探討宣教糖尿病治療原則及其臨床社會意義

劉煚明

江西省都昌縣人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科,江西九江 332600

近年來，我國經(jīng)濟(jì)不斷地快速發(fā)展壯大，國民生活水平日益改善。但是，國民的自我保健意識及衛(wèi)生健康知識，卻并沒有隨著生活水平的提高而相應(yīng)地系統(tǒng)提高，城鄉(xiāng)居民普遍存在著不健康的生活方式及不合理的膳食結(jié)構(gòu)，我國糖尿病發(fā)病率日益提升及實(shí)際患病人數(shù)日益增多。截止2010年，我國18歲以上成年人糖尿病前期人員 （空腹血糖受損IFG及糖耐量低減IGT）患病率高達(dá)50.1%；成年人糖尿病患病率為11.6%，全國糖尿病人數(shù)已達(dá)到1.139億人。實(shí)際患糖尿病人數(shù)已高居世界第一，占全球患糖尿病總?cè)藬?shù)的33.3%[1]。而我國糖尿病控制現(xiàn)狀卻不容樂觀：4月24日，在北京糖尿病防治協(xié)會主辦的“2015年北京市糖尿病教育與管理大會”上，該協(xié)會理事長陳偉教授指出，目前我國糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率仍非常低，僅33.3%；血糖、血壓，血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)率僅5.6%；60%~90%的糖尿病患者合并不同程度的并發(fā)癥。據(jù)保守估計(jì)，我國每年用于防治糖尿病的費(fèi)用達(dá)到2000億元人民幣，而其中80%的費(fèi)用是用于治療糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。這是我國糖尿病防治現(xiàn)狀最新最權(quán)威的官方披露。我國糖尿病的高發(fā)蔓延，而糖尿病控制現(xiàn)狀又很嚴(yán)峻，向國民敲響了健康的警鐘。世界衛(wèi)生組織（WHO）更是將糖尿病警告為“21世紀(jì)人類的災(zāi)難”！

如何管理好這么龐大的糖尿病患者人群，是擺在各級政府、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院及廣大內(nèi)分泌代謝科或糖尿病?？漆t(yī)生面前復(fù)雜而又艱巨的必選題。近年來，我國控制糖尿病的藥物日益豐富、科學(xué)合理且安全有效，控制糖尿病“五駕馬車”的綜合措施也科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)而全面，全國各級醫(yī)院也把這種控制糖尿病的綜合措施及宣教工作搞得有聲有色。但患者自我綜合管理的依從性，至今還非常差，能夠長期堅(jiān)持規(guī)范控制糖尿病的患者人數(shù)仍非常少。這也是導(dǎo)致我國當(dāng)前糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率仍然非常低的最主要原因。因此，繼續(xù)強(qiáng)化糖尿病控制“五駕馬車”綜合措施及宣教內(nèi)容規(guī)范運(yùn)用的同時(shí)，探討向糖尿病患者如何宣教普及糖尿病治療原則知識，讓患者長期自覺按照“早期、規(guī)范、綜合、終生、?？萍皞€(gè)性化”六項(xiàng)糖尿病治療原則，來控制糖尿病，努力達(dá)到減少患者的盲從性，提高患者長期規(guī)范自我管理的依從性，遏制住糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高糖尿病綜合控制指數(shù)達(dá)標(biāo)率，減少患者住院總次數(shù)，降低費(fèi)用療效比，讓糖尿病前期人員及早期糖尿病患者擁有全面健康，改善中、晚期糖尿病患者生存狀況、生活質(zhì)量及延長生命的目的，顯得尤為突出而又重要。

