系統(tǒng)論視角下湖北省宜城市醫(yī)療集團改革分析

陳　莉

湖北中醫(yī)藥大學管理學院，武漢，430065

系統(tǒng)論視角下湖北省宜城市醫(yī)療集團改革分析

陳莉

湖北中醫(yī)藥大學管理學院，武漢，430065

摘要從系統(tǒng)論角度出發(fā)，對湖北省宜城市醫(yī)療集團改革進行分析。將宜城市醫(yī)療集團視作一個系統(tǒng)，著重分析其要素、結構、環(huán)境的選擇與優(yōu)化對系統(tǒng)功能產(chǎn)生的影響。針對目前存在的醫(yī)療集團管理、人力資源困境、配套制度不完善等問題，提出完善現(xiàn)代醫(yī)院治理制度、加強與其他政策的有效銜接、完善基層衛(wèi)生人力資源規(guī)劃與培養(yǎng)等政策建議。

關鍵詞公立醫(yī)院；系統(tǒng)論；醫(yī)療集團

一般系統(tǒng)論將系統(tǒng)定義為由若干要素以一定結構形式聯(lián)結構成的具有某種功能的有機整體。構建系統(tǒng)的最終目的是保證系統(tǒng)功能的實現(xiàn)，而系統(tǒng)功能受到要素、結構與環(huán)境的影響，因此，選擇具有必要性能的要素、確定適宜的結構方案，使要素間建立有機聯(lián)系與相互作用，并創(chuàng)造恰當?shù)沫h(huán)境條件對于系統(tǒng)功能的實現(xiàn)具有非常重要的作用[1]。

系統(tǒng)是普遍存在的，醫(yī)療服務體系就可以視為一個復雜的開放系統(tǒng)。近年來，醫(yī)療服務體系的縱向整合成為發(fā)展的主流趨勢。在我國，各地通過組建醫(yī)療集團、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療聯(lián)合體等方式進行實踐探索[2]。醫(yī)療服務體系的縱向整合，正是在優(yōu)化現(xiàn)有衛(wèi)生資源(要素優(yōu)化)的基礎上，通過適宜的管理體系與運行機制的建立，實現(xiàn)各級機構的協(xié)同合作(結構優(yōu)化)，以達到改善農村衛(wèi)生服務績效、提高資源使用效率的目的(功能實現(xiàn))。在湖北省宜城市開展的醫(yī)療集團改革被稱之為湖北省醫(yī)改的“宜城模式”。本文從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，將宜城市醫(yī)療集團視作一個系統(tǒng)，探討系統(tǒng)要素、結構與環(huán)境的選擇與優(yōu)化以及系統(tǒng)功能的實現(xiàn)。

1 宜城市醫(yī)療集團改革的背景

宜城市曾在2002年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展產(chǎn)權制度改革，將公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉變?yōu)槊駹I醫(yī)療機構。改革之初，人員包袱重、財政負擔重等問題一時得以緩解，但隨著時間的推移，醫(yī)療人才不足、醫(yī)療質量難以保障、公共衛(wèi)生職能缺失、新型農村合作醫(yī)療的實施與監(jiān)管困難等問題逐漸凸顯，民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已無法滿足居民不斷增長的衛(wèi)生服務需求，也影響著宜城市衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，改革勢在必行[3]。

在此背景下，宜城市于2010年開展了新一輪的衛(wèi)生改革，以醫(yī)療集團化管理為手段，宜城市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院3所市直醫(yī)療機構通過并購或新建的方式，在每個鎮(zhèn)政府所在地建立1所公立衛(wèi)生院，建立市屬公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體系，形成以市直醫(yī)療機構為主體、公立衛(wèi)生院為成員、村衛(wèi)生室為基礎的緊密型醫(yī)療集團。

2 宜城市醫(yī)療集團改革的要素優(yōu)化分析

系統(tǒng)要素對系統(tǒng)功能具有決定作用，要素具備某種素質，系統(tǒng)才能夠實現(xiàn)某種功能，對要素的優(yōu)化有利于系統(tǒng)功能的實現(xiàn)。

