低位整束結(jié)扎胸導(dǎo)管法在預(yù)防乳糜胸中的作用研究

汪 穎，郭 毅，李 玨

（云南省第二人民醫(yī)院 胸外科，云南 昆明 650021）

食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率占各部位癌死亡第二位，僅次于胃癌。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，全世界約一半食管癌發(fā)生在我國，我國每年平均病死約15萬人，其流行病學(xué)規(guī)律是男性發(fā)病率高于女性（男性31.66/10 萬，女性15.93/10萬），發(fā)病齡一般都大于40歲[1]。

從全世界范圍來看食管癌高發(fā)區(qū)為：亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民。國內(nèi)高發(fā)區(qū)為江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東，而河南省的食管癌發(fā)病率則居全國之最。迄今為止，手術(shù)治療仍然是治療食管癌首選方法。

任何原因造成的胸導(dǎo)管破損和乳糜滲漏到胸腔即為乳糜胸（chylopleurx）。因其臨床表現(xiàn)與許多胸膜疾病有很多相似之處，故歸為胸膜疾患。乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國外報(bào)道發(fā)生率為0.42%～4.00%，國內(nèi)為0.40%～2.60%。乳糜胸發(fā)生后多數(shù)患者情況較為危重，如不及時(shí)診斷和恰當(dāng)?shù)奶幚恚稍斐蓢?yán)重后果乃至危及生命。其發(fā)病無性別差異，也無年齡差異，診治有一定困難。因大量乳糜液的喪失，可引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、代謝和免疫功能紊亂，甚至死亡[2]。自Lampeon1948 年首次在食管癌手術(shù)中預(yù)防性的應(yīng)用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，國內(nèi)己有多組病例進(jìn)行了嘗試并取得了成功。但是預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管后仍然有乳糜胸的報(bào)道[3]。為了進(jìn)一步探討食管癌手術(shù)中低位整束結(jié)扎胸導(dǎo)管法在預(yù)防術(shù)后乳糜胸中的作用，本研究對(duì)我院完成的食管癌手術(shù)病例進(jìn)行了分析和研究。

資料與方法

一、臨床資料：2007年6月-2014年6月在我院實(shí)施食管癌手術(shù)的178例患者，術(shù)前放療、食管拔脫術(shù)者除外。分組方法 按是否在食管癌手術(shù)中低位整束結(jié)扎胸導(dǎo)管分成兩組，結(jié)扎胸導(dǎo)管組（研究組），共83例，其中男65例，女18例，年齡49～74 歲，平均（61.3±9.7）歲，未結(jié)扎胸導(dǎo)管組（對(duì)照組）95例，男74例，女21例，年齡51～72 歲，平均（62.2±11.0）歲，術(shù)后病理分期按照1987 年修訂的食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)。

二、食管癌術(shù)后乳糜胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳糜胸的臨床癥狀表現(xiàn)為乳糜性胸腔積液帶來的壓迫癥狀和脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素及淋巴細(xì)胞丟失造成的后期效應(yīng)。診斷要點(diǎn)見[4]。

1．癥狀及體征 臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、心慌、活動(dòng)耐力下降、胸部沉重不適感等?；颊叨唐诒愠霈F(xiàn)虛弱、饑餓、口渴等癥狀，表現(xiàn)為消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、少尿、表情淡漠和進(jìn)行性衰竭。血脂水平快速下降而血漿蛋白則隨病程遷延逐漸下降，出現(xiàn)低蛋白性水腫。淋巴細(xì)胞及血清鈣也下降。由于食管癌術(shù)后早期限制飲食，很少在術(shù)后立即出現(xiàn)大量乳糜。一般確診時(shí)間平均為7d。

2．影像學(xué)檢查 根據(jù)乳糜胸滲液量的不同可以表現(xiàn)為患側(cè)小量、中量和大量胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)，縱隔和氣管向健側(cè)移位等。

3．已放置胸腔引流管的患者在饑餓狀態(tài)時(shí)引流液為無色透明，而進(jìn)餐后則為乳白色且引流量相應(yīng)增加時(shí)，基本即可確診乳糜胸。而胸穿抽出乳白色胸水時(shí)尚需排除膿胸及假性乳糜胸。

4．口服亞甲藍(lán)可使乳糜液著藍(lán)色，排除食管破裂所致膿胸時(shí)有助于診斷乳糜胸。淋巴管造影結(jié)合胸部CT可以證實(shí)乳糜漏并對(duì)胸導(dǎo)管破口定位。

5．胸水鏡檢發(fā)現(xiàn)乳糜微粒是乳糜胸特有的表現(xiàn)。甘油三酯水平是診斷乳糜胸的敏感指標(biāo)，當(dāng)胸水內(nèi)甘油三酯含量超過1.24mmol/L時(shí)，乳糜胸的診斷準(zhǔn)確率達(dá)99%，而當(dāng)胸水內(nèi)甘油三酯含量在0.56～1.24mmol/L時(shí)，則需做脂蛋白電泳。

6．假性乳糜胸同樣表現(xiàn)為乳白色胸水，鏡下可見膽固醇結(jié)晶而無乳糜微粒，脂蛋白電泳可與乳糜鑒別。與乳糜胸不同，假性乳糜胸可導(dǎo)致胸膜增厚乃至鈣化。