第一，早期治療原則。隨著糖尿病病情不斷加重，糖尿病會引發(fā)多種并發(fā)癥，而且中、晚期糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展是不可逆的，將給人體多器官造成越來越嚴(yán)重的損害。糖尿病的多種并發(fā)癥幾乎是同步發(fā)生，同步進(jìn)展的。只是有的并發(fā)癥進(jìn)展得快一點(diǎn)，有的并發(fā)癥進(jìn)展得慢一點(diǎn)[2]。如果在糖尿病早期不控制好糖尿病的可怕進(jìn)展，待糖尿病多種并發(fā)癥出現(xiàn)后，那控制糖尿病及其并發(fā)癥的難度就更大。隨著糖尿病并發(fā)癥的危害不斷加重，糖尿病患者及其親屬在治療費(fèi)用、精神及心理等方面壓力將不斷加大。單個(gè)糖尿病并發(fā)癥的治療費(fèi)用，1個(gè)月至少需要200~300元人民幣不等。如果一位糖尿病患者同時(shí)或先后患上四五種并發(fā)癥，那他1個(gè)月的并發(fā)癥治療費(fèi)用就要花費(fèi)1000~2000元人民幣。因此，糖尿病應(yīng)趁早治療。

早期治療原則，就是首次發(fā)現(xiàn)了糖尿病前期人員及糖尿病患者，應(yīng)立即給予治療。糖尿病前期及早期糖尿病，只要以飲食及運(yùn)動(dòng)治療為主，輔以少許降糖藥物，規(guī)范監(jiān)測糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能情況，并長期將其控制在正常且理想的范圍內(nèi)。貫徹糖尿病早期治療，將可以達(dá)到花費(fèi)很少的費(fèi)用、時(shí)間及精力，就可以輕松達(dá)到控制糖尿病的進(jìn)展，杜絕糖尿病早期并發(fā)癥的發(fā)生，把糖尿病前期人員及輕度的早期糖尿病患者，逆轉(zhuǎn)成一個(gè)正常人狀態(tài)的目的，減少患者住院總次數(shù)，降低治療費(fèi)用，具有低廉的費(fèi)用療效比的良好社會效益。

當(dāng)然，有些患者首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病就屬中、晚期，并發(fā)癥多而重。此時(shí)，糖尿病患者及家人切不可悲觀失望而自暴自棄。更應(yīng)積極堅(jiān)持早期治療，就可以有效控制糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)展，以達(dá)到改善中、晚期糖尿病患者的生存狀況、生活質(zhì)量、延長生命的目的。

近年來，作為最基層的綜合性醫(yī)院的縣級醫(yī)院，收住的大部分糖尿病初診患者，都是血糖值超高，有的患者還伴有高血壓、血脂異常，高尿酸血癥等多種伴發(fā)病，糖尿病并發(fā)癥也多而重。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，更加顯示出糖尿病控制貫徹早期治療原則的緊迫性[3]。國家防治糖尿病工作重心應(yīng)盡量前移，盡量做到早期干預(yù)，強(qiáng)化各級?？漆t(yī)生定期進(jìn)村落（社區(qū)），開展糖尿病、高血壓病等一些常見病的普查工作，開展專題衛(wèi)生健康知識宣教工作，以達(dá)到提高廣大市（村）民的衛(wèi)生健康知識，掌握健康的生活方式及合理的膳食結(jié)構(gòu)。因此，貫徹早期治療原則，必須做到盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖尿病前期人員。為此，各級媒體、醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療所，必須大力加強(qiáng)規(guī)范防治糖尿病知識宣教工作，努力營造防治糖尿病的濃厚氣氛；強(qiáng)化各級醫(yī)務(wù)人員防治糖尿病的自覺意識。在診療活動(dòng)中，為糖尿病高危人群查空腹及餐后2 h血糖。發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖尿病前期人員后，應(yīng)立即將其介紹到內(nèi)分泌科代謝科或糖尿病?？?，進(jìn)行早期治療。

第二，規(guī)范治療原則。規(guī)范治療原則，就是治療糖尿病，一定要綜合運(yùn)用“均衡飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理用藥、自我血糖監(jiān)測及接受糖尿病控制教育”5種措施，來規(guī)范治療糖尿病，才可以徹底控制住糖尿病的進(jìn)展！規(guī)范治療糖尿病的“五駕馬車”，是當(dāng)前規(guī)范治療糖尿病最合理的綜合性措施。由于我國糖尿病防治指南的不斷更新及各級醫(yī)院多年的臨床實(shí)踐，“五駕馬車”在全國各級醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用得非常成熟。

