依從性預(yù)測研究進展

楊 慧，王 彥

（河北大學(xué)護理學(xué)院，河北 保定 071000）

依從性預(yù)測研究進展

楊 慧，王 彥

（河北大學(xué)護理學(xué)院，河北 保定 071000）

依從性差是一個普遍存在的現(xiàn)象，也是疾病得不到有效控制的重要因素，其對臨床效果及疾病康復(fù)有重要的影響；早期預(yù)測患者依從性狀況并找出重要的影響因素，將有助于醫(yī)護人員采取有針對性的干預(yù)措施，從而提高患者的依從性，改善預(yù)后。對依從性的定義和測量工具、依從性預(yù)測模型及評分系統(tǒng)等系列問題進行綜述，以期為開展特定疾病的依從性預(yù)測研究提供依據(jù)。

依從性；預(yù)測；預(yù)測模型；預(yù)測評分系統(tǒng)

長期依從性差的問題已經(jīng)成為一個影響人群健康和生活質(zhì)量的嚴(yán)重問題，同時也加重了全球慢性病的負(fù)擔(dān)[1]。慢性疾病患者的長期不依從率在發(fā)達國家平均為50%，發(fā)展中國家慢性疾病患者的不依從率更高[2]。依從性對臨床效果及疾病康復(fù)有重要的意義，尤其對冠心病、高血壓、糖尿病等需要長期治療的疾病，不僅可以控制疾病發(fā)展，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率與患者病死率[3-6]。WHO[2]指出，相比研發(fā)一種新的治療手段，在全世界范圍內(nèi)提高患者對當(dāng)前治療的依從性所獲得的健康效益將更大。如何有效提高患者的依從性呢？由于當(dāng)確定患者依從性差時，往往可能患者因耽誤治療而已經(jīng)產(chǎn)生不良影響，故而如能早期預(yù)測患者的服藥依從性高低，根據(jù)可能影響患者服藥依從性的因素，早期有針對性地進行干預(yù)，則對改善其依從性、保證治療的最佳效果將會產(chǎn)生作用。為此，本文對依從性的定義和測量工具、依從性預(yù)測模型及預(yù)測評分系統(tǒng)等問題進行綜述，以期為開展特定疾病的依從性預(yù)測研究提供依據(jù)。

1 依從性定義及測量工具

1.1 定義

1975年美國國立醫(yī)學(xué)圖書館在官方醫(yī)學(xué)主題標(biāo)目（medical subject heading，MeSH）首次引入了患者依從性（patients compliance），隨后依從性的定義也在不斷地發(fā)展和完善[7]。2001年6月WHO指出依從性（adherence）的定義為患者執(zhí)行醫(yī)囑的一致程度[8]；2003年WHO又通過了一個關(guān)于長期治療依從性的定義[2]，即在疾病治療和預(yù)防中，個人在藥物、飲食、生活方式改變等方面的行為與其同醫(yī)務(wù)工作者一起制訂的醫(yī)療保健方案相一致的程度，依從性又稱為遵醫(yī)性、一致性等。但也有學(xué)者將其定義為患者的行為與醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療建議的一致程度[9]。

1.2 測量工具

依從性優(yōu)劣的測評分為主觀測評法（自陳法）和客觀測評法（包括藥片計數(shù)法、服藥監(jiān)測系統(tǒng)、藥物水平檢測等）。自陳法是臨床評價依從性最簡單、經(jīng)濟、有效的方法，主要包括問卷、訪談等，目前運用較廣泛的是量表測量法，比如Morisky自我報告服藥依從性問卷（morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ）及通用依從性量表 （general adherence scale，GAS），因其簡便、易行、省時已經(jīng)應(yīng)用于多種慢性病服藥依從性的測量。

1.2.1 Morisky自我報告服藥依從性問卷

MAQ最早只有4個條目，由于包含的條目數(shù)較少，一定程度上影響了其內(nèi)部一致性[10]，Morisky等人于2008年，將影響依從性的環(huán)境因素納入其中，編制成包含8個條目的新量表MMAS-8。經(jīng)檢驗，其信度和效度均高于MAQ，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83，靈敏度、特異度分別為0.39、0.35[11]。目前MMAS-8已被翻譯成多國語言，應(yīng)用于多種慢性病患者服藥依從性研究中[12-13]，司在霞[14]于2013年在征得量表原作者的授權(quán)同意后，制定了中文修訂版MMAS-8，研究結(jié)果表明其有較好的信度和效度。

