前路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)與后路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段爆裂骨折的中長期療效分析

趙 輝，柏 濤，納 強，徐恒旭

（玉溪市人民醫(yī)院 骨外I 科，云南 玉溪 653100）

脊柱胸腰段椎體壓縮性骨折是創(chuàng)傷外科常見疾病之一，幾乎90%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段，其中涉及患者椎體三柱損傷的爆裂骨折占胸腰段損傷的10%～20%[1]。如未得到及時而有效的治療，可繼發(fā)后凸畸形，甚至癱瘓。臨床上治療伴有神經(jīng)功能障礙的胸腰段爆裂骨折的手術(shù)方式常采用單純前路手術(shù)直接減壓、單純后路減壓以及前后路聯(lián)合手術(shù)3 種[2,3]。由于前路手術(shù)時間相對長，術(shù)中失血多，且對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高，故有部分醫(yī)師建議經(jīng)后路復(fù)位、傷椎椎體次全切、減壓內(nèi)固定術(shù)解決以上問題，并有報道短期療效滿意[4]。現(xiàn)對我科自2010 年2 月-2012 年2 月收治的120 例脊柱胸腰段骨折患者分別采用前路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)及后路內(nèi)固定融合術(shù)治療的中長期療效進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 1．一般資料 我科自2010 年2月-2012 年2 月收治的120 例脊柱胸腰段單節(jié)段骨折伴神經(jīng)功能障礙行前路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療及后路內(nèi)固定融合術(shù)治療的患者。分別分為A、B 兩組，其中A 組行前路手術(shù)，B 組行后路手術(shù)。A 組共56 例，其中男性36 例，女性20 例，年齡18～57 歲，平均（37.2±5.8）歲，B 組共64例，其中男性42 例，女性22 例，年齡20～54歲，平均（40.2±3.3）歲，兩組患者均為重度胸腰段（T10-L2）爆裂骨折。其中T1011 例，T1120例，T1248 例，L133 例，L28 例。造成骨折損傷原因：高處墜落傷44 例，車禍傷41 例，重物砸傷23 例，運動損傷12 例。Frankel 脊髓功能分級情況：A 級5 例，B 級17 例，C 級33 例，D 級43例，E 級22 例。所有患者入院后均行X 片，CT平掃+ 骨三維成像以及MRI 檢查。排外病理性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折?；颊呔谌朐汉? 周左右行手術(shù)治療，對腹腔臟器有損傷者待腹部情況平穩(wěn)后行手術(shù)。

2．手術(shù)方法 組患者均采用全麻，待麻醉成功后，患者右側(cè)臥位，調(diào)整襯墊，便于手術(shù)入路。根據(jù)肋骨定位損傷節(jié)段，在肋骨上做手術(shù)切口，用電刀骨膜下剝離肋骨上的組織。提起肋骨周圍的骨膜和肋骨下緣的血管神經(jīng)組織。部分切除肋骨組織，擴大脊柱手術(shù)入路。經(jīng)腹膜后入路進入，盡量保持腹膜的完整性進入腹膜后間隙，直接解剖髂腰肌。從髂腰肌前緣沿脊柱提起髂腰肌，注意避免損傷生殖股神經(jīng)和輸尿管。C 臂透視定位，確認傷椎。切除大部分椎間盤和椎間盤上下方的節(jié)段損傷組織，保留前方部分椎間盤和前縱韌帶。保護主動脈免受銳器損傷。利用切除椎間盤的椎間隙，切除椎體中部，保留前縱韌帶和椎體前方。用骨刀切除椎體后方骨質(zhì)，將切除的肋骨和椎體骨保留作為移植骨材料。在切除骨組織時確保病人體位無變化，并防止切入椎管。在椎體中間切除凹槽后，逐步打磨取出椎體后緣骨質(zhì)直到椎弓根內(nèi)側(cè)壁水平，以獲得徹底減壓。手術(shù)中注意對完好椎體終板的保護，仔細清除終板上的軟骨和軟組織，沿脊柱前緣進行加壓矯正后凸，測量矯正節(jié)段骨缺損長度，用撐開器撐開椎體前方，注意不能損傷終板。截取適當長度的髂骨植骨塊置入，矯正后凸畸形。選取適當長度的鋼板，根據(jù)內(nèi)固定材料和椎體橫向長度選擇適當長度的螺釘固定于相鄰階段椎體上。擰入螺釘需平行于終板。固定完畢，生理鹽水沖洗傷口，充分止血關(guān)閉切口。根據(jù)需要放置引流或胸腔引流。