近年來，農(nóng)民或農(nóng)民工糖尿病高發(fā)蔓延，作為基層醫(yī)院的縣級醫(yī)院，已經(jīng)逐漸變成防治糖尿病的主陣地。加強(qiáng)縣級醫(yī)院規(guī)范治療糖尿病軟、硬件建設(shè)，是關(guān)系到全國規(guī)范治療糖尿病成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)所在！

第三，綜合治療原則。糖尿病是一種引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展而致人體多器官損害，從而嚴(yán)重影響糖尿病患者身心健康及家庭幸福的全身性疾病。因此，糖尿病控制應(yīng)堅(jiān)持綜合治療原則。綜合治療原則，就是在治療糖尿病過程中，絕不能僅僅控制血糖，而應(yīng)全面關(guān)注患者糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能，并盡量將其控制在正常范圍內(nèi)。同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注糖尿病并發(fā)癥，并積極治療，控制其進(jìn)展。因此，在漫長控制糖尿病過程中，一定要關(guān)照好“心、腦、眼、腎、足”等器官。同時(shí)，還要關(guān)注患者的血壓、血脂、血液粘稠度、動(dòng)脈血管硬化度、眼底、肝功能、腰圍、體重及體重指數(shù)（BMI）等情況，給予積極規(guī)范治療。要貫徹綜合治療原則，應(yīng)宣教糖尿病前期人員及早期糖尿病患者，一年檢查糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能一次；中期糖尿病患者，應(yīng)半年檢查糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能一次；晚期糖尿病患者，應(yīng)一個(gè)季度檢查糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能一次。以便評估糖尿病控制情況，發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整糖尿病治療方案。

只有貫徹綜合治療原則，才可以達(dá)到使糖尿病前期人員及早期糖尿病患者擁有全面健康，改善中、晚期糖尿病患者生存狀況、生活質(zhì)量及延長生命的目的。

第四，終生治療原則。到目前為止，糖尿病還是一個(gè)終生性疾病。治療糖尿病，只能盡量控制好糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)展，而短時(shí)期內(nèi)還無法從根本上治愈糖尿病。終生治療原則，就是糖尿病的治療，需要貫穿患者的終生。治療糖尿病的目的，就是終生將糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能控制在正常且理想范圍內(nèi)，讓糖尿病患者終生遠(yuǎn)離糖尿病諸多并發(fā)癥的危害，從而擁有終生健康的目的。

當(dāng)然，有相當(dāng)一部分糖尿病患者，首次發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)，就患有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。對于這類患者，從開始治療起，就將糖尿病綜合控制指數(shù)控制在正常范圍內(nèi)，并兼顧糖尿病并發(fā)癥的規(guī)范治療。對于其中一些不容易逆轉(zhuǎn)的糖尿病綜合控制指數(shù)，如腎功能損害患者的血肌酐、血尿素氮及尿蛋白等，也應(yīng)積極堅(jiān)持終生治療，以達(dá)到減輕或延遲糖尿病及其并發(fā)癥進(jìn)展所帶來的危害，改善患者生存狀況、生活質(zhì)量及延長生命的目的[4]。

有的患者居家時(shí)不規(guī)范管理好自己的糖尿病綜合控制指數(shù)，待病情加重了，身體上嚴(yán)重不適了，才期望通過住院治療，來徹底治愈糖尿病。這樣做，既違背了糖尿病早期治療原則，加大了治療難度，增加了治療費(fèi)用，延誤了良好的治療時(shí)機(jī)；又從根本上達(dá)不到長期將糖尿病綜合控制指數(shù)控制在正常范圍內(nèi)，而終生遠(yuǎn)離糖尿病并發(fā)癥危害的目的。假如一位患者一味強(qiáng)調(diào)住院治療糖尿病，平時(shí)又不好好進(jìn)行居家自我綜合管理。即使這位患者一年4次住院治療糖尿病，每次住院時(shí)間9~10 d左右，每次住院期間血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)2~3 d左右，那這位患者一年中通過長達(dá)40 d時(shí)間的住院治療，而全年血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)僅有10多天。離血糖（包括空腹及餐后2 h血糖）長期達(dá)標(biāo)的要求是相差太遠(yuǎn)，這位患者長期血糖控制狀況應(yīng)該是很差的。這樣，患者住院治療糖尿病所獲得的醫(yī)療效果也根本體現(xiàn)不出來。

