CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位在肺磨玻璃結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

范建忠，王增林，葉明凡

隨著薄層螺旋CT的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，表現(xiàn)為磨玻璃樣病灶（ground-glass opacity，GGO）的肺部結(jié)節(jié)檢出率明顯增高，并在胸外科手術(shù)治療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)GGO與肺腺癌密切相關(guān)[1-2]，因此其臨床診療的重要性及胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的價值已形成國內(nèi)外學(xué)者的共識。由于受自身發(fā)展階段、生長部位等因素影響，在CT圖像上GGO多表現(xiàn)為淡薄、體積小且位置較深，在胸腔鏡手術(shù)中通常難以對其進(jìn)行準(zhǔn)確定位，進(jìn)而可能影響手術(shù)的正常進(jìn)行，部分患者出現(xiàn)切除范圍失誤、甚至不得不擴(kuò)大手術(shù)范圍等情況。本院自2013年12月-2015年3月應(yīng)用CT引導(dǎo)介入技術(shù)，對部分術(shù)中定位困難的肺GGO結(jié)節(jié)施行術(shù)前微彈簧圈定位，本文總結(jié)分析定位技術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)過程、術(shù)后病理等臨床資料，旨在進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用價值。

材料與方法

1.臨床資料

肺GGO患者15例，男6例，女9例；年齡41～71歲，平均（53.21±5.63）歲；其中左上肺5例，左下肺1例，右上肺8例，右下肺1例；單發(fā)GGO 12例，多發(fā)GGO 3例（僅針對困難定位的GGO）。全部患者無明顯臨床癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)肺GGO，發(fā)現(xiàn)時間1～13個月，其中9例為首次發(fā)現(xiàn)，6例為發(fā)現(xiàn)后隨訪復(fù)查1年后接受手術(shù)治療，隨訪期間病灶無明顯進(jìn)展4例，較前略為增大、增濃2例。根據(jù)CT影像上GGO內(nèi)是否含有實(shí)性成分，可分為不含實(shí)性成分的單純型GGO（pure GGO，pGGO）和 部 分 含 實(shí) 性 成 分 的 混 合 型GGO（mixed GGO，mGGO），本組中pGGO 13例，mGGO 2例（表1）。

所有患者均于手術(shù)前在CT室施行CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位術(shù)，術(shù)畢觀察患者無明顯不適后立即送入手術(shù)室。

表1 15例肺GGO患者臨床資料 （例）

2.定位適應(yīng)證和禁忌證

施行CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位的適應(yīng)證：①CT影像表現(xiàn)為淡薄、直徑＜1cm、位置深、術(shù)中困難定位的肺GGO；②具備手術(shù)指征的肺GGO；③肺裂發(fā)育良好，胸膜無粘連。禁忌證：①病變附近有嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡可能引起張力性氣胸者；②懷疑有血管病變?nèi)缪芰?、肺動靜脈瘺；③懷疑肺內(nèi)囊性病變?nèi)绶伟x病；④患者不能合作，不能控制咳嗽，有嚴(yán)重心肺功能不全、肺動脈高壓；⑤全身情況較差，肝腎功能和凝血功能紊亂，或不能耐受單肺通氣者。

3.并發(fā)癥及處理原則

①氣胸：肺組織受壓大于30%者進(jìn)行穿刺抽氣，如發(fā)生張力性氣胸應(yīng)立即置胸腔閉式引流，同時給氧、觀察；②出血（咯血、胸腔出血）：少量咯血者予鎮(zhèn)靜、改變體位等處理，有胸腔出血者可予靜脈止血藥物，同時心電監(jiān)護(hù)，如出血量大者應(yīng)盡快補(bǔ)液送手術(shù)室緊急手術(shù)探查；③胸痛：酌情對癥處理。

