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      腹腔鏡下Nissen 術(shù)式治療胃食管反流病手術(shù)技巧淺析

      2015-02-14 08:34:16徐雪東安偉德周抒
      中華胃食管反流病電子雜志 2015年2期
      關(guān)鍵詞:胃底裂孔術(shù)式

      徐雪東 安偉德 周抒

      胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)指胃、十二指腸內(nèi)容物食管反流所致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害[1],是一種以胃灼熱、反食、反酸、呃逆、胸骨后或心前區(qū)疼痛等為主要癥狀的臨床綜合征[2]。GERD 包括非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD),糜爛性食管炎(reflux esophagitis,RE)和 Barrett 食 管(Barrett esophagitis,BE)三型[3]。對(duì)于GERD 的治療,多年來(lái)主要以藥物治療為主,強(qiáng)調(diào)改善生活方式和飲食習(xí)慣,輔以抗反流手術(shù)及內(nèi)鏡下治療GERD 并發(fā)癥,如食管狹窄及Barrett 食管[4-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,腹腔鏡下胃底折疊術(shù)已經(jīng)成功開展并獲得顯著療效[6]。

      資料與方法

      一、臨床資料及觀察指標(biāo)

      收集2014 年9 月至2015 年1 月在美國(guó)佛羅里達(dá)醫(yī)院奧蘭多分部進(jìn)行腹腔鏡下Nissen 術(shù)式的42例GERD 合并食管裂孔疝患者臨床資料,均行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)治療,其中男24例,女18 例。年齡45.7(28 ~81)歲。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后住院時(shí)間,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(吞咽困難、腹部脹氣等)的發(fā)生情況。

      二、手術(shù)步驟及方法

      1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前準(zhǔn)備腸道1 d,術(shù)晨胃腸減壓,留置導(dǎo)尿。

      2.手術(shù)方法及技巧:(1)全身麻醉,仰臥位,頭高腳低約30°。Trocar 孔位置:臍上5 ~6 cm 處1 cm切口,接氣腹及光源,劍突下5 ~6 cm 處0.3 cm 切口,入肝左外葉牽開器(圖1)。

      圖1 腹腔鏡下:肝左外葉牽開器

      右鎖骨中線季肋下3 ~5 mm 切口,分離鉗Trocar孔。腹內(nèi)氣壓為1.6 kPa。右臍上及季肋下中間1 cm 切口,超聲刀(縫合器)Trocar 孔。上三者形成扇形,此孔與上一孔距離稍遠(yuǎn)。左側(cè)與上孔對(duì)稱處5 mm 切口,把持器Trocar 孔。

      (2)先將脂肪拉至一旁,顯露患者右膈肌腳處。用超聲刀分離顯露右側(cè)膈肌腳。

      (3)胃脾韌帶打開,游離胃底及賁門前后方。

      (4)游離患者左膈肌腳,注意左手無(wú)損傷抓鉗盡量向胃體后方牽拉,夾住后,盡量向左,向下拉,讓助手牽住胃大彎向下拉,這樣,右手超聲刀可以顯露出需要離斷處。注意,此處容易將胃體誤傷。另外左手組織鉗注意力度,若將該處胃體拉破,需縫合。

      (5)將患者左膈肌腳下方組織離斷后,向上沿左膈肌腳肌纖維向上分離,并將上方分離(圖2)。

      圖2 腹腔鏡下:沿左膈肌腳向上分離

      (6)當(dāng)左側(cè)分離完畢后,再轉(zhuǎn)至右側(cè),雙手用分離鉗顯露食管后間隙,盡量遠(yuǎn)離食管在食管下方進(jìn)行超聲刀分離組織,防止損傷食管。

      (7)用左手鉗在左膈肌腳前,食管后伸至食管左后側(cè)保持不動(dòng),注意分離鉗在膈肌腳后過(guò)深容易誤入胸腔,在膈肌腳前過(guò)深容易傷及心臟。

      (8)右手鉗將牽引膠皮帶送入腹腔,雙手交替,將膠皮帶交叉3 次后,由助手提起,提起后翻轉(zhuǎn)纏繞兩圈,用Hemolock 鉗固定(圖3)。

      圖3 腹腔鏡下:用膠皮帶牽拉食管下段

      (9)提起狀態(tài)下再次環(huán)繞食管進(jìn)行超聲刀分離組織。如果存在食管裂孔疝,將疝內(nèi)容物回納腹腔,先修補(bǔ)疝;用4 號(hào)不吸收縫線間斷縫合予以關(guān)閉。如疝較大、簡(jiǎn)單縫合張力過(guò)高,膈肌腳薄弱等情況可采用專用補(bǔ)片修補(bǔ)。