1.2.2 GAS

GAS最先被用于綜合測量慢性疾病患者的遵醫(yī)行為，包括5個條目，調(diào)查患者近4周的依從性，該量表重測信度為0.4，多次內(nèi)部一致性信度檢驗Cronbach’s ɑ 系數(shù)＞0.8[15]。目前此工具國外應(yīng)用較多。實際應(yīng)用中，常在此量表基礎(chǔ)上形成特定疾病治療的GAS，比如抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性通用量表（antiretroviral general adherence scale， AGAS），應(yīng)用于評價高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy， HAART）服藥依從性的相關(guān)研究中[16]。

1.2.3 其他

以上量表雖然可以測評多種疾病的依從性，但只限于服藥依從性，目前，還有一些量表除了服藥依從性，還從多個維度對依從性進行測評，比如日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為等[17-18]。因不同疾病的飲食、運動等生活方式要求不一樣，故多維度依從性問卷具有一定的特異性。此外，還有一些針對特定疾病制定的依從性評價方法[19-20]。

2 依從性預(yù)測模型以及依從性預(yù)測評分系統(tǒng)

2.1 依從性預(yù)測模型

目前能夠用于分析多個變量之間關(guān)系的統(tǒng)計學(xué)方法有回歸分析、路徑分析、因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型等，其中回歸分析在建立依從性模型的研究中應(yīng)用較多。

2.1.1 回歸模型

目前依從性預(yù)測模型建立大多采用回歸分析，根據(jù)數(shù)據(jù)特征可以采用多重線性回歸、Logistic回歸、Cox生存分析等方法[21]。在探討慢性病及其它疾病的治療依從性或檢查依從性預(yù)測研究中[22-25]，一般先通過單因素分析找到依從性的主要影響因素，然后應(yīng)用依從性測評工具獲得依從性得分或是否依從為因變量，主要的影響因素為自變量建立回歸方程，得到依從性的預(yù)測方程及影響依從性的預(yù)測因素。

2.1.2 結(jié)構(gòu)方程

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，研究領(lǐng)域出現(xiàn)了許多社會學(xué)和心理學(xué)指標(biāo)，不能直接測量的指標(biāo)，稱之為潛變量。傳統(tǒng)的統(tǒng)計分析方法如回歸分析和路徑分析，都不能直接處理潛變量；因子分析雖然可以利用多個指標(biāo)反應(yīng)潛變量，但是不能研究潛變量之間的相關(guān)關(guān)系[21]。結(jié)構(gòu)方程模型是因子分析與路徑分析的結(jié)合，不僅描述了顯變量（觀測變量）與潛變量之間的關(guān)系，還描述了潛變量與潛變量之間的相關(guān)關(guān)系，前者為測量模型，后者則為結(jié)構(gòu)模型。此外，結(jié)構(gòu)方程能同時處理多個變量，比較多個模型找到最優(yōu)模型；可以清晰和明確地顯示變量間的因果機制，整體地估計整個模型；可以研究變量間的直接和間接作用[26]。

目前國內(nèi)運用結(jié)構(gòu)方程模型對依從性的預(yù)測研究比較少，徐紅[27]運用健康信念模型（HBM），探討、分析高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素，并通過結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建來揭示他們的作用機制。結(jié)果表明健康信念模式能夠解釋行為方差變異的 80%，能較好地解釋和預(yù)測遵醫(yī)服藥行為。萬瑩[28]以計劃行為理論為理論框架編制高血壓依從性影響因素問卷，用結(jié)構(gòu)方程模型探討和分析高血壓患者用藥依從性發(fā)生機制及其影響因素，結(jié)果表明計劃行為理論模型解釋了遵醫(yī)服藥行為方差變異的50%，對遵醫(yī)服藥行為有一定的解釋和預(yù)測作用。

2.2 依從性預(yù)測評分系統(tǒng)

一般來說，通過上述過程所得模型即可直接預(yù)測患者的依從性優(yōu)劣，但是為了便于實際應(yīng)用和推廣，一些研究進一步將預(yù)測模型簡化，將每個預(yù)測指標(biāo)的取值賦以適當(dāng)?shù)姆种底鳛轭A(yù)測依從性的指標(biāo)，形成依從性預(yù)測評分系統(tǒng)，應(yīng)用于臨床實踐。