收治糖尿病患者住院治療的目的，不僅僅是為了控制好其住院期間的糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能指標(biāo)，而是通過一段時(shí)期的住院治療，積極宣教患者學(xué)會規(guī)范的終生自我綜合管理方法，出院以后能夠繼續(xù)長期居家進(jìn)行自我綜合管理，以便控制好糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能，這樣才可以達(dá)到讓患者終生健康的目的。

第五，?？浦委熢瓌t。治療糖尿病，既要控制好糖尿病綜合控制指數(shù)，又要及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥，并及時(shí)積極控制其進(jìn)展，還要特別注意藥物的副作用。因此，只有綜合性醫(yī)院的內(nèi)分泌代謝科或糖尿病?？?，才具備綜合防治糖尿病的基本條件及要求。

?？浦委熢瓌t就是要求所有醫(yī)護(hù)人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者及糖尿病前期人員，及時(shí)做好他們的個(gè)人信息登記、存檔、轉(zhuǎn)診及上報(bào)工作，并立即將其介紹到當(dāng)?shù)貤l件完備的綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科代謝科或糖尿病?？七M(jìn)行專科治療。

治療糖尿病的藥品及措施復(fù)雜多樣，糖尿病治療難度大、周期長。因此，糖尿病患者在漫長的糖尿病控制過程中，特別容易受到不法（或不良）醫(yī)者或不法商家違法發(fā)布的非法廣告或促銷活動(dòng)所蒙騙，而走上彎路、歧路，甚至不歸路。

治療糖尿病前，需要患者在糖尿病宣教室接受規(guī)范的防治糖尿病知識宣教。對于糖尿病前期或早期糖尿病，也可以到具備糖尿病基本診斷及血糖監(jiān)測條件的社區(qū)醫(yī)療所，接受規(guī)范的防治糖尿病基礎(chǔ)知識宣教及血糖監(jiān)測。由于糖尿病病情復(fù)雜多變，應(yīng)宣教中、晚期糖尿病患者，一定要到條件成熟完備的綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科或糖尿病?？七M(jìn)行治療。

全國應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)分泌代謝科、糖尿病專科及社區(qū)醫(yī)療所人才隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員防治糖尿病知識規(guī)范化培訓(xùn)工作。

由于口服降糖藥品的副作用會加重人體某（或多）個(gè)器官負(fù)擔(dān)，或直接損害某（或多）個(gè)器官。如長期盲目服用口服降糖藥，會損害某（或多）個(gè)人體器官，最終導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥加重。同時(shí)，口服降糖藥品使用不當(dāng)或過量，更可導(dǎo)致低血糖事件發(fā)生而危及患者生命安全。因此，通過非醫(yī)療處方途徑來自我購買治療糖尿病的藥品，都是非常錯(cuò)誤的，浪費(fèi)錢的，而且是非常不利于治療糖尿病而有害健康的，嚴(yán)重的會危及患者生命安全。因此，應(yīng)宣教糖尿病患者不要擅自到藥店、保健品店、糖尿病特色專賣店購買降糖的藥品、食品及監(jiān)測血糖。盡量告知患者堅(jiān)決杜絕通過網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙、雜志等媒體廣告途徑，來購買降糖藥品、食品及所謂的“降糖”器材。降糖藥品都是處方藥，根據(jù)國家相關(guān)法律，各種媒體都不允許發(fā)布廣告來銷售象降糖藥品一類的處方藥。如要到藥店購買降糖藥品，還必須要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方來購買，并按處方說明服用。

應(yīng)宣教患者在自始至終的糖尿病控制過程中，自覺堅(jiān)持正規(guī)的?？浦委熢瓌t，努力減少患者的盲從性，達(dá)到不走（或少走）歧路（或彎路），堅(jiān)決杜絕不合理用藥的目的。

第六，個(gè)性化治療原則。由于每位糖尿病患者就診時(shí)血糖水平不一樣；疾病程度不一樣；糖尿病并發(fā)癥的品種及程度也不一樣；還因患者的年齡差異，人生季節(jié)的依次更替，不同人生階段的體質(zhì)及伴發(fā)的基礎(chǔ)病也不一樣；患者的文化、認(rèn)知、理解及記憶等自我綜合管理能力不同；患者家庭經(jīng)濟(jì)情況的差異；患者家庭成員的支持保障程度不一樣。因此，治療糖尿病，必須按照個(gè)體而又充滿人性化的治療原則，實(shí)行因人、病情、年齡及經(jīng)濟(jì)能力而異的個(gè)性化原則進(jìn)行治療。