      (10)縫合左右膈肌腳,縫合左側(cè)膈肌腳時(shí),針尖略向前上,因?yàn)榭亢笕菀讉鲃?dòng)脈??p合器角度調(diào)整可以有良好視角。左手鉗夾住線尾中部,右手縫合器先繞兩次后,進(jìn)入食管后空間,待右手鉗子深入后,左手鉗子可放下進(jìn)行對(duì)稱抗力打結(jié),過(guò)早左手用力會(huì)造成線尾被拉的過(guò)長(zhǎng)。一般打5 個(gè)結(jié),共2 ~3 針。松緊度以縫合后恰好可伸進(jìn)把持器鉗尖為準(zhǔn)(圖4)。

      (11)分離好后,再次回到左側(cè),選好胃底,將其抓住,交給助手,再回右側(cè),左手鉗子由食管后膈肌腳前伸出交接。

      (12)雙手鉗子在右側(cè)進(jìn)行牽拉、調(diào)整,并將對(duì)側(cè)胃壁拉過(guò)來(lái)對(duì)合,測(cè)試松緊,并放松,自然狀態(tài)下無(wú)張力(圖5)。

      圖5 腹腔鏡下:注意縫合胃壁的松緊

      (13)用無(wú)損傷鉗將游離的胃底從食管后牽拉包繞食管下端,拉至食管右側(cè),在食管前與胃大彎側(cè)距賁門5 cm 處縫合,間斷縫合2 ~3 針,做360°一般2 cm 左右長(zhǎng)短的折疊(圖6)。

      三、術(shù)后處理及隨訪

      術(shù)后次日上午拔胃管,逐步進(jìn)食,由流食漸進(jìn)至普食。術(shù)后繼續(xù)服用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑2 周。術(shù)后1、3、6 個(gè)月門診復(fù)查并隨訪。

      圖6 腹腔鏡下:360°折疊

      結(jié) 果

      手術(shù)時(shí)間平均59(48 ~88)min;術(shù)中出血量平均12(5 ~30)ml,無(wú)術(shù)中、術(shù)后輸血者。腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均1.9(1 ~4)d,術(shù)后24 ~48 h 全流質(zhì)飲食。術(shù)后住院平均1.7(1 ~3)d。42 例患者術(shù)后隨訪4 ~9 個(gè)月。2 例術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難,1 例經(jīng)保守治療緩解,1 例因過(guò)緊再次手術(shù)后緩解。因隨訪時(shí)間短尚未有食管裂孔疝復(fù)發(fā),1 例患者癥狀活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)刀口疼痛,2 例患者出現(xiàn)反流癥狀緩解后又出現(xiàn)復(fù)發(fā),經(jīng)口服抑酸藥物后癥狀緩解。

      討 論

      在西方國(guó)家GERD 的患病率較高,隨著飲食的西化及飲食習(xí)慣,生活方式的改變,亞洲地區(qū)GERD患病率也在逐年升高[7]。目前,GERD 的主要治療方案仍是藥物治療,通過(guò)藥物抑制胃酸分泌,降低反流胃液的酸度,以達(dá)到反酸、反食等臨床癥狀緩解的治療目的[8]。藥物治療服藥周期長(zhǎng),停藥后易復(fù)發(fā),長(zhǎng)期服藥對(duì)患者產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,因此越來(lái)越多的患者選擇外科手術(shù)治療。其中腹腔鏡治療GERD,因住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等近期效果方面優(yōu)于開腹手術(shù),腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)在歐美等國(guó)家被視為治療GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。該手術(shù)還對(duì)肥胖體型胃食管反流病患者,額外帶來(lái)的明顯減重效果,使之更具優(yōu)勢(shì),更受外科醫(yī)師及患者的青睞[10]。

      1.腹腔鏡下Nissen 術(shù)式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié):(1)Trocar 孔位置非常重要,合適而準(zhǔn)確的鞘卡孔位置將使得手術(shù)操作事半功倍,操作器械間互不干擾,由于美國(guó)人種原因,使得腹部面積極大,根據(jù)腹部面積的大小,適當(dāng)調(diào)整光源鞘卡孔位置會(huì)達(dá)到理想的效果。(2)本組超重及肥胖患者比例較高,游離胃底時(shí),胃底與脾上極之間脂肪堆積較多,此時(shí)可用超聲刀切除部分脂肪,有利于胃底的折疊,該處操作注意輕柔,常見術(shù)中并發(fā)癥是脾被膜撕裂導(dǎo)致出血,術(shù)者和助手的熟練配合可減少該癥。如果肥胖患者病情主因是食管裂孔疝,而不是反流,可選擇在食管前折疊縫合,原因是肥胖者從食管后繞困難,從前繞形成His 角,當(dāng)胃體膨脹時(shí)擠壓食管閉鎖,自動(dòng)防止反流。(3)建立氣腹后,其他鞘卡的進(jìn)入需在直視下進(jìn)行,手術(shù)完畢解除氣腹時(shí),更需注意直視下退鞘卡,因?yàn)橛袝r(shí)鞘卡通路正好通過(guò)腹壁小血管,如果忽視將產(chǎn)生不可預(yù)料的后果。如見到有活動(dòng)出血,可在鏡下直視,采用鉤針提線的方法,跨越該鞘卡孔,結(jié)扎即可止血。(4)GERD 患者多合并食管裂孔疝,如疝環(huán)直徑>5 cm 者、簡(jiǎn)單縫合張力過(guò)高、膈肌腳薄弱等情況可采用專用補(bǔ)片修補(bǔ)[11],可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)合并食管裂孔疝的患者,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<35 kg/m2可做該手術(shù),若BMI >40 kg/m2,則易復(fù)發(fā)且手術(shù)失敗率高,應(yīng)規(guī)勸患者減肥后手術(shù)。若BMI 處于二者之間,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可嘗試手術(shù)。該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線大致在30 ~50 例,主要體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間的縮短以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的減少[12]。