三、手術(shù)方法：研究組83名患者均行低位整束結(jié)扎胸導(dǎo)管，在下肺韌帶平面至膈肌之間水平將胸主動(dòng)脈向后牽拉開，直視下貼近主動(dòng)脈右緣將錐前筋膜分開一個(gè)小口，用小直角鉗經(jīng)過此孔緊貼脊柱分離至脊柱前組織，（縱行分離不宜過長(zhǎng)以免損傷胸導(dǎo)管側(cè)枝），在主動(dòng)脈與奇靜脈之間連同胸導(dǎo)管主干用用7號(hào)絲線整束結(jié)扎胸導(dǎo)管兩斷端，而以7號(hào)絲線整束結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)不要過高提起，避免用力過猛造成組織切割，亦要保證足夠的力度以防導(dǎo)致胸導(dǎo)管阻斷不全。如果懷疑仍然不可靠就再與上述部位上下1.5cm處再結(jié)扎兩道。一般不宜單獨(dú)解剖出胸導(dǎo)管，結(jié)扎后仔細(xì)檢查縱隔創(chuàng)面有無乳糜液滲漏，觀察后縫合傷口，傷口內(nèi)置乳膠片引流24～28h。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，兩組之間比較選用完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料均數(shù)的相對(duì)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后病理分期情況比較：178例患者中，I期9例，IIa期50例，IIb期51例，III期57例，IV 期9例；在兩組間的分布情況見表1。

二、兩組患者腫瘤胸段位置情況比較：按腫瘤位置分為：頸及胸上段31例，胸中段150例，腹及胸下段61例；在兩組間的分布情況見表2。

三、兩組患者腫瘤是否侵襲食管后壁位置比較：按腫瘤是否侵襲食管后壁（包括后壁、左后、右后、全周）與否分為，侵及食管后壁及未侵及食管后壁，在兩組間的分布情況見表3。

四、兩組患者術(shù)后乳糜胸發(fā)生情況比較見表4。

五、兩組患者術(shù)后病理分期構(gòu)成、腫瘤胸段位置情況、腫瘤是否侵襲食管后壁位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有良好可比性。低位結(jié)扎胸導(dǎo)管能降低乳糜胸的發(fā)生率（P＜0.05）。

表1 2組患者術(shù)后病理分期情況

表2 2組患者腫瘤胸段位置情況

表3 2組患者腫瘤侵襲食管后壁情況

表4 2組患者術(shù)后乳糜胸發(fā)生情況

討 論

乳糜胸可以導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降；長(zhǎng)期大量乳糜液丟失可以造成呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡，其發(fā)生原因主要是胸導(dǎo)管管壁薄，與食管解剖關(guān)系密切，尤其是主動(dòng)脈弓后及主動(dòng)脈弓上方部位，緊貼食管外筋膜，游離此處食管時(shí)最容易損傷胸導(dǎo)管；食管癌外侵，尤其向后方侵潤(rùn)，術(shù)中更易損傷胸導(dǎo)管；隨著淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大，胸導(dǎo)管損傷的機(jī)會(huì)增大，此外術(shù)前放療使食管周圍組織粘連致密，增加胸導(dǎo)管損傷的機(jī)會(huì)，對(duì)于這種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，保守治療和再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管可取得一定的療效，但畢竟為患者帶來了再次手術(shù)的創(chuàng)傷和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]?！?防患于未然”，預(yù)防發(fā)生是最好的手段。有學(xué)者通過回顧性分析，乳糜胸若保守治療時(shí)間過長(zhǎng)，則患者的死亡高達(dá)50%～82%，因此，有人主張保守治療至72h后若仍有較多的乳糜液產(chǎn)生時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療。王天佑等報(bào)道結(jié)扎胸導(dǎo)管是治療、預(yù)防乳糜胸的重要手段。但在食管癌術(shù)中是否常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管來預(yù)防乳糜胸，尚有爭(zhēng)論。由于胸導(dǎo)管變異很多，不少人存在2個(gè)或2個(gè)以上分支，胸導(dǎo)管下部存在雙干型，可能漏扎；胸導(dǎo)管壁薄，即使以粗線大塊組織結(jié)扎，也可能切割損傷；此外增加手術(shù)步驟，又可能損傷奇靜脈致大出血[6]。

對(duì)于術(shù)中可能損傷胸導(dǎo)管及其分支的高危手術(shù)，可行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎。本次研究表明低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的方法可以很好的預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。

［1］曹生軍, 袁錦華, 王裕壽, 等.800例食管癌術(shù)后主要并發(fā)癥分析[J]．中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17(03)：361-362.

［2］劉會(huì)寧, 范增林, 楊晶,等. 食管癌切除并發(fā)乳糜胸治愈后與遠(yuǎn)期生存現(xiàn)象的分析[J]．河北醫(yī)藥,2010,32(20)：2837-2838.

［3］傅劍華，胡袆，黃偉釗，等．預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的評(píng)價(jià)[J]．癌癥,2006,25(06)：728-730.

［4］王其彰.食管外科[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：696.

［5］楊立偉,何明,陳龍奇,等. 食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎連續(xù)1031 例無乳糜胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J]．中國腫瘤臨床,2006,33(11)：636-637.

［6］劉書文, 賈明選, 魏楓林, 等. 食管癌手術(shù)中乳糜胸的預(yù)防[J]．中國水電醫(yī)學(xué),2009,21(02)：78-79.