論醫(yī)療侵權(quán)之訴中患方舉證責(zé)任的履行保障*
——以法官的適度能動(dòng)司法為視角

寧金強(qiáng)

◆探索與爭(zhēng)鳴

論醫(yī)療侵權(quán)之訴中患方舉證責(zé)任的履行保障*
——以法官的適度能動(dòng)司法為視角

寧金強(qiáng)

在當(dāng)前的醫(yī)療侵權(quán)訴訟活動(dòng)中，法官往往局限于法律的明確指引而逃避不確定性條款的適用，從而導(dǎo)致案件久拖不決或以鑒代判、案結(jié)事未結(jié)，嚴(yán)重?fù)p害了司法權(quán)威。鑒此，在具體的醫(yī)療訴訟審判實(shí)踐中，筆者建議法官應(yīng)適度發(fā)揮司法能動(dòng)性，依《侵權(quán)責(zé)任法》的基本精神對(duì)患方的舉證責(zé)任進(jìn)行合理闡釋?zhuān)\(yùn)用司法職權(quán)保障患方的舉證責(zé)任之有效履行，以及時(shí)、公正地處理醫(yī)療訴訟案件，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

醫(yī)療訴訟;舉證責(zé)任;能動(dòng)司法

“良好的證明責(zé)任的配置有利于激勵(lì)各方通過(guò)舉證來(lái)發(fā)現(xiàn)造成損害的真正原因，從而有利于能夠?yàn)榇蠹宜邮艿淖罱K裁判的形成。所有與證據(jù)有關(guān)的規(guī)則都應(yīng)當(dāng)有利于事實(shí)的發(fā)現(xiàn)或者接近事實(shí)?！盵1]可是，“侵權(quán)法的價(jià)值判斷的核心在于解決對(duì)一定的行為進(jìn)行苛責(zé)、對(duì)一定的損害進(jìn)行賠償?shù)恼?dāng)性問(wèn)題”，[2]體現(xiàn)在制定法上，必然表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任只能大多以一般條款來(lái)設(shè)定。在醫(yī)療訴訟司法實(shí)踐中，針對(duì)復(fù)雜多變的案情，法官必須依據(jù)侵權(quán)法的原理與精神，對(duì)醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任分配原則和患方的舉證責(zé)任進(jìn)行合理解讀，方能維持醫(yī)患之間的訴訟平衡。同時(shí)，鑒于患方在醫(yī)患互動(dòng)及訴訟對(duì)抗中處于弱勢(shì)地位，法院及其具體司法人員還應(yīng)積極采取多種措施適度緩減患方的舉證負(fù)擔(dān)以保證其有效履行舉證責(zé)任。

一、醫(yī)療侵權(quán)之訴的舉證責(zé)任分配原則

為了維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)行為，保護(hù)必要的醫(yī)療探索實(shí)踐，醫(yī)療侵權(quán)的民事賠償要求以醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)為前提。[3]那么，就醫(yī)療侵權(quán)之訴來(lái)說(shuō)，結(jié)合現(xiàn)行立法規(guī)定與社會(huì)實(shí)踐需要，應(yīng)將其舉證責(zé)任的分配原則解讀為“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。

首先，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條明確規(guī)定了醫(yī)療損害賠償適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，且其余條款中并未設(shè)定醫(yī)方的證明責(zé)任；從醫(yī)療損害責(zé)任的專(zhuān)章立法邏輯來(lái)看，醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)由患方對(duì)其權(quán)利主張事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任。只有在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的過(guò)錯(cuò)推定情形下，才能適度緩解患方的證明負(fù)擔(dān)。而《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條的規(guī)定實(shí)為醫(yī)方的抗辯理由，是醫(yī)方證明權(quán)的彰顯而非證明責(zé)任的暗示。