袁燕莉等[29]在肺結(jié)核患者治療依從性預(yù)測評分系統(tǒng)的研究中，通過回歸分析建立依從性預(yù)測模型，然后將每個預(yù)測因素的系數(shù)賦以適當(dāng)?shù)姆种到⒎谓Y(jié)核患者治療依從性評分系統(tǒng)（ARS），最后對評分系統(tǒng)通過前瞻性隨機對照研究進行外部效度評價。結(jié)果表明ARS評分系統(tǒng)能夠較好地預(yù)測肺結(jié)核患者治療依從性，并針對預(yù)測因素進行有效干預(yù)。Galema-Boers[30]通過單因素分析及多元Logistic回歸建立預(yù)測模型，并基于最后模型中風(fēng)險變量的自然對數(shù)建立不依從風(fēng)險評分表。

3 總結(jié)與展望

依從性問題一直受到關(guān)注，但是大部分研究都是以探索依從性的影響因素為主，報道依從性預(yù)測的研究比較少，尤其在慢性病方面，此外，依從性預(yù)測模型或評分系統(tǒng)尚需要前瞻性的研究對其外部效度進行驗證。

目前依從性預(yù)測多采用回歸分析，建立預(yù)測模型，找到預(yù)測因素；運用結(jié)構(gòu)方程模型比較少，目前，隨著結(jié)構(gòu)方程相關(guān)軟件的可操作性及其普適性，結(jié)構(gòu)方程在護理學(xué)科領(lǐng)域應(yīng)用漸為廣泛，但在依從性行為方面研究比較缺乏。結(jié)構(gòu)方程相較于回歸分析，其可定量分析各影響因素對于依從性的作用路徑及作用強度，更好地幫助醫(yī)護人員采取有針對性的干預(yù)措施來提高患者的依從性。

社會心理領(lǐng)域中的行為改變理論，能夠為依從性影響因素研究提供框架結(jié)構(gòu)，并能夠?qū)σ缽男赃M行解釋，但是，各行為理論本身的局限性使其都只能在一定程度上解釋依從行為，行為的影響因素是多方面的，為全面掌握行為的形成機制，可以將理論模型結(jié)合起來從各方面、綜合、全面探討和分析依從性的影響因素。雖然WHO給出了依從性影響因素的框架及相關(guān)細節(jié)，但是一方面隨著時間的發(fā)展，理論也在不斷更新，另一方面WHO構(gòu)建的是各類疾病普適性的依從性影響因素的理論框架，對于一些特定疾病的依從性影響因素缺乏特異性描述。為此，在對某疾病治療依從性進行預(yù)測研究時，建議采用質(zhì)性與量性研究相結(jié)合的策略，通過質(zhì)性研究方法，挖掘具有疾病特異性的影響治療依從性的包括生理、心理和社會層面的因素，應(yīng)用回歸分析或結(jié)構(gòu)方程，確定預(yù)測模型或建立預(yù)測評分系統(tǒng)，最后通過前瞻性研究檢驗該預(yù)測模型或評分系統(tǒng)的有效性。這樣，應(yīng)用預(yù)測模型或評分系統(tǒng)，可對患者進行依從性預(yù)測并提供有針對性的指導(dǎo)，從而避免今后發(fā)生的不依從行為，將對改善患者預(yù)后產(chǎn)生重大影響。

[1] GUILBERT J J. The world health report 2002-reducing risks, promoting healthy life[J]. Education for Health(Abingdon, England), 2003, 16(2): 230.

[2] DE GEEST S, SABATE E. Adherence to long-term therapies: evidence for action[J]. Eur J Cardiovasc Nurs, 2003, 2(4): 323.

[3] NANCY M A. Improving medication adherence in chronic cardiovascular disease[J]. Critical Care Nurse, 2008, 28(5): 54-64.

[4] ANIL K, SEHI S A, BEEYA N, et al. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease[J]. Arch Intern Med, 2007, 167(16): 1798-1803.

[5] 鄒川, 吳柏楊. 高血壓服藥依從性的研究進展[J]. 心血管病學(xué)進展, 2013, 34(1): 131-133.

[6] 陸莉萍. 老年糖尿病患者治療依從性的調(diào)查分析及護理[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2011, 2(10): 246.

[7] BLACKWELL B. Compliance[J]. Psychotherapy and Psychosomatics, 1992, 58(3/4): 161-169.

[8] SABATE E. WHO Adherence Meeting[R]. Geneva: World Health Organization, 2001.

[9] VITOLINS M Z, RAND C S, RAPP S R, et al. Measuring adherence to behavioral and medical interventions[J]. Controlled Clinical Trials, 2000, 21(5): S188-S194.

[10] MORISKY D E, GREEN L W, LEVINE D M. Concurrent and predictive validiy of a self-report measure of medication adherence[J]. Med Care, 1986, 24(1): 67-74.

[11] MORISKY D E, ANG A, KROUSEL-WOOD M, et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]. J Clin Hypertens(Greenwich), 2008, 10(5): 348-354 .