4.定位方法

①術(shù)前與胸外科共同擬定穿刺方案；②根據(jù)GGO的位置指導(dǎo)患者選擇合適體位，先行CT平掃（間距1.5mm），根據(jù)病灶的位置，確定定位穿刺層面及穿刺點(diǎn)，擬定穿刺路線、深度和進(jìn)針角度等，彈簧圈釋放處盡量避開血管、肝臟等重要組織和器官；③常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5ml局部浸潤麻醉，19G穿刺套管針穿刺；④穿刺針到達(dá)胸膜下時再次復(fù)查CT，校正針尖位置，囑患者屏氣后繼續(xù)穿刺，在到達(dá)預(yù)定的GGO邊緣附近的正常肺組織時（與GGO邊緣的距離≤10mm），再次復(fù)查CT證實(shí)進(jìn)針的位置準(zhǔn)確后退出套管針，接入微彈簧圈裝置（美國COOK MWCE-35-7／3-TORNADO），以0.35英寸導(dǎo)絲推送；⑤重復(fù)CT平掃，檢查有無出血、氣胸等并發(fā)癥，并再次明確微彈簧圈的位置是否正確；⑥囑患者屏氣后拔針，囑患者靜臥或半坐位休息，觀察10～20min，如患者無明顯不適即可送入手術(shù)室。

5.手術(shù)方法

本組病例采用雙腔氣管插管氣靜復(fù)合全身麻醉，患者取健側(cè)90°臥位，健側(cè)肺單肺通氣，取腋中線第7或8肋間作1cm切口為觀察孔，于腋前線第4或5肋間切口（長度約2～3cm）作為操作孔，必要時增加肩胛下線第7、8肋間切口（1～2cm）作為輔助操作孔。肺葉萎陷后胸腔鏡下可清晰定位GGO病灶鄰近的臟層胸膜穿刺點(diǎn)，并可以手指觸診感知臟層胸膜下的彈簧圈，明確病灶區(qū)域并設(shè)計楔形切除范圍；以Echelon腔鏡直線型切割縫合器（60mm，美國強(qiáng)生）連續(xù)楔形切除肺GGO病灶；剖開楔形切除的肺組織，快速找到鄰近彈簧圈的GGO結(jié)節(jié)，標(biāo)記后送病理科行快速冰凍切片病理檢查，明確診斷后根據(jù)病理結(jié)果行解剖性肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，標(biāo)本進(jìn)一步行常規(guī)病理及免疫組化檢查（圖1～2）。

6.病理證實(shí)

所有手術(shù)標(biāo)本先后進(jìn)行術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片，由獨(dú)立的病理醫(yī)師閱片診斷，診斷結(jié)果按照2011年IASLC／ATS／ERS關(guān)于肺腺癌的多學(xué)科分類方法[3]進(jìn)行分類。

結(jié) 果

本研究中所有患者順利施行術(shù)前CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位術(shù)，共定位15個GGO，操作時間15～20min，平均（16.54±1.84）min。未發(fā)生氣胸、胸腔出血等并發(fā)癥。15例均在定位后順利進(jìn)行胸腔鏡下手術(shù)治療，術(shù)中能快速定位胸膜穿刺點(diǎn)及微彈簧圈的位置。14例患者術(shù)中取材標(biāo)本行冰凍切片病理檢查，診斷結(jié)果為腺癌，包含原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌，其中12例行肺楔形切除基礎(chǔ)上的肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例因考慮患者高齡而適當(dāng)減小手術(shù)范圍，故行肺葉楔形切除及縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)；另1例患者的冰凍病理檢查結(jié)果為非典型腺瘤樣增生（adenomatoid hyperplasia，AAH），未繼續(xù)進(jìn)一步手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)的平均手術(shù)時間（87.46±7.38）min，無1例患者行開胸術(shù)。術(shù)后平均拔管時間（3.63±1.42）d，術(shù)后無1例患者出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后平均出院時間（6.85±2.31）d。術(shù)后病理檢查結(jié)果：AIS 9例，MIA 3例，浸潤性腺癌2例，AAH 1例。

圖1 男，50歲，原位腺癌。a）定位前胸部CT示左肺上葉后段GGO（箭），直徑約5mm；b）彈簧圈定位后復(fù)查CT顯示定位準(zhǔn)確；c）胸腔鏡下可見穿刺點(diǎn)（箭），順利定位；d）手術(shù)后切開標(biāo)本可見微彈簧圈（箭）。