其次，從《侵權(quán)責(zé)任法》的通篇設(shè)計(jì)來(lái)看，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的證明排除了舉證責(zé)任倒置制度的完全適用。《侵權(quán)責(zé)任法》采取了“總-分”的結(jié)構(gòu)形式，[4]其分則部分對(duì)各種特殊侵權(quán)逐一進(jìn)行了列舉式規(guī)定。針對(duì)環(huán)境污染責(zé)任，該法第六十六條明確規(guī)定，污染者應(yīng)當(dāng)就法律所規(guī)定的不承擔(dān)責(zé)任或者減輕責(zé)任的情形及其行為與損害之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，即對(duì)于環(huán)境污染侵權(quán)，實(shí)施完全的舉證責(zé)任倒置制度。另外，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)高度危險(xiǎn)責(zé)任、飼養(yǎng)動(dòng)物致人損害責(zé)任以及物件損害責(zé)任等雖未明確規(guī)定證明責(zé)任的分配，但在該法不同條款中均規(guī)定了相關(guān)責(zé)任人對(duì)損害系由其他原因引發(fā)，自己已盡注意義務(wù)承擔(dān)證明責(zé)任，故亦可解讀為上述責(zé)任適用舉證責(zé)任倒置制度。由此可見(jiàn)，立法者明顯排除了舉證責(zé)任倒置制度在醫(yī)療損害責(zé)任中的適用。

再次，從2002年4月1日實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)作《證據(jù)規(guī)定》）的效力來(lái)看，舉證責(zé)任倒置制度在醫(yī)療侵權(quán)之訴中已不再有適用效力。一方面，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于《證據(jù)規(guī)定》中適用舉證責(zé)任倒置的大部分情形已經(jīng)在立法中予以體現(xiàn)并進(jìn)行了補(bǔ)充完善。另一方面，2015年2月4日實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》（以下簡(jiǎn)作《新解釋》），雖未對(duì)證據(jù)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)定，但從其關(guān)于證據(jù)問(wèn)題的相關(guān)規(guī)定來(lái)看，顯然也已將《證據(jù)規(guī)定》中的主體內(nèi)容予以吸納。另外，《新解釋》第九十一條明確規(guī)定：對(duì)“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”之基本證據(jù)規(guī)則的例外，只能在“法律另有規(guī)定的”情形下實(shí)施。由此可見(jiàn)，《證據(jù)規(guī)定》因其內(nèi)容已被新法取代而歸于自然失效，由其確立的舉證責(zé)任倒置制度在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中自然不再有適用效力。

最后，從醫(yī)療侵權(quán)訴訟的實(shí)踐需要來(lái)看，由患方在原則上承擔(dān)舉證責(zé)任符合民事訴訟的基本原理。理論上，任何人都是自己最佳利益的維護(hù)者，在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中行為人會(huì)盡自己所能、采取最高效的行動(dòng)，爭(zhēng)取并維持自己利益的最大化。具體到醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由作為原告的患方提出證據(jù)對(duì)侵權(quán)事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任，然后由醫(yī)方提出證據(jù)對(duì)患方主張進(jìn)行反駁?！巴ㄟ^(guò)這種一方用證據(jù)立論，另一方用相反證據(jù)駁論的方式，循環(huán)往復(fù)，直至把事實(shí)弄清”，[5]是最為公正有效的。同時(shí)，在一般的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由患方承擔(dān)舉證責(zé)任，在一定程度上可以減輕醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)，能有效防止患方的惡意訴訟，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必要的訴累，從而使醫(yī)護(hù)人員可以將更多精力投放到臨床醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中，為患者和整個(gè)社會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益。

總之，現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任分配原則，旨在緩解之前實(shí)施舉證責(zé)任倒置所帶來(lái)的患方濫訴以及由此給醫(yī)方造成的不當(dāng)壓力，解決醫(yī)方的防御性醫(yī)療行為所引發(fā)的醫(yī)患之間信任度降低、關(guān)系惡化與醫(yī)患矛盾升級(jí)等問(wèn)題。但是，在具體的司法實(shí)踐中，法官除了依據(jù)立法精神對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任分配原則作出認(rèn)定之外，還必須考慮到醫(yī)療行為的復(fù)雜性以及醫(yī)患之間的實(shí)力懸殊,積極運(yùn)用司法闡明權(quán)，合理認(rèn)定患方的舉證責(zé)任范圍。

二、過(guò)錯(cuò)推定情形下患方的舉證責(zé)任

依據(jù)“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”原則，在一般的醫(yī)療侵權(quán)案件中，患方必須提出證據(jù)對(duì)醫(yī)方的主觀過(guò)錯(cuò)、違法行為、損害結(jié)果以及違法行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系這四個(gè)要件進(jìn)行充分證明，以促使法官形成有利于己方的心證，支持自己的訴訟請(qǐng)求。但是，在醫(yī)療訴訟實(shí)踐中，患方的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，且在醫(yī)患互動(dòng)中大多處于被動(dòng)服從的地位，遠(yuǎn)離“證據(jù)源”；鑒此，立法者規(guī)定了在三種情形下適用過(guò)錯(cuò)推定原則，以對(duì)患方舉證責(zé)任進(jìn)行適度緩減，提高醫(yī)療侵權(quán)之訴的審判效率。