B 組患者亦采用全麻，患者取俯臥位，擺好體位后，初步確定切口范圍，切開皮膚，用電刀切開深筋膜，在骨折平面小心地用電刀將肌肉從骨頭上分離。分離過程中注意有無腦脊液漏和離段的神經(jīng)根。繼續(xù)向兩側(cè)分離至胸椎肋橫突和腰椎橫突的尖部。通過第12 肋骨和C 臂透視定位。在（肋）橫突和上關(guān)節(jié)突連接處用鉆頭定位，在鄰近椎弓峽部和上部關(guān)節(jié)的連接處穿透骨皮質(zhì)。在螺釘插入前去掉橫突的骨皮質(zhì)，以提高去皮質(zhì)效果并增加融合骨床。用帶小球頭的探針探查椎弓根壁的四個面和椎體的外側(cè)和前側(cè)，確認皮質(zhì)沒有被穿破。分別于病椎上位及下位節(jié)段置入椎弓根螺釘。C 臂射片得到螺釘?shù)淖罱K影像，確頂螺釘位于椎弓根內(nèi)。切除傷椎的棘突、椎板及傷椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)，徹底減壓，清楚顯露傷椎兩側(cè)兩對神經(jīng)根并注意保護。剪棒、彎棒塑形以輔助復(fù)位，幫助矯正后凸畸形。透視復(fù)位滿意后，沿椎弓根切除傷椎椎體及其上下椎間盤，刮除鄰近椎體的上下軟骨終板。多數(shù)傷椎需切除中柱和部分前柱，下胸段還需切除肋骨近端以及肋椎關(guān)節(jié)，以得到最大程度的減壓。減壓后置入已填充自體骨的鈦籠。上橫連桿，適當雙側(cè)加壓擰緊螺釘。生理鹽水沖洗、止血后留置負壓引流管。逐層縫合切口。

3．術(shù)后處理 2 組患者術(shù)后處理相同。術(shù)后常規(guī)使用抗生素48h，糖皮質(zhì)激素及脫水劑72h，注意糾正貧血及低蛋白血癥。同時行術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防褥瘡、康復(fù)鍛煉。對于未經(jīng)胸腔手術(shù)者，術(shù)后第2d 拔除負壓引流管；前路經(jīng)胸腔手術(shù)者，術(shù)后3～5d 復(fù)查床旁胸片，根據(jù)胸腔引流量及胸片情況決定具體拔除胸腔引流管時間。拔管后復(fù)查胸腰段正側(cè)位X 片。術(shù)后絕對臥床4 周后，雙下肢肌力恢復(fù)良好者可佩戴支具下地行走，支具佩戴3～6 月。肌力恢復(fù)不佳者可佩戴支具適當坐立及借助輪椅活動。支具佩戴3～6 月。期間結(jié)合康復(fù)理療、高壓氧等治療恢復(fù)神經(jīng)功能。囑患者口服甲鈷胺至少1 年。

4．隨訪及評價 A 組56 例患者除1 例于術(shù)后2 月死于肺部感染外，其余均獲得隨訪，隨訪時間為6～48 月，平均（33±5.51）月。B 組64 例患者 均 獲 得 隨 訪，隨 訪 時 間 為6 ～48 月，平 均（30±8.83）月。于術(shù)后3、6、12、18、24、36、48 月隨訪并拍攝X 線片以及CT，以Frankel 脊髓損傷分級，椎體高度及Cobb 角情況為評價指標。

5．統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用平均值±標準差表示。采用t檢驗分別比較術(shù)前、術(shù)后Frankel 分級、椎體高度及Cobb 角差異情況。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 1．基本情況 2 組患者基本情況見表1 所示。

2．手術(shù)情況 A 組手術(shù)時間130～200min，平均（165.75±12.96）min；術(shù)中出血量為300～800ml，平均（450.52±65.88）ml，術(shù)中使用自體血回輸。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、氣胸等并發(fā)癥，均一期拆除手術(shù)縫線。有6 例患者出現(xiàn)肺部感染，其中1 例于術(shù)后2 月死亡，余5 例均治愈。死亡率1.8%。

B 組手術(shù)時間100～180min，平均（135.75±15.67）min；術(shù) 中 出 血 量 為100 ～500ml，平 均（286.52±37.67）ml，術(shù)中使用自體血回輸。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、深部感染等并發(fā)癥，均一期拆除手術(shù)縫線。有2 例患者出現(xiàn)肺部感染，均治愈。未出現(xiàn)死亡患者。

3．術(shù)后隨訪情況 除1 例患者術(shù)后2 月死亡外，所有患者均或隨訪6 月，隨訪時間為6～48月，A 組最終有29 例獲隨訪48 月，該29 例末次隨訪時E 級百分比與術(shù)前E 級百分比差異顯著（P＜0.001）。B 組最終有34 例獲隨訪48 月，該34 例末次隨訪時E 級百分比與術(shù)前E 級百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

椎體前緣高度百分比情況：術(shù)前與術(shù)后1 周內(nèi)差異顯著（P＜0.001）；術(shù)后48 月與術(shù)后1 周內(nèi)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 月與術(shù)前差異顯著（P＜0.001）。

Cobb 角情況：術(shù)前與術(shù)后1 周內(nèi)差異顯著（P＜0.001）；術(shù)后48 月與術(shù)后1 周內(nèi)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 月與術(shù)前差異顯著（P＜0.001）。