      2.Nissen 術(shù)式操作技巧:(1)肝左葉的抬高極為重要,術(shù)野暴露越充分,手術(shù)難度就越小,美國(guó)所用特制肝葉拉鉤目前還未在國(guó)內(nèi)上市,但我國(guó)的克力木教授和張成教授所使用的3 mm“L”形腹腔鏡專用無(wú)損傷肝臟牽開器在劍突下正中線偏左做一3 mm小切口[10],可以起到異曲同工的效果。有個(gè)別患者的肝左外葉特別肥大,利用這種特制肝葉拉鉤也不能很好的顯露術(shù)野,這時(shí)可采用劍突下5 ~6 cm處1 cm 鞘卡口,插入頭端可以扇形張開的肝左外葉牽開器,即可將術(shù)野完整暴露出來(lái),但需多一名助手持續(xù)而穩(wěn)定的把持。(2)胃底折疊術(shù)的失敗大致分四種類型(圖7):A 折疊處線結(jié)斷裂,B 折疊部分位于腹腔而胃近端通過(guò)食管裂孔疝滑入胸腔,C 折疊處過(guò)松造成折疊處在近端胃表面滑動(dòng),D 包括折疊部分的胃近端整個(gè)嵌入胸腔。圖7 胃底折疊術(shù)失敗的四種類型[12]。A 折疊處線結(jié)斷裂,B 折疊部分位于腹腔而胃近端通過(guò)食管裂孔疝滑入胸腔,C 折疊處過(guò)松造成折疊處在近端胃表面滑動(dòng),D 包括折疊部分的胃近端整個(gè)嵌入胸腔。

      為了避免以上四種類型的折疊失敗,術(shù)者一定要細(xì)心選擇合適患者行該術(shù)式,比如考慮BMI。胃底以及食管下段的游離一定要充分而細(xì)致,且折疊縫合時(shí)不能過(guò)緊導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難,也不能過(guò)松導(dǎo)致C 型折疊失敗。注意翻轉(zhuǎn)折疊的胃底包繞食管并與食管前壁縫合3 ~4 針,防止滑脫,可避免折疊部下滑造成不完全梗阻導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時(shí)為防止折疊部過(guò)緊,在行Nissen 式時(shí),可置入40F 以上的軟質(zhì)胃管或食管與胃間隙能容納一個(gè)腹腔鏡鉗口[13]。

      圖7 胃底折疊術(shù)失敗的四種類型[12]。A 折疊處線結(jié)斷裂,B 折疊部分位于腹腔而胃近端通過(guò)食管裂孔疝滑入胸腔,C折疊處過(guò)松造成折疊處在近端胃表面滑動(dòng),D 包括折疊部分的胃近端整個(gè)嵌入胸腔

      3.術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題:個(gè)別患者在手術(shù)6 個(gè)月后下咽困難,可行胃鏡檢查,若內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò),說(shuō)明過(guò)于狹窄,可行球囊擴(kuò)張,若擴(kuò)張后仍有該癥狀,考慮再次手術(shù)松解,一般Toupet 術(shù)式出現(xiàn)該并發(fā)癥的較Nissen 術(shù)式少。食管裂孔疝術(shù)后患者自述牽拉胳膊時(shí)感覺刀口疼痛,這是因?yàn)楦贡诩∪夥秩龑?,平時(shí)活動(dòng)時(shí)相互滑動(dòng),由于手術(shù)原因三層并成一層縫合起來(lái),所以當(dāng)肌肉收縮時(shí)會(huì)造成肌肉牽拉撕裂樣疼痛,1 個(gè)月后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。

      綜上所述,腹腔鏡下Nissen 術(shù)式對(duì)GERD 是一種安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短的治療方法。術(shù)中如果注意一些手術(shù)技巧或要訣,會(huì)顯著提高手術(shù)安全性,縮短手術(shù)時(shí)間。本研究因入組對(duì)象是歐美人種,在恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面因國(guó)情及人種的不同,有顯著的差異,但相關(guān)的手術(shù)技巧仍可被借鑒及學(xué)習(xí)。

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