（一）適用過(guò)錯(cuò)推定原則的現(xiàn)行法律規(guī)定及其合理性

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定了在三種情形下適用醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定：其一，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；其二，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；其三，偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。由于診療活動(dòng)具有高度專(zhuān)業(yè)性與復(fù)雜性、療效的不確定性和知識(shí)的流動(dòng)性等特點(diǎn)，再加上患者的體質(zhì)往往具有差異性，[6]立法機(jī)關(guān)及衛(wèi)生行政部門(mén)制定了諸多醫(yī)療行為規(guī)范，以期指引醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員正確實(shí)施診療行為，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)踐中，如果醫(yī)方的執(zhí)業(yè)行為違反了上述規(guī)范，則有可能導(dǎo)致診療行為出現(xiàn)效果上的偏差，損害患者利益。另外，病歷資料往往詳細(xì)記載了患者的疾病信息與具體的診療情況，是處理醫(yī)療爭(zhēng)議的主要依據(jù)。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二、三款所列舉的情形雖然不直接影響患者的人身權(quán)益，但依據(jù)一般生活經(jīng)驗(yàn)就可斷定這些故意違規(guī)行為往往是“欲蓋彌彰”的表現(xiàn)。因此，在醫(yī)方存在上述行為時(shí)，在法律上推定其過(guò)錯(cuò)具有法理上的正當(dāng)性和實(shí)踐中的可行性。

（二）患方的舉證責(zé)任范圍

雖然《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了在三種情形下應(yīng)推定醫(yī)方具有過(guò)錯(cuò)；可是，要據(jù)此減少患方的舉證負(fù)擔(dān)，還需要法官在司法實(shí)踐中合理闡明這種“過(guò)錯(cuò)推定”的內(nèi)涵。

理論上，如果將這種推定的過(guò)錯(cuò)僅僅理解為侵權(quán)構(gòu)成要件中的主觀心理狀態(tài)上的可責(zé)性，那么依照正統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任“四要件說(shuō)”，患方在提出證據(jù)證明醫(yī)方行為違反了法律明示條款以及現(xiàn)實(shí)損害結(jié)果之后，仍需證明違法的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系，并且只有在醫(yī)方無(wú)法提供有效證據(jù)證明己方無(wú)主觀過(guò)錯(cuò)的情況下，才可以認(rèn)定侵權(quán)成立。反之，如果患方不能同時(shí)證明上述三個(gè)要件的存在，則無(wú)論醫(yī)方能否證明己方無(wú)過(guò)錯(cuò)，均不能認(rèn)定構(gòu)成侵權(quán)。顯然，對(duì)過(guò)錯(cuò)推定作出此種解讀不僅無(wú)法有效減少患方的證明負(fù)擔(dān)，而且與現(xiàn)行立法相悖。因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》第六條第二款明確規(guī)定：“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過(guò)錯(cuò)，行為人不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！睋?jù)此，第五十八條的過(guò)錯(cuò)推定不只是對(duì)主觀過(guò)錯(cuò)要件的推定，還應(yīng)包含對(duì)因果關(guān)系的推定，可視為特定情形下的舉證責(zé)任倒置，即在第五十八條規(guī)定的情形之下，患方只需提供證據(jù)證明損害事實(shí)，并且醫(yī)方行為存在推定過(guò)錯(cuò)的情形，則已完成了舉證責(zé)任。此時(shí)，舉證責(zé)任則轉(zhuǎn)移給了醫(yī)方，由其對(duì)診療行為中自己主觀上不具有可責(zé)性和違法行為與損害結(jié)果之間不具有因果關(guān)系進(jìn)行證明。若不能促使法官形成有效心證支持己方觀點(diǎn)，則醫(yī)方需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，對(duì)患方的損害給予賠償。