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有制性質改革

根據(jù)湖北省機構編制委員會頒布的《關于加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構編制管理的意見》(鄂編發(fā)〔2009〕26號)，明確提出每個建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)要有一所政府辦的衛(wèi)生院。宜城市原有的民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以達到這一要求，并且由于其在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、新農合管理等方面存在諸多問題，促使宜城市開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有制性質改革，實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)擁有一所公立衛(wèi)生院，修復農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的重要環(huán)節(jié)。

2.2 基層醫(yī)療機構基礎設施建設

醫(yī)療集團積極推進基礎設施建設。根據(jù)《湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設規(guī)范》對衛(wèi)生院進行裝修改造，在爭取政府財政資金的同時，主體醫(yī)院也有所投入，并在業(yè)務用房、設備配置等方面予以支持。在村衛(wèi)生室建設方面，由政府、村委會和村醫(yī)共同籌資完成標準化建設。在政府、主體醫(yī)院、成員醫(yī)院的共同努力下，基層醫(yī)療機構的基礎設施得以改善。

2.3 基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人才隊伍建設

一方面通過選送醫(yī)務人員到主體醫(yī)院進修、在崗培訓等方式提高基層醫(yī)療機構在職業(yè)務骨干的技術水平；另一方面，注重補充新鮮血液，制定優(yōu)惠政策，吸引和鼓勵醫(yī)學院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。在崗人員培養(yǎng)與人才引進雙管齊下，不斷改善基層醫(yī)療機構人員素質，提升服務水平。

2.4 管理體制改革

完善的管理體制是醫(yī)療集團有序運行的基礎。醫(yī)療集團成立理事會、監(jiān)事會，建立法人治理結構，實行理事會領導下的院長負責制。三大醫(yī)療集團制定發(fā)展章程，明確集團發(fā)展目標及各級醫(yī)療機構的權利責任。由市直醫(yī)療機構對納入一體化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行人、財、物統(tǒng)一管理，完善集團內部各類規(guī)章制度，在集團內部形成統(tǒng)一的管理模式與服務規(guī)范，使管理逐漸規(guī)范化與科學化。

3 宜城市醫(yī)療集團改革的結構優(yōu)化分析

3.1 明確機構定位，實行分級診療

醫(yī)療機構間良好的合作必然建立在明確分工的基礎上，通過頒布《宜城市分級診療實施細則》，對醫(yī)療集團內各級醫(yī)院的職責與功能進行清晰的界定，并建立急診、手術、病種分級診療標準，明確疾病雙向轉診指征，引導各級醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，使患者能夠在各級醫(yī)療機構獲得恰當而有效的治療，促進衛(wèi)生資源合理配置與高效利用。

3.2 推行雙向轉診，實現(xiàn)機構合作

在明確各級醫(yī)療機構功能定位的基礎上，宜城市醫(yī)療集團全面推行雙向轉診制度。各級醫(yī)療機構均有相應科室與人員負責雙向轉診管理工作，上下級醫(yī)療機構可共享患者的醫(yī)療病歷與檢測結果，在保障醫(yī)療衛(wèi)生服務連續(xù)性的同時實現(xiàn)“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)格局。三大醫(yī)療集團主體單位在中醫(yī)、西醫(yī)、專病專治等方面都具有各自的優(yōu)勢，雙向轉診的開展并不局限于集團主體單位與各自的成員單位，而是在依據(jù)患者實際需要、尊重患者選擇權的前提下實現(xiàn)雙向轉診，使患者得到合理、優(yōu)質的服務。

3.3 多管齊下，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源共享

在衛(wèi)生人力資源方面，通過開展對口支援、實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、定期組織專家巡診等方式，使農村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能享受市直醫(yī)療機構醫(yī)師的服務，同時，通過市直醫(yī)療機構醫(yī)師的幫助與指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在學科建設、人員培訓等方面也有所改善。

在醫(yī)院管理方面，3所市直醫(yī)療機構對集團內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行人、財、物統(tǒng)一管理，市直醫(yī)療機構將先進的管理理念與方法引入到基層醫(yī)療機構，并幫助其健全管理制度與工作機制，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內部管理。