[12] WANG Ye, KONG M C, KO Yu. Psychometric properties of the 8-item Morisky Medication Adherence Scale in patients taking warfarin[J]. Thromb and Haemost, 2012, 108(4): 789-795.

[13] AL-QAZAZ H K, HASSALI M A, SHAFIE A A, et al. The eight-item morisky medication adherence scale(MMAS): translation and validation of the malaysian version[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2010, 90(2): 216-221.

[14] 司在霞. 械瓣膜置換術(shù)后出院患者服用華法林依從性及其預(yù)測因素研究[D]. 濟南: 山東大學(xué), 2013.

[15] SHERBOURNE C D, HAYS R D, ORDWAY L, et a1. Anteeedents of adherence to medical recommendations: results from the medical outcomes study[J]. J Behav Med, 1992, 15(5): 447-468.

[16] HOLSTAD M M, FOSTER V, DIIORIO C, et al. An examination of the psychometric properties of the antiretroviral general adherence scale(AGAS) in two samples of HIV-infected individual [J]. J Assoc Nurses AIDS Care, 2010, 21(2): 162-172.

[17] KIM M T, HILL M N, BONE L R, et a1. Development and testing of the hill-bone compliance to high blood pressure therapy scale[J]. Pmg Cardiovasc Nurs, 2000, 15(3): 90-96.

[18] 唐紅英, 朱京慈, 何海燕, 等. 高血壓治療依從性量表的編制及信效度研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2011, 33(13): 1400-1403.

[19] CHESNEY M A, LCKOVICS J R, CHAMBERS D B, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG adherence instrumens[J]. AIDS Care, 2000, 12(3): 255-266.

[20] MANNHEIMER S, THACKERAY L, HUPPLER H K, et al. A randomized comparison of two instrumens for measuring selfreported antiretroviral adherence[J]. AIDS Care, 2008, 20(2): 161-169.

[21] 顏虹, 徐勇勇, 趙耐青. 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005.

[22] 任蕾. 影響無創(chuàng)呼吸機依從性的COX回歸分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2013, 33(5): 644-649.

[23] RAHMAN S M, DIGNAN M B, SHELTON B J, et al. A theory-based model for predicting adherence to guidelines for screening mammography among women age 40 and older[J]. Int J Canc Prev, 2005, 2(3): 169-179.

[24] SHEPPLER C R, LAMBERT W E, GARDINER S K, et al. Predicting adherence to diabetic eye examinations: development of the compliance with annual diabetic eye exams survey[J]. Ophthalmology, 2014, 121(6): 1212-1219.

[25] SIMONI J M, FRICK P A, HUANG Bu. A longitudinal evaluation of a social support model of medication adherence among HIV-positive men and women on antiretroviral therapy[J]. Health Psychol, 2006, 25(1): 74-81.

[26] 李崢, 劉宇. 護理學(xué)研究方法[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012.

[27] 徐紅. 基于健康信念模型的高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素分析[D]. 武漢: 華中科技大學(xué), 2012.

[28] 萬瑩. 運用計劃行為理論分析高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素[D]. 武漢: 華中科技大學(xué), 2013.

[29] 袁燕莉, 于寶柱, 姜世文, 等. 肺結(jié)核患者治療依從性評分系統(tǒng)研究[J]. 北京大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2010, 42(3): 299-303.

[30] GALEMA-BOERS J M. Predicting non-adherence in patients with familial hypercholesterolemia[J]. Eur J Clin Pharmacol, 2014, 70(4): 391-397.

（責(zé)任編輯：劉俊華）

Advances on prediction on adherence

YANG Hui, WANG Yan
(College of Nursing Science, Hebei University, Baoding 071000,China)

Adherence has an important significance on clinical effect and disease recovery. It is critical to predict adherence early and find out the important factors, which will help medical staff take specific interventions and then improve the patients’ adherence. This paper mainly introduces the development of concept of adherence, influence factors, prediction model and adherence rating score system. It will provide some basis to the research about adherence prediction.

adherence; prediction; prediction model; rating score system

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.06.021

R-055

A

1674-490X(2015)06-0089-05

本文引用：楊慧, 王彥. 依從性預(yù)測研究進展[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(6): 89-93.

2015-11-07

河北醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計劃項目（20150485）

楊慧（1987—），女，河南濮陽人，在讀碩士，主要從事心血管護理研究。E-mail: taomeele@126.com

王彥（1969—），女，河北保定人，教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事護理教育和心血管護理研究。E-mail: chjanwy@163.com