三、法官應(yīng)為患方履行舉證責(zé)任提供的幫助

“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”是一種典型的當(dāng)事人主義訴訟模式下的舉證責(zé)任分配形式。要妥善運(yùn)用這種制度，則當(dāng)事人雙方無(wú)論在證據(jù)的收集，還是證據(jù)的保全，抑或法庭調(diào)查證據(jù)與辯論中都應(yīng)具有相似的權(quán)限與能力。[7]就醫(yī)療侵權(quán)訴訟的司法實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)患雙方顯然不具有這種“武器”對(duì)等性：患方往往因不能有效接觸和獲得全部醫(yī)療證據(jù)資料而處于不利地位，即使獲得相關(guān)證據(jù)，也可能受制于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏而無(wú)法有效利用相關(guān)資料證明己方主張；[8]還有部分患方可能會(huì)因財(cái)力匱乏而無(wú)法借助專(zhuān)業(yè)人士的幫助來(lái)實(shí)現(xiàn)證明效果。鑒此，協(xié)同主義司法理念在審判實(shí)踐中的運(yùn)用就顯得尤為必要。法官必須有效利用其職權(quán)為處于弱勢(shì)地位的原告提供適當(dāng)?shù)膸椭?，以保障其履行舉證責(zé)任進(jìn)而獲得可能的公正判決。

（一）法官應(yīng)及時(shí)闡明并督促醫(yī)方履行舉證協(xié)力義務(wù)

“舉證協(xié)力義務(wù)”是指不負(fù)舉證責(zé)任之當(dāng)事人及第三人為協(xié)助法院進(jìn)行證據(jù)調(diào)查應(yīng)盡的義務(wù),其目的在于保證法院能基于證據(jù)調(diào)查之結(jié)果而作出正確的裁判。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)方的協(xié)力義務(wù)，主要是醫(yī)療證據(jù)的提交義務(wù)。

現(xiàn)實(shí)中，大量的醫(yī)療證據(jù)保存于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中最主要的是各種病歷資料。國(guó)家專(zhuān)門(mén)制定了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病案管理規(guī)定，對(duì)各種病歷資料的形成和保存方式作出了極為詳細(xì)的規(guī)制。這些規(guī)定不僅僅是保存醫(yī)療證據(jù)所必需，更是防范診療過(guò)錯(cuò)的有效措施。[9]另外，醫(yī)療活動(dòng)中還會(huì)涉及一些實(shí)物證據(jù)材料，如輸血、輸液中引起患者不適、造成患者損害的血液、藥液殘留品，骨折病人使用的內(nèi)固定鋼板斷裂后的殘存物等，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)這些實(shí)物證據(jù)的保存也有明確的規(guī)定和要求。鑒于上述證據(jù)材料的有效利用對(duì)患方舉證責(zé)任的實(shí)現(xiàn)具有極為重要的意義，在司法實(shí)踐中，法官必須對(duì)上述醫(yī)方舉證協(xié)助義務(wù)進(jìn)行合理的闡明，督促醫(yī)方及時(shí)、完整地提交相關(guān)材料或?yàn)榛挤教峁┇@取材料的便利。

1.準(zhǔn)確闡釋法律條款，促使醫(yī)方主動(dòng)履行舉證協(xié)力義務(wù)。

筆者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二、三款所規(guī)定的情形即為醫(yī)方違反舉證協(xié)力義務(wù)的表現(xiàn)。如果患方主張的請(qǐng)求必須依賴于由醫(yī)方所占有的相關(guān)證據(jù)資料，而醫(yī)方又拒絕提供或不如實(shí)提供時(shí)，醫(yī)方就構(gòu)成了事實(shí)上的證明妨礙。關(guān)于證明妨礙的法律后果，在法理上有“自由心證說(shuō)”“擬制真實(shí)說(shuō)”“經(jīng)驗(yàn)法則說(shuō)”“證明責(zé)任轉(zhuǎn)換說(shuō)”“減輕證明程度說(shuō)”等主張。[10]前文已經(jīng)證明，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此采納的是證明責(zé)任轉(zhuǎn)換說(shuō)，要求醫(yī)方提供證據(jù)證明醫(yī)療行為的無(wú)過(guò)錯(cuò)性或違法行為與患者的損害結(jié)果之間不具備因果關(guān)系。因此，在醫(yī)療訴訟的舉證階段，若醫(yī)方存在不配合患方舉證的情形時(shí)，法官就應(yīng)向其充分闡釋法律規(guī)定及制裁后果，以督促其主動(dòng)履行協(xié)力義務(wù)。