在醫(yī)療機構籌資方面，在原有財政投入渠道不變的基礎上，醫(yī)療集團市直主體單位從醫(yī)院業(yè)務收入中提取一定數(shù)額的資金作為集團發(fā)展基金，?？顚Ｓ?，為成員單位的建設提供資金支持，帶動成員單位共同發(fā)展。

4 宜城市醫(yī)療集團改革的環(huán)境優(yōu)化分析

4.1 改革新農合補償模式與支付制度

為了實現(xiàn)基層首診、分級就診，宜城市實行新農合住院費用總額預付下的按病種限價支付方式，以經(jīng)濟補償作為杠桿，促使醫(yī)療機構將一般診療下沉到基層；對于未經(jīng)醫(yī)療集團成員衛(wèi)生院轉診批準，直接到主體醫(yī)院及市外醫(yī)院就診的患者，不予補償診療費用，引導參合農民進行基層首診。通過制定相應的措施，以經(jīng)濟激勵的方式鼓勵患者進行雙向轉診，如患者由上級醫(yī)院下轉基層醫(yī)療衛(wèi)生機構時，無需再次支付起付標準，下轉患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可享受“兩免四減一優(yōu)先”服務等。

4.2 加快醫(yī)療信息平臺建設

完善的信息平臺建設對于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、提高轉診質量、保證患者衛(wèi)生服務的連續(xù)性具有重要意義。目前宜城市加快醫(yī)療信息平臺建設，建立推廣電子病歷和就診“一卡通”系統(tǒng)，完善農民健康檔案信息化管理系統(tǒng)，并不斷努力實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、公共衛(wèi)生等信息的互聯(lián)，提高區(qū)域內衛(wèi)生機構整體服務能力。

4.3 加強居民健康教育

通過義診、健康教育咨詢、醫(yī)療講座等多種形式的活動，對農村居民進行宣傳教育，在傳授疾病預防與治療知識的同時，引導居民樹立科學的就醫(yī)觀念和醫(yī)療消費理念，促進基層首診、分級診療與雙向轉診的順利實施，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。

5 宜城市醫(yī)療集團改革的成效分析

5.1 加強區(qū)域整體服務能力

通過集團化改革，醫(yī)療集團主體單位通過資金投入、設備支持等方式支援成員單位基礎設施建設，同時，主體醫(yī)院將自身優(yōu)質的衛(wèi)生人力資源、技術、管理等與成員單位共享，帶動成員單位人才培養(yǎng)，提升業(yè)務水平和管理水平。實行鄉(xiāng)村一體化管理，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室人員的業(yè)務指導和培訓。通過上述方式優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)內的各關鍵要素，加強了區(qū)域內醫(yī)療機構整體服務能力，借助要素優(yōu)化帶動系統(tǒng)功能的改進。

5.2 提高衛(wèi)生資源利用效率

通過組建醫(yī)療集團，將主體單位與成員單位緊密聯(lián)系在一起，在一定程度上成為利益共同體，從而改變過去各級醫(yī)療機構惡性競爭的格局，逐步走向合作，提高衛(wèi)生資源利用效率。在明確各級醫(yī)療機構功能定位的基礎上，通過基層首診、分級診療、雙向轉診，使急危重癥患者能夠及時獲得主體醫(yī)院的有效治療，便于主體醫(yī)院的服務能力得到最大程度的發(fā)揮；將康復期患者下轉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也可以盤活基層醫(yī)療機構，使基層醫(yī)療資源得到較好的利用?？梢?，通過系統(tǒng)結構的優(yōu)化，實現(xiàn)區(qū)域內衛(wèi)生資源的高效利用，借助結構優(yōu)化帶動系統(tǒng)功能的改進。

5.3 改善衛(wèi)生服務可及性

通過加強基層醫(yī)療機構服務能力建設，規(guī)范雙向轉診機制，以及新農合補償政策的引導，使農村居民小病在基層，大病去醫(yī)院，康復回基層，降低就醫(yī)成本，提高衛(wèi)生服務經(jīng)濟可及性。通過優(yōu)質醫(yī)療資源共享，患者就近在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可以接受市直醫(yī)院醫(yī)師的診療服務，農村居民能夠更加方便快捷地享受到較高水平的醫(yī)療服務，改善衛(wèi)生服務的地理可及性。通過要素、結構、環(huán)境的共同優(yōu)化實現(xiàn)系統(tǒng)功能的改進。

