糖尿病高危人群盡早篩查胰島自身抗體的價值

郭亞平，孟繁軍，劉玉琳，呂慧匯，劉國欣，王昆玲，郭淑芹

（1. 保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000；2. 徐水區(qū)人民醫(yī)院，河北 保定 071000；3. 保定市競秀區(qū)建南社區(qū)衛(wèi)生服務中心，河北 保定 071000）

糖尿病（DM）是一組以高血糖為特征伴有多種并發(fā)癥的慢性代謝紊亂綜合征，高血糖一般是胰島素分泌缺陷和/或生物作用受損引起，胰島素主要由胰島細胞分泌，近年來發(fā)現針對胰島細胞本身及其成分的胰島自身抗體是影響胰島分泌功能的主要因素，胰島自身抗體在糖尿病的分型、診斷、防治中的作用日趨突出[1]。

1 胰島自身抗體在糖尿病分型診斷中的價值

1.1 胰島自身抗體對于T1DM的診斷價值

T1DM是自身免疫系統(tǒng)錯誤攻擊和損傷胰島β細胞，致使胰島素合成和分泌減少或完全缺失的自身免疫病（AID），常見于青少年，外周血循環(huán)出現多種胰島自身抗體為其主要特征，胰島自身抗體也是其重要診斷指標[2]，胰島自身抗體是一組針對胰島細胞本身及其成分的血清自身抗體的總稱[3]，目前主要應用于臨床的有抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、抗胰島細胞抗體（ICA）、抗胰島素抗體（IAA）、酪氨酸磷化酶抗體（IA2）。

1.1.1 GADA

GADA是由于機體感染柯薩奇病毒后，由于病毒蛋白系列與谷氨酸脫羧酶的氨基酸系列相似而發(fā)生的交叉免疫反應而產生，GADA一旦生成可與谷氨酸脫羧酶結合，使其失去活性，干擾胰島素的合成與分泌。GADA陽性預示內泌性胰島素的缺乏或缺失[4]，是患者胰島功能衰減速度的主要預測因子[5]，有預測胰島功能的價值[6]，GADA是T1DM患者體內最早出現的自身抗體，國外有臨床癥狀出現前數月或數年即可在患者血清中檢測到GADA的報道[7]，其對T1DM的預測及早期診斷具有重要臨床意義，與其他抗體相比GADA在患者體內持續(xù)時間長，且隨病程延長下降幅度很小，最具特異性，是診斷與預測T1DM和LADA最敏感且應用最廣泛指標，也是區(qū)分T1DM與T2DM以及在初診T2DM人群中分離確診LADA的最好指標。

1.1.2 ICA

ICA是針對胰島β細胞胞漿成分的混合抗體，當其與胰島表面抗原結合后激活補體系統(tǒng)，引起細胞溶解、死亡，導致糖代謝障礙[8]，ICA的陽性率與病程長短有關，隨著病程延長逐漸下降，可能與抗原的減少或消失有關。

1.1.3 IAA

IAA存在于接受外源性胰島素治療的患者體內，阻止胰島素發(fā)揮生物活性，但不能預測糖尿病，只能作為糖尿病自身抗體標志[9]。

1.1.4 IA2

IA2是近年來發(fā)現的一種重要的胰島自身抗體[10]，IA2抗體對于β細胞損害的標志性作用比GADA更具有特異性，對T1DM的診斷與預測價值較大，對LADA診斷價值遠不如GADA[11]。

1.2 胰島自身抗體在T2DM診斷中的價值

T2DM以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，也稱為非胰島素依賴性糖尿病，常見于中老年人，T2DM在中國發(fā)病率較高，有些地方報道發(fā)病率超過了10%。胰島自身抗體的篩查對于T2DM診斷價值較小，主要是用于區(qū)分T1DM及在T2DM人群中分離LADA。希望不久的將來能發(fā)現針對T2DM特異的自身抗體，如同GADA、ICA等對T1DM的特異性一樣。

1.3 胰島自身抗體對于LADA的診斷價值

近年在初期確診的T2DM人群中，發(fā)現部分患者早期臨床表現雖然類似于T2DM[12]，但發(fā)病機制與T1DM相同，都以β細胞遭受自身免疫損害為特征，其實質是T1DM，常常被稱為“成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病（LADA）”，這類患者血清多種胰島自身抗體陽性，一般在T2DM人群中檢測自身抗體陽性鑒別劃分出來[13]，美國糖尿病協會（ADA）指出其所占比例約為T2DM的10%～15%，兩倍于經典T1DM[14]，其他國家報道自1.7%至37.9%不等[15-16]，其中胰島β細胞功能衰退速度是T2DM患者的3倍。中國近年隨著自身抗體檢測技術的提高及醫(yī)保政策的深入，LADA的診斷率逐年增高，因此臨床實踐對成人起病初診為T2DM的患者，盡早行抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、抗胰島細胞抗體（ICA）等胰島自身抗體的篩查是非常必要的，以便采取合理的治療措施[17]。

關于DM分型診斷國際上存在較大爭議，Gale[18]多次指出有時確定T1DM與T2DM不是很容易，T1DM早期近30%伴有胰島素抵抗，而后出現的是胰島β細胞功能衰竭，T2DM在后期也常會發(fā)生β細胞衰竭。尤其LADA臨床表現明顯介于T1DM與T2DM之間，是DM連續(xù)疾病譜的一環(huán)[19]，因此胰島自身抗體無論在T1DM還是T2DM的發(fā)病機制中的作用都不容低估。臨床對糖尿病人早期進行胰島自身抗體的篩查是非常必要的。

2 胰島自身抗體疾病預測價值展望

中國DM患者近1億，高危人群約1.5億[20]，其發(fā)病率呈明顯上升及年輕化趨勢，DM的早期防治顯得尤為重要，胰島自身抗體的預測價值越來越受到重視，近年來發(fā)現DM與其它多種自身免疫病一樣，在臨床癥狀出現前數月或數年即呈現自身抗體陽性，初期可能是一種或少量自身抗原的抗體，之后發(fā)展為針對多種自身抗原的自身抗體[21]，由于臨床前期很長時間內幾乎沒有癥狀或癥狀輕微常被忽視，自身抗體的檢測對臨床無癥狀人群的早期診斷與防治意義重大，有報道顯示抗胰島細胞抗體陽性人群中60%～70%經數月及數年隨訪后發(fā)生T1DM[7，22]，臨床上也有其他自身免疫病相關自身抗體預測價值的報道，如有報道追蹤Ig-M型類風濕因子陽性或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性人群14年以上，始出現類風濕臨床體征者[23]，也有報道追蹤抗Ro（SSA）抗體和抗核抗體（ANA）陽性人群9年以上，其中47%和80%臨床診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）[24]。目前自身抗體的檢測與研究在世界范圍內已經跨入預測性抗體檢測與研究的時代，隨著全民醫(yī)保的深入，中國已有多地區(qū)自身抗體檢測應用于體檢人群的報道[25-27]。中國公民及其醫(yī)學領域近年更加關注健康、保健及疾病的早期防治，中華民族瑰寶中醫(yī)學的“治未病”理論優(yōu)勢更加顯現。以醫(yī)學檢驗為切入點的中西醫(yī)結合模式在健康管理領域應用前景光明。

綜上所述，胰島自身抗體在糖尿病分型診斷尤其是在T2DM人群中分離出LADA意義重大，針對DM高危人群及早行胰島自身抗體等的篩查，對DM的早期防治意義深遠。

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