2.準(zhǔn)確闡釋法律涵蓋范圍，指引醫(yī)方作好證據(jù)保全。

在極為復(fù)雜的醫(yī)療訴訟中，對(duì)醫(yī)方的證明妨礙行為進(jìn)行簡(jiǎn)單列舉遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需要，“所有的歷史都例證了，只是在一個(gè)確定的弊端已經(jīng)發(fā)生、過(guò)分的弊端已最終喚起了公眾的情感的時(shí)候，立法才進(jìn)行干預(yù)”[11]。在實(shí)踐中，醫(yī)方可能在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二、三款明示的舉證妨礙方式之外提出一些主張，如提出因病案管理制度不健全而導(dǎo)致應(yīng)記載卻未記載或記載有漏項(xiàng)、相關(guān)證據(jù)資料因保管不善而意外滅失等主張。鑒此，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)踐中，法官應(yīng)結(jié)合具體案情，積極運(yùn)用司法闡釋權(quán)，對(duì)第五十八條第一款中的醫(yī)療行為規(guī)范作出合理的擴(kuò)充解讀——不僅包括診療過(guò)程中的技術(shù)運(yùn)用規(guī)范，還應(yīng)包括病歷書(shū)寫(xiě)、病案管理規(guī)定以及存疑實(shí)物的封存規(guī)定。據(jù)此，醫(yī)方的上述主張，同樣適用第五十八條的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換。

另外，在因患者死亡而引發(fā)的醫(yī)療侵權(quán)之訴中，尸檢是確定患者死因的重要依據(jù)?？墒鞘苤朴趥鹘y(tǒng)文化的影響，家屬往往不同意進(jìn)行尸體解剖。在此類(lèi)案件的審理中，法官必須考慮傳統(tǒng)文化對(duì)現(xiàn)實(shí)的影響以及患方專(zhuān)業(yè)知識(shí)的欠缺。對(duì)于患方的尸檢配合義務(wù)，法官應(yīng)當(dāng)以醫(yī)方的明確清晰告知作為前提，即：醫(yī)方必須以患方能夠理解的語(yǔ)言，明確告知患方尸檢的必要性、尸檢的時(shí)限問(wèn)題以及拒絕尸檢將面臨的不利后果，并要求患方在相關(guān)文書(shū)上簽字蓋章且明確闡述其不愿配合的原因、對(duì)不利后果的認(rèn)識(shí)與認(rèn)可等。在醫(yī)方履行了上述有效告知義務(wù)之后，方可視為其完成了舉證協(xié)力義務(wù)；若醫(yī)方未遵守告知規(guī)則，應(yīng)視為是醫(yī)方的證明妨礙行為，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一款規(guī)定，實(shí)施舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換。[12]

3.保障患方獲得證據(jù)資料的可能性。

在醫(yī)方拒不履行舉證協(xié)力義務(wù)，且無(wú)法斷定醫(yī)方占有的證據(jù)資料是否為患方證明己方主張之不可或缺的資料時(shí)，若患方損害較大且舉證能力有限，為公平起見(jiàn)，經(jīng)患方申請(qǐng)，法官可在考量現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上決定是否動(dòng)用職權(quán)調(diào)取相關(guān)證據(jù)材料。

筆者認(rèn)為，也可以借鑒上海法院的做法。該院要求：在糾紛尚未訴至法院前，主觀病歷資料不能復(fù)印，法院亦無(wú)權(quán)干預(yù)；一旦醫(yī)療爭(zhēng)議訴至法院，無(wú)論主觀病歷資料還是客觀病歷資料，都要作為證據(jù)材料使用，雙方必須依據(jù)證據(jù)規(guī)則進(jìn)行證據(jù)交換，當(dāng)事人均可復(fù)印復(fù)制。[13]

同時(shí)，法官應(yīng)勇于追究醫(yī)方妨礙訴訟行為的法律責(zé)任。對(duì)于故意毀壞或者偽造醫(yī)療證據(jù)材料的，根據(jù)其情節(jié)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人分別給予警告、罰款甚至司法拘留的處罰；對(duì)于構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。通過(guò)嚴(yán)厲的制裁來(lái)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范其病案書(shū)寫(xiě)及管理等行為，以保障患方獲取證據(jù)資料的可能性。

