新生兒糖尿病一例

何 青，趙 琳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

新生兒糖尿病非常罕見，本文報(bào)導(dǎo)一例于生后6d 發(fā)現(xiàn)的新生兒糖尿病患兒，分析其病癥特點(diǎn)及治療體會(huì)。

病 例 患兒，男，8d，因“ 發(fā)現(xiàn)血糖升高2d” 于2014 年12 月24 日入院。患兒為第5 胎第3 產(chǎn)，胎齡36 周，自然分娩，出生時(shí)無窒息，混合喂養(yǎng)，出生體重2 950g。入院前2d 開始出現(xiàn)不吃、少動(dòng)、呻吟，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為新生兒“ 高血糖癥”，測(cè)血糖高達(dá)33.2mmol/L，給予“ 胰島素” 治療不見好轉(zhuǎn)故來我院治療。父母否認(rèn)近親結(jié)婚，年齡均28 歲，無糖尿病病史，均健康，有2 個(gè)姐姐，身體健康，其母人工流產(chǎn)1次，死胎1 次，否認(rèn)家族遺傳病史，孕期進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢。入院查體：體溫39.4℃，身長50cm，頭圍34cm，體重2.16kg，早產(chǎn)兒外貌，嗜睡，哭聲低弱，面色蒼白，全身皮膚彈性差，輕度黃染，前囟平軟，呼吸急促，欠規(guī)則，60 次/min，輕度吸氣性三凹征，未聞及干濕羅音，心率187 次/min，律齊，腹平軟，肝脾未觸及，四肢肌張力略低，原 始 反 射 存 在。血 氣 分 析 示：pH7.236，PCO230.5mmol/L，PO231.8mmol/L，HCO3mmol/L，BE-13.45mmol/L，Lac：2.6mmol/L Glu 大于30mmol/L。電解 質(zhì) 示：Na147mmol/L，K6.3mmol/L，Ca3.14mmol/L，血糖39.27mmol/L。血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.91×109/L，N 未 分 類，L13%，RBC3.39×109/L，Hb138g/L，HCT39%，PLT234×109/L。查尿葡萄糖1+，尿酮體陰性。入院3d 后，血胰島素2.68uIU/ml，血清C 肽＜0.2ng/ml，血清促甲狀腺激素2.11mIU/L，甘油三酯1.58mmol/L，17- 羥孕酮均在正常范圍，診斷：新生兒糖尿病，代謝性酸中毒。入院后立即給予胰島素降血糖、生理鹽水?dāng)U容、糾酸、補(bǔ)液、抗感染，同時(shí)采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注(以微量輸液泵均勻泵入),最大范圍1IU·kg-1·h-1（血糖＞30mmol/L），最小劑量為0.015IU·kg-1·h-1，入院第10d 后，患兒血糖波動(dòng)于（2.1～28.1）mmol/L，加用優(yōu)降糖1/4 片口服10d，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，堅(jiān)持2～3min 測(cè)微量血糖一次，血糖波動(dòng)于（4.6～24）mmol/L。經(jīng)過20d 的治療，患兒血糖仍波動(dòng)在（4.2～31）mmol/L，各項(xiàng)生化指標(biāo)基本正常，體重增加至2.94kg，患兒家屬要求出院，經(jīng)隨訪，患兒現(xiàn)3 月，體重5 000g，生長發(fā)育與同齡兒相仿。每日胰島素（中效）用量4.5IU，分3 次皮下注射，血糖波動(dòng)在（5～16）mmol/L。

討 論 新生兒糖尿?。╪eonatal diabetes mellitus,NDM）是一種罕見而治療又十分棘手的內(nèi)分泌疾病，2011 年國際糖尿病聯(lián)盟/ 國際兒童糖尿病聯(lián)盟制定的兒童及青少年糖尿病統(tǒng)一指南中將新生兒糖尿病歸為特殊類型糖尿病[1]。NDM 在遺傳上具有異質(zhì)性，其發(fā)病機(jī)制為組織細(xì)胞功能缺陷的異質(zhì)性單基因遺傳病。與NDM 發(fā)病有關(guān)的基因突變均涉及對(duì)胰島的形成、分化、功能具有調(diào)控作用的基因。NDM 通常指生后6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的糖尿病，最近意大利的一項(xiàng)研究表明，NDM 在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)生率為1/9 萬[2]。NDM 根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸不同，臨床上分為2 個(gè)亞型：暫時(shí)性新生兒糖尿病（transcient neonatal diabetes mellitus, TNDM）和永久性新生兒糖尿?。╬ermament neonatal diabetes mellitus, PNDM）TNDM 是較早被認(rèn)識(shí)到的新生兒糖尿病類型，占新生兒糖尿病的50%～60%。平均在發(fā)病12 周自然緩解，但大約50%病人最終會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后需要終身胰島素維持治療。TNDM 患兒具有發(fā)病年齡較小（多于生后1 個(gè)月內(nèi)診斷，診斷年齡中位數(shù)為生后6d），通常伴有宮內(nèi)發(fā)育遲緩（intrauterine growth retardation,IUGR），較少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。PNDM 臨床表現(xiàn)與TNDM 基本相同，但癥狀較嚴(yán)重，多有酮癥酸中毒及酮尿，脫水發(fā)生率高。在發(fā)病后無緩解過程，往往需要終身維持治療。由于TNDM 和PNDM 在臨床表現(xiàn)上存在很多的交叉重疊，故分型依據(jù)于后期隨訪是否有臨床緩解期，以及進(jìn)行分子診斷。多數(shù)TNDM 是由6 號(hào)染色體長臂（6q24）異常所致，PNDM 是KCNJ11 基因雜合子激活突變所致，其突變導(dǎo)致的PNDM 占38%～60%，其次是由ABCC8基因突變導(dǎo)致的占20%～30%[3,4]。目前多次臨床研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)由KCNJ11 基因和ABCC8基因突變介導(dǎo)的NDM 患兒，可使用磺脲類口服降糖藥物成功替代胰島素治療，此藥可以直接作用于磺脲類受體，使胰島素得以正常釋放，而且療效確切，臨床上建議使用磺脲類口服降糖藥在分子診斷后進(jìn)行，但也有少數(shù)例外，如Tammaro 等新近報(bào)道，KCNJ11 基因L164p 雜合成純合突變所致的NDM 對(duì)磺脲類藥物無反應(yīng)，仍需使用胰島素治療，因此，胰島素仍是唯一的治療選擇[5,6]。此患兒生后6d 發(fā)現(xiàn)血糖異常，因條件所限沒有進(jìn)行分子診斷，但注射胰島素后血糖仍不能維持在正常范圍，給予了口服優(yōu)降糖協(xié)作治療，血糖波動(dòng)有所緩解。新生兒糖尿病的預(yù)后和病情與診療是否及時(shí)相關(guān)，本例患兒在發(fā)病早期即被明確診斷，經(jīng)積極治療，目前胰島素用量逐漸減少，但效果并不滿意，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性仍很大，需繼續(xù)跟蹤隨訪。

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