圖2 女，55歲，原位腺癌。a）定位前胸部CT示右肺上葉GGO（箭），直徑約8mm；b）定位后復(fù)查CT示微彈簧圈距病灶約2cm；c）胸腔鏡下快速找到微彈簧圈（箭），從而快速確定病灶的位置。

討 論

GGO是指在CT影像上表現(xiàn)為局部呈云霧狀密度的病灶，病灶內(nèi)仍可見血管和支氣管紋理，其CT表現(xiàn)有一定特征性，但無特異性，可見于肺部炎癥、肺損傷、肺水腫、肺出血、肺間質(zhì)纖維化及腫瘤等多種病變。目前已有多個文獻(xiàn)報道，GGO的CT表現(xiàn)與其病理特征具有相關(guān)性，大部分切除的GGO為AIS和MIA，少數(shù)為AAH和良性病變[4-5]。雖然經(jīng)過長期的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)大部分GGO病灶進(jìn)展較為緩慢，但仍存在發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因此臨床上對于GGO多主張行胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除術(shù)以明確診斷并進(jìn)行治療，但由于GGO的病理特點(diǎn)及生長部位等因素，部分GGO在早期階段，因病灶較小（直徑＜1cm）、位于臟層胸膜的深面、尤其是pGGO因不含實(shí)性成分在CT圖像上呈較淡的稍高密度灶，因此在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中很難在萎陷的肺葉中準(zhǔn)確定位GGO，被稱為困難定位GGO。如果未能準(zhǔn)確定位并切除目標(biāo)GGO，可能出現(xiàn)切除范圍失誤或被迫擴(kuò)大手術(shù)切除范圍等影響手術(shù)效果的情況，臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師往往在切除標(biāo)本中很難準(zhǔn)確判斷病灶的位置，導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)程延長，甚至可能遺漏目標(biāo)GGO或者即使切除標(biāo)本內(nèi)已包含目標(biāo)GGO，但因無法明確定位病變導(dǎo)致無法獲得最終的病理診斷結(jié)果，并有可能因此而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

因此，近年來國內(nèi)外學(xué)者設(shè)計了多種針對GGO的術(shù)前定位方法，具有一定的臨床應(yīng)用價值，但部分方法也存在較大的弊端：①CT引導(dǎo)下Hookwire（帶鉤鋼絲）定位，雖簡單易行，但對肺組織損傷較大，容易出現(xiàn)氣胸、肺組織出血及胸膜疼痛等并發(fā)癥；定位后帶鉤鋼絲在肺組織內(nèi)不穩(wěn)固，容易移位、脫落導(dǎo)致定位失敗，甚至可出現(xiàn)斷針殘留，Hookwire定位術(shù)鋼絲脫落、移位的發(fā)生率為3.5%～3.8%[6-7]。②注射亞甲藍(lán)定位，這種方法頗具爭議，因亞甲藍(lán)彌散迅速，注射后如不能及時手術(shù)，可引起胸膜以及胸腔內(nèi)廣泛染色，導(dǎo)致術(shù)中無法辨認(rèn)病灶的位置；如患者年齡較大或長期吸煙，肺泡內(nèi)碳末沉積，肺表面顏色變深，可能發(fā)生術(shù)中對亞甲藍(lán)識別困難。③注射對比劑如硫酸鋇、碘油等進(jìn)行定位，因碘油易彌散、硫酸鋇可能干擾病理結(jié)果[9]，效果均不理想。④內(nèi)鏡超聲定位雖屬于無創(chuàng)的方法，但受到肺組織含氣量的影響，且超聲分辨率較低，難以定位亞厘米大小的結(jié)節(jié)尤其是GGO病灶，現(xiàn)已逐漸被淘汰。⑤使用放射性核素進(jìn)行術(shù)前定位，這種方法雖定位準(zhǔn)確，但設(shè)備要求高、價格昂貴、且僅限于對表淺病灶進(jìn)行定位。