（二）法官應(yīng)創(chuàng)新并拓寬專(zhuān)業(yè)問(wèn)題認(rèn)定途徑

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)踐中，由于患方醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的匱乏，無(wú)論是對(duì)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療損害的證明還是對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的證明，大多需要依靠專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)作出專(zhuān)業(yè)判斷。故獲得公正的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論是患方證明己方主張極為重要的武器。

當(dāng)前，醫(yī)療損害鑒定兩種體制共存，各有優(yōu)劣。醫(yī)學(xué)會(huì)所組織的技術(shù)鑒定雖然存在鑒定專(zhuān)家不簽名、不出庭等問(wèn)題，但社會(huì)各界普遍反映，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定更具專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)性等特點(diǎn)，而且收費(fèi)低廉。[14]司法鑒定大多由法醫(yī)進(jìn)行鑒定，法醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)判定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”的問(wèn)題往往缺乏專(zhuān)業(yè)性；但相比醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，司法鑒定卻具有中立、責(zé)任明確等特點(diǎn)。無(wú)論哪種鑒定方式，均都要涉及鑒定費(fèi)用的問(wèn)題，這對(duì)于部分已經(jīng)因醫(yī)療費(fèi)用而陷入經(jīng)濟(jì)困境的患方家庭來(lái)說(shuō)，[15]無(wú)疑是其積極承擔(dān)舉證責(zé)任的一大障礙，特別是當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件還存在重復(fù)鑒定、多次鑒定的問(wèn)題。在司法實(shí)踐中，法官應(yīng)該有所作為，在盡可能減少患方的鑒定負(fù)擔(dān)的前提下，努力獲得公正鑒定。

1.嘗試采取網(wǎng)上雙盲式司法鑒定。

在醫(yī)患雙方無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)共同指定鑒定機(jī)構(gòu)的情況下，法官可以依照職權(quán)接受患方申請(qǐng)而自行委托鑒定機(jī)構(gòu)。考慮到當(dāng)前兩大鑒定體制的弊端，法院應(yīng)優(yōu)先考慮委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，并事先以醫(yī)學(xué)專(zhuān)家是否充足為依據(jù)劃分鑒定機(jī)構(gòu)范圍。在具體的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，根據(jù)案件需要在劃定的范圍內(nèi)隨機(jī)抽取鑒定機(jī)構(gòu)。在鑒定方式上可以考慮采納“雙盲”式鑒定。由法院利用網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式將隱去醫(yī)患雙方名字（稱(chēng)）的病案資料發(fā)送給鑒定專(zhuān)家，[16]專(zhuān)家不知道自己所鑒定的案件雙方當(dāng)事人是誰(shuí)，而醫(yī)患雙方也同樣不知道為本案作鑒定的專(zhuān)家是誰(shuí)，以此保證鑒定的客觀性、公正性。[17]

2.探索實(shí)施專(zhuān)家咨詢制度。

在實(shí)踐中有一些醫(yī)療問(wèn)題,對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家來(lái)說(shuō)很容易發(fā)現(xiàn)和識(shí)別,但對(duì)于法官來(lái)說(shuō)卻很難作出正確判斷,因而只能要求患方提供鑒定意見(jiàn)以協(xié)助自己作出司法裁判。這種情況不僅加重了患方舉證的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也容易導(dǎo)致案件的拖延審理。另外，面對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，法官因缺少專(zhuān)業(yè)知識(shí)也常常是“霧里看花”、以鑒代判，嚴(yán)重?fù)p害了司法權(quán)威。

法國(guó)對(duì)案件涉及專(zhuān)業(yè)技術(shù)性問(wèn)題的，采用的是具有獨(dú)創(chuàng)性的遞進(jìn)式制度?！白稍儭笔墙橛隍?yàn)證與鑒定之間的過(guò)渡性措施，是指法官就一些不需要復(fù)雜調(diào)查的技術(shù)性問(wèn)題聽(tīng)取專(zhuān)家意見(jiàn)。除法官指令被咨詢專(zhuān)家以書(shū)面形式提出書(shū)面意見(jiàn)外，一般采用口頭形式進(jìn)行。其功能重在澄清當(dāng)事人陳述的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題。[18]在醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)踐中，我國(guó)可以借鑒法國(guó)的做法，建立專(zhuān)家咨詢制度,以方便法官及時(shí)獲得專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，綜合判斷鑒定結(jié)論的可采性。這種專(zhuān)家咨詢制度不僅可以減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)，而且對(duì)醫(yī)療損害鑒定也可以起到一定的監(jiān)督作用。

