of cell proliferation,molecular biological product and traditional Chinese medicine(TCM) does not only restrain the exterior healing, but also promote the interior healing. In this paper the research progress on prevention and treatment of tendon adhesions after tenorrhaphy are reviewed.

【Key words】tendon injury； adhesion; repair； healing

收稿日期：( 2014-10-21； 修回日期：2015-06-10)

通訊作者:翟建國,E-mail:494764432@qq.com.

【中圖分類號(hào)】R 686

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.032

文章編號(hào)：1009-4237(2015)05-0470-03