本院應(yīng)用微彈簧圈定位肺GGO，將微彈簧圈推送至GGO鄰近肺組織內(nèi)，不僅準(zhǔn)確定位而且避免了穿刺定位過程可能造成的腫瘤細(xì)胞經(jīng)針道種植轉(zhuǎn)移以及對病理診斷的影響，相較于其它定位方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①技術(shù)操作成熟，無需新增特殊設(shè)備；②定位后病灶位置容易辨認(rèn)，避免出現(xiàn)GGO切除失誤，提高了手術(shù)效率和成功率；③微彈簧圈體積小，表面有摩擦力，不會因呼吸運(yùn)動、術(shù)中肺組織萎陷、手術(shù)器械牽拉等影響而移位、脫落；④微彈簧圈容易觸診感知，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師在切除標(biāo)本上快速找到病灶，有利于手術(shù)進(jìn)程；⑤穿刺過程安全可控、耗時短、成功率高；⑥微彈簧圈成本不高，不會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位屬于有創(chuàng)性診療方法，可能因穿刺針損傷肺組織和肺、胸壁的血管等而產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。本研究中15例行微彈簧圈定位的GGO患者均成功定位，未發(fā)生氣胸、胸腔出血等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，操作者應(yīng)具有豐富的的CT介入治療經(jīng)驗(yàn)，同時應(yīng)與臨床醫(yī)師協(xié)作，對病例進(jìn)行甄選，對于存在局部肺氣腫或肺大泡的患者應(yīng)慎用此方法，避免術(shù)中和術(shù)后不良事件的發(fā)生。本研究中15例肺GGO患者經(jīng)定位后在胸腔鏡下均能獲得迅速滿意的辨識，準(zhǔn)確性較高，肺葉楔形切除術(shù)的成功率達(dá)100%，無1例發(fā)生微彈簧圈脫落，在切除的標(biāo)本內(nèi)能快速找到目標(biāo)GGO結(jié)節(jié)，且微彈簧圈未影響到病灶的的取材和病理診斷。我們的經(jīng)驗(yàn)是定位前應(yīng)閱片討論，擬定準(zhǔn)確的微彈簧圈定位點(diǎn)，將微彈簧圈推送GGO鄰近的正常肺組織內(nèi)，避免僅將彈簧圈附著于臟層胸膜之上，可防止微彈簧圈發(fā)生脫落、移位；而且微彈簧圈全長都附著纖毛，有助于穩(wěn)固定位；定位成功后應(yīng)將CT圖像與臨床醫(yī)師分享，提示微彈簧圈與GGO病灶的相對位置，有利于術(shù)中快速定位目標(biāo)GGO；臨床醫(yī)師在進(jìn)行肺葉楔形切除術(shù)時，應(yīng)充分評估切除范圍與微彈簧圈的關(guān)系，應(yīng)確保微彈簧圈位于楔形切除的范圍內(nèi)，防止出現(xiàn)微彈簧圈卡住腔鏡切割縫合器等情況。

在選擇擬行CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位術(shù)的肺GGO患者時，應(yīng)與胸外科醫(yī)師共同討論，正確掌握定位術(shù)的適應(yīng)證。部分胸膜下肺GGO雖然鄰近臟層胸膜，但結(jié)節(jié)密度極為淡薄，且其與胸膜并無密切關(guān)系，在胸腔鏡下同樣難以準(zhǔn)確定位，因此對于此類肺GGO是否適于行CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位術(shù)，分析時可不必拘泥于其與臟層胸膜的距離。對于部分位于肺葉深部的GGO，穿刺深度不宜過大，注意避免損傷肺葉的血管，防止在穿刺過程中出現(xiàn)大出血而危及生命，微彈簧圈置入的位置以胸膜下1～2cm為宜，有利于術(shù)中胸外科醫(yī)師定位。

CT引導(dǎo)下的微彈簧圈定位技術(shù)為臨床上困難定位的肺GGO結(jié)節(jié)實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)的定位和有效的切除，相較于其它定位技術(shù)，具有安全可靠、定位準(zhǔn)確、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，很好地解決了肺GGO結(jié)節(jié)臨床診療上的困擾，為臨床外科手術(shù)的發(fā)展提供了有力支持，具有良好的臨床應(yīng)用價值。但因本研究中完成例數(shù)尚不多，有待繼續(xù)搜集更多病例并與其它定位技術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對照分析，進(jìn)一步評估CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位技術(shù)的安全性、技術(shù)規(guī)范及風(fēng)險防控。

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