當(dāng)然，法官也不應(yīng)過(guò)度依賴專(zhuān)家，對(duì)于事實(shí)本身足以說(shuō)明過(guò)失的案件，如患者在醫(yī)院接受手術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹部遺留紗布、手術(shù)部位錯(cuò)誤、住院期間發(fā)生感染等，[19]即使不咨詢相關(guān)專(zhuān)家，法官也應(yīng)及時(shí)利用生活常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)作出心證，以減免患方的舉證負(fù)擔(dān)，及時(shí)審結(jié)案件。

3.探索實(shí)施有效的司法救助制度。

為了實(shí)現(xiàn)司法正義，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患方，人民法院不僅應(yīng)當(dāng)依法減免其相關(guān)訴訟費(fèi)用，而且還應(yīng)積極探索多種形式的救助，以保障困難群眾充分行使其訴訟權(quán)利。

一方面，可以考慮廣泛招納醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士作為志愿者，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中擔(dān)任患方的專(zhuān)家輔助人，協(xié)助患方進(jìn)行舉證和質(zhì)證。對(duì)于此類(lèi)志愿者的審查，應(yīng)著重把握以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：其一，要有一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景知識(shí)；其二，要熱心公益、為人正直、遵紀(jì)守法。另一方面，法官應(yīng)靈活理解司法救助基金的使用范圍，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患方，經(jīng)申請(qǐng)審查符合司法救助條件的，可以使用救助基金墊付鑒定費(fèi)用。待審判完結(jié)后，再由承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)方支付墊付的鑒定費(fèi)用。若經(jīng)過(guò)審判，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)，則可以協(xié)調(diào)減免鑒定費(fèi)用或通過(guò)社會(huì)救助渠道予以解決。

總之，《侵權(quán)責(zé)任法》的基本特點(diǎn)和醫(yī)療侵權(quán)案件的復(fù)雜性，決定了法官在審理醫(yī)療侵權(quán)案件時(shí)必須適度發(fā)揮司法能動(dòng)性。法官必須正視不同當(dāng)事人對(duì)法律理解上的差異和訴訟中的實(shí)力懸殊，而不能以司法中立為借口，旁觀于社會(huì)之外，放棄自己的社會(huì)責(zé)任，放棄運(yùn)用法律匡扶正義的職責(zé)與擔(dān)當(dāng)。訴訟不能成為雙方爭(zhēng)斗的競(jìng)技場(chǎng)，司法活動(dòng)不能成為法官自?shī)首詷?lè)的活動(dòng)，法官不能成為高坐臺(tái)上的“看客”。[20]在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，圍繞處于弱勢(shì)一方的患方的舉證責(zé)任之履行，法官應(yīng)對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行合理的解讀和闡釋。面對(duì)具體案情，法官要順應(yīng)當(dāng)前世界各地普遍踐行的“協(xié)同主義”司法理念，運(yùn)用司法闡釋權(quán)對(duì)雙方當(dāng)事人的訴訟行為進(jìn)行有效引導(dǎo)，探索各種路徑，減少患方的舉證負(fù)擔(dān)，進(jìn)而保障患方能有效履行其舉證責(zé)任。

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(責(zé)任編輯：王海容)

On the Protection of Patients'Burden of Proof in the Case of Medical Infringement——From the Perspective of the Judge's Moderate Judicial Activism

Ning Jinqiang

In current medical tort litigation activities,judges are often confined to clear guidance of the law and avoid the application of uncertainty clauses,which leads to a protracted case，using the expert opinion as the court decision,unsettled disputes and serious damage to the judicial authority，therefore，the judge should exert moderate judicial activism in specific judicial practice of medical litigation,they should interpret the burden of proof of the plaintiff reasonably according to the basic spirit of The Law of Liability for Infringement,and use the judicial functions and powers to ensure the effective performance of the burden of proof of the plaintiff.So,they can deal with medical lawsuits timely and fairly,and maintain the legitimate rights and interests of both doctors and patients.

medical litigation;the burden of proof;judicial activism

本文系北京市2013年重點(diǎn)項(xiàng)目“北京市醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：13ZHA002)的階段性成果。

寧金強(qiáng)，皖南醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院教師，主要研究方向?yàn)樵V訟法、衛(wèi)生法。