從系統(tǒng)論角度出發(fā)，宜城市醫(yī)療集團改革對衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人力、管理制度等必要要素進行優(yōu)化，實施資源共享、分級診療、雙向轉診、整體聯(lián)動，使醫(yī)療機構間建立起有機的聯(lián)系，并通過調整醫(yī)保政策、信息平臺建設、需方健康教育等方式為集團化改革創(chuàng)造適宜的環(huán)境條件，實現(xiàn)改善衛(wèi)生服務績效、滿足居民衛(wèi)生服務需求的系統(tǒng)目標。

6 宜城市醫(yī)療集團建設中存在的問題

6.1 未完全實現(xiàn)緊密型醫(yī)療集團的目標

在宜城市醫(yī)療集團改革之初，就提出建立緊密型醫(yī)療集團的目標。但由于缺乏完善的配套政策和法規(guī)，政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療集團主體單位、成員單位的責、權、利未完全明確，主體醫(yī)療機構沒有足夠的自主權，無法真正實現(xiàn)對成員醫(yī)療機構的人、財、物的統(tǒng)一管理，無法實現(xiàn)建立緊密型醫(yī)療集團的目標，其實質是技術協(xié)作型醫(yī)療集團。

6.2 基層醫(yī)療機構面臨人力資源困境

盡管宜城市已制定相關優(yōu)惠政策，吸引醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層醫(yī)療機構就業(yè)，但實際情況不盡如人意。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源不足、素質偏低等問題普遍存在。在村一級，村醫(yī)年齡老化、后續(xù)人員不足問題日漸突出。如何在提高現(xiàn)有衛(wèi)生人力資源素質的同時引進新人，為后續(xù)發(fā)展提供動力，是基層衛(wèi)生管理部門面臨的嚴峻問題。

6.3 雙向轉診的實施未達到預期效果

雖然通過健康教育培養(yǎng)農村居民基層首診、分級醫(yī)療的觀念，也利用醫(yī)療保險發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，但居民尚未形成科學的就醫(yī)行為。此外，由于地理條件的限制，部分患者在市直醫(yī)療機構就診更為便捷，上述多方面原因造成上轉病例數(shù)的增加。在向下轉診方面，盡管下轉患者在接診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可享受“兩免四減一優(yōu)先”等優(yōu)惠政策，但經(jīng)濟激勵作用效果不顯著，患者缺乏下轉的動力。此外，政府也缺乏對醫(yī)療機構的有效制約機制和獎懲措施，向下轉診未達到預期效果。

6.4 患者對醫(yī)療集團改革的接受程度有待提高

患者對醫(yī)療集團改革認識不足，對各級醫(yī)療機構縱向整合的接受程度有待提高。出于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件和服務能力的質疑，有部分患者表示不愿選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診或接受治療，也有部分患者認為轉診過程不方便或一般，對雙向轉診的滿意度產(chǎn)生影響。

6.5 相關配套制度仍需完善

新農合支付制度改革，實行醫(yī)療集團總額預付制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付標準主要依據(jù)上一年的業(yè)務量來確定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近幾年發(fā)展迅速，業(yè)務量逐年增加，依據(jù)目前的撥付標準無疑增大了基金超支的風險，也會影響醫(yī)療機構的診療行為，出現(xiàn)挑選患者的現(xiàn)象。取消藥品加成，以診療費取而代之，在部分醫(yī)療機構，診療費收入不足以彌補取消藥品加成所帶來的收入缺口，取消藥品加成對醫(yī)療機構的業(yè)務收入影響較大，對醫(yī)療機構的發(fā)展造成一定的影響。