個(gè)性化治療原則，就是根據(jù)每位患者的年齡階段、體質(zhì)，疾病程度，自我管理能力、家庭經(jīng)濟(jì)能力及家人支持度等個(gè)體差距，為每位患者制定出適合其具體情況的個(gè)體而又充滿人性化的治療及宣教方案。應(yīng)宣教糖尿病患者，在做完內(nèi)分泌代謝科或糖尿病?？漆t(yī)生開具的全面體檢項(xiàng)目后，再由內(nèi)分泌代謝科或糖尿病?？漆t(yī)生根據(jù)這次體檢的結(jié)果——此次糖尿病綜合控制指數(shù)及肝功能等情況，進(jìn)行綜合評估，再制定適合這次體檢結(jié)果的個(gè)體而又充滿人性化的藥品、飲食、運(yùn)動(dòng)治療及宣教方案。

應(yīng)宣教糖尿病患者謹(jǐn)慎對待身邊朋友所謂的“好經(jīng)驗(yàn)”。因?yàn)檫m合別人的治療方案不一定適合自己的病情。另外，他人的治療方案也不一定是科學(xué)合理的。告誡糖尿病患者不要誤信而照搬他人所謂的“好經(jīng)驗(yàn)”，而應(yīng)制定適合自己具體情況的個(gè)性化治療方案。

只有堅(jiān)持貫徹糖尿病控制個(gè)性化治療原則，為每位糖尿病患者制定不同病情階段、不同人生階段的個(gè)性化治療及宣教方案，才可以達(dá)到事半功倍的目的。

在漫長的糖尿病控制過程中，在不斷問世更新且安全有效的新藥、新技術(shù)推廣運(yùn)用而帶來血糖改善的同時(shí)，在繼續(xù)強(qiáng)化糖尿病控制“五駕馬車”綜合措施規(guī)范運(yùn)用的同時(shí)，強(qiáng)化宣教普及糖尿病治療原則知識工作，讓患者熟悉掌握，并自始至終自覺地按照“早期、規(guī)范、綜合、終生、?？萍皞€(gè)性化”六項(xiàng)原則進(jìn)行治療，讓患者明確糖尿病治療的正確方向，明白糖尿病治療的目的及目標(biāo)，增強(qiáng)徹底控制好糖尿病的堅(jiān)定信心，并按照正確規(guī)范的糖尿病治療途徑進(jìn)行治療，努力減少患者的盲從性，提高患者長期自我綜合管理的依從性，杜絕或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，或遏制并發(fā)癥的進(jìn)展，提高糖尿病綜合控制指數(shù)達(dá)標(biāo)率，減少患者住院總次數(shù)，降低費(fèi)用療效比，達(dá)到讓糖尿病前期人員及早期糖尿病患者擁有終生全面健康，改善中、晚期糖尿病患者生存狀況、生活質(zhì)量及延長生命的目的！

注釋：①糖尿病綜合控制指數(shù)包括血糖（包括空腹及餐后2 h血糖）、糖化血紅蛋白、血壓，血脂、血液粘稠度、血尿酸、血肌酐、血尿素氮、尿蛋白、尿生化三項(xiàng)（包括尿肌酐，尿微量白蛋白及β2微球蛋白），心電圖、動(dòng)脈血管硬化度、腰圍、體重及體重指數(shù)（BMI）等指標(biāo)。

[1]寧光，趙文華，等.中國成年人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀研究[J].美國醫(yī)學(xué)會雜志：網(wǎng)格版，2013.

[2]康立麗.糖尿病合理用藥選擇及治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療,2010,21(2):104-105.

[3]張德林.糖尿病合理應(yīng)用口服降糖藥物臨床探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(18):140-141.

[4]王強(qiáng),劉新月,李乃強(qiáng).臨床常用胰島素制劑的分類及特點(diǎn)[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(6):47.