表1 2組患者基本情況

A 組和B 組在相同的隨訪時間各組數(shù)字的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

討 論 脊柱胸腰段是連接胸椎后突和腰椎前突的重要節(jié)段，是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面從冠狀面轉(zhuǎn)換為矢狀面，也是相對固定的胸椎和相對活動的腰椎的重要連接部位，作為“ 移行部位”，故極易發(fā)生骨折[5]。在骨折基礎(chǔ)上合并椎體前后或側(cè)方移位。脊柱胸腰段骨折常是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果，經(jīng)常合并有神經(jīng)及內(nèi)臟損傷，椎體及其附件骨折后骨折碎片以及破碎的椎間盤等侵入椎管，縮小椎管的官腔，從而壓迫脊髓和馬尾神經(jīng)，造成神經(jīng)功能障礙，嚴重時可導(dǎo)致下肢癱瘓，大大威脅了患者的生活質(zhì)量，進而影響患者的預(yù)后。治療脊柱胸腰段骨折的關(guān)鍵還在于及時的診斷及治療。

對脊髓損傷患者早期首選的治療方案為手術(shù)治療[6]，通過手術(shù)解除骨折部位的神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎體正常高度、通過內(nèi)固定物及植骨穩(wěn)定脊柱，為骨融合及神經(jīng)功能恢復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境及條件，從而起到減輕疼痛、改善臨床癥狀的目的。通過椎管占位程度、后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷程度、神經(jīng)功能狀態(tài)，可選擇不同的手術(shù)入路[7]。主要手術(shù)入路有單純前入路、單純后入路及前后路聯(lián)合入路三種。前入路手術(shù)減壓直接方便，直接固定并矯正患者骨折部位的脊柱畸形，可在直視的狀態(tài)下進行徹底減壓，能夠較好地使創(chuàng)傷脊柱的負重功能恢復(fù)，有利于椎體融合和椎體順序復(fù)位，有利于恢復(fù)患者的脊柱功能，且術(shù)后的固定效果牢靠、穩(wěn)定。后路一期傷椎椎體次全切伴內(nèi)固定植骨融合，可以完全避免前路對臟器、大血管的干擾，后路椎弓根螺釘適當撐開有助于合適高度的植骨塊置入以保證有效恢復(fù)椎體高度矯正后凸畸形，提供即刻三柱固定，有利于早期功能鍛煉[8]。單純后路組在手術(shù)時間、圍手術(shù)期出血量方面均優(yōu)于前路組。

表2 Frankel脊髓損傷分級、椎體前緣高度及Cobb角情況

本組120 例病例中，統(tǒng)計結(jié)果顯示兩種術(shù)式療效顯著，對脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)效果明顯，治療前、后的椎體高度及Cobb 角恢復(fù)情況良好，術(shù)后4 年無內(nèi)固定松動、滑脫、斷裂出現(xiàn)。且患者神經(jīng)功能較術(shù)前均有一定恢復(fù)，每個Frankel 級別的患者均有不同程度恢復(fù)，術(shù)后4 年Frankel E 級所占百分比與術(shù)前Frankel E 級所占百分比差異顯著。表明該兩種手術(shù)入路對患者內(nèi)固定穩(wěn)定、椎體高度恢復(fù)、穩(wěn)定神經(jīng)功能都能得到肯定的療效。在隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)，雙下肢功能較好者，依從性相對較強；雙下肢功能不佳者，依從性相對較差。失訪的患者均屬于依從性差的群體。雖然每次隨訪時都有患者的Frankel 分級較上次隨訪時好轉(zhuǎn)，但失訪人群影響了其他幾個級別的數(shù)據(jù)，所以我們分析神經(jīng)功能恢復(fù)情況時只分析了Frankel E 級的患者。

綜上所述，脊柱外科手術(shù)的根本目的之一是徹底的減壓，盡可能為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。前路減壓釘棒內(nèi)固定術(shù)對治療胸腰段脊柱骨折伴脊柱損傷有較好的臨床療效，該方法可明顯的解除患者脊髓的前方壓迫，更有利于減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，有利于保證患者植骨融合，能較好恢復(fù)脊髓功能。但該手術(shù)因為對患者的損傷較大、且操作復(fù)雜和技術(shù)要求高，手術(shù)時間較長和出血量大，其難點集中在前路減壓、植骨、處理節(jié)段血管、固定以及縫合等環(huán)節(jié)，對這幾個環(huán)節(jié)的治療不當極易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以它對治療醫(yī)師在技術(shù)水平上提出了更高的要求。后路手術(shù)相對于脊柱外科醫(yī)師的專業(yè)性來說，人路更簡單，雖然切除壓迫脊髓或硬膜囊的傷椎確實對手術(shù)技術(shù)有一定要求，但對于經(jīng)歷過“ 蛋殼技術(shù)”等訓(xùn)練的脊柱外科醫(yī)師，技術(shù)問題應(yīng)該不是問題。后路椎體次全切、減壓和內(nèi)固定亦是一種有效、安全的胸腰段爆裂骨折治療術(shù)式。兩種手術(shù)入路在治療脊柱胸腰段骨折時均穩(wěn)定可靠，在選擇手術(shù)入路時，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，依據(jù)不同患者的具體情況來安排相應(yīng)的手術(shù)治療方法，這樣才能盡可能快的幫助患者恢復(fù)健康，減少痛苦。

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