7 討論與建議

7.1 統(tǒng)籌各項工作，進一步推進醫(yī)療集團改革

宜城市醫(yī)療集團改革是一項系統(tǒng)工程，需要統(tǒng)籌多項工作，通過衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構、患者各方聯(lián)動，實現(xiàn)技術、服務、信息在農村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡中的合理流動。以縣(市)、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構為載體，明確各級機構的職責分工，完善各級機構合作機制，優(yōu)化衛(wèi)生服務供給鏈；整合衛(wèi)生服務需求，優(yōu)化服務流程，實現(xiàn)居民衛(wèi)生服務需求在各級機構的無縫對接，使居民享受到連續(xù)、協(xié)作、可及、高效的衛(wèi)生服務；利用現(xiàn)代科技，建立醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)信息交流與共享，完善衛(wèi)生服務信息鏈。通過不斷完善衛(wèi)生服務的供給鏈、需求鏈與信息鏈，深入推進醫(yī)療集團改革。

7.2 完善現(xiàn)代醫(yī)院治理制度

目前主流的公立醫(yī)院改革趨勢就是在產(chǎn)權清晰的前提下，政府進一步下放權力，完善法人治理結構，保證醫(yī)院的經(jīng)營管理權，建立以產(chǎn)權清晰、職責明確、政事分開、管理科學為特征的現(xiàn)代醫(yī)院治理制度[4]。通過產(chǎn)權制度、法人治理制度、醫(yī)院內部激勵與規(guī)制制度、醫(yī)療保險支付監(jiān)管制度等的建設[5]，明確醫(yī)療集團的所有權、決策權與監(jiān)督權，使政府與醫(yī)療集團的關系逐步走向管辦分離、政事分開，激發(fā)醫(yī)療集團主體單位對集團管理的主觀能動性。

7.3 優(yōu)化基層衛(wèi)生人力資源，強化服務基礎

解決基層衛(wèi)生人力資源困境是一個長期的工作，應從人才規(guī)劃、培養(yǎng)、引進、繼續(xù)教育等多方面共同努力。關注疾病譜變化，進行衛(wèi)生人力資源需求預測，制定農村衛(wèi)生人力資源規(guī)劃；改革醫(yī)學高等院校人才培養(yǎng)模式，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，滿足農村基層衛(wèi)生服務的實際需求；對高校畢業(yè)生到基層工作出臺人事編制、財政補助、職稱晉升等方面的優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)秀人才到基層工作；加強在職人員的培訓工作，促進農村基層衛(wèi)生人員繼續(xù)教育的開展。

7.4 注重與其他政策的有效銜接，實現(xiàn)農村衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)籌發(fā)展

從系統(tǒng)論的角度來說，作為政策系統(tǒng)構成元素的單項政策，其特定的性質和功能是該項政策的功能質。而當該政策一旦投入實施，便立即加入現(xiàn)行的政策系統(tǒng)，并與其他政策相互聯(lián)系制約，從而具有了自身所不具備的新的性質和功能，這就是系統(tǒng)質。任何一項政策都兼具功能質與系統(tǒng)質，而功能質與系統(tǒng)質的大小取決于該項政策與其他政策的協(xié)調程度[6]。除了醫(yī)療集團改革這一單項政策外，基本藥物政策、公共衛(wèi)生政策、新農合政策等多項政策都共同作用于農村衛(wèi)生領域，每個單項政策的著眼點均有所差異，應注重政策研究，實現(xiàn)各項政策之間的有效銜接，優(yōu)化政策的功能質與系統(tǒng)質，促進農村衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌發(fā)展。

參考文獻

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Study on the Medical Group Reform Based on the System Theory in Yicheng City, Hubei

Chen Li

SchoolofManagement,HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan, 430065

AbstractBased on the system theory, analyze the reform of medical group in Yicheng City in Hubei Province. The medical group should be regarded as a system, focusing on the analysis of its elements, structure, environment selection and optimization of the impact of system function. Aiming at the existing medical group management, human resource dilemmas, and the supporting system problems, the author proposed the recommendations as improve the contemporary hospital management system, strengthen the effective connection with other policies, and promote the planning and training of grass-roots health human resources.

Key WordsPublic Hospital; System Theory; Medical Group

(收稿日期2015-01-19;編輯程欣)

基金項目：中央高校基本科研業(yè)務費資助；湖北省人文社科重點研究基地——農村健康服務研究中心科研課題“基于系統(tǒng)論的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構縱向合作模式研究”，編號為2012WJD011。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.010