老年急性心肌梗死是否合并糖尿病患者預(yù)后情況的臨床比較

劉天才

白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，急性心肌梗死和糖尿病患者數(shù)量和患病率水平在逐年增多。因糖尿病病程長、易合并心血管疾病，其中合并心肌梗死患者具有復(fù)雜、多變、病死率高的臨床特點，患者多無胸痛，表現(xiàn)為無痛性急性心肌梗死，在臨床上易造成漏診，是糖尿病患者病死率增加的一個主要原因。該研究者隨機(jī)選擇該院近年來收治的34例急性心肌梗死合并糖尿病患者和同期收治的具有可比性的40例單純急性心肌梗死患者為研究對象，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院近年來收治的34例急性心肌梗死合并糖尿病患者（觀察組）和同期收治的具有可比性的40例單純急性心肌梗死患者（對照組）為研究對象，均符合1.2項下病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。其中，15例患者為廣泛前壁急性心肌梗死，13例患者為前壁急性心肌梗死，11例患者為前間壁急性心肌梗死，8例患者為前側(cè)壁急性心肌梗死，7例患者為下壁急性心肌梗死，4例患者為下壁+正后壁急性心肌梗死，16例患者為非ST段抬高型急性心肌梗死。

34例觀察組患者中，男性22例，女性12例；年齡范圍介于61~78歲之間，平均（中位）年齡為68歲；患者均為2型糖尿病，符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除因急性應(yīng)激所致一過性高血糖[1]。40例對照組患者中，男性26例，女性14例；年齡范圍在62~81歲之間，平均（中位）年齡為69歲；患者的空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①持續(xù)性缺血性胸痛在20 min以上，舌下含服硝酸甘油不能緩解；無痛性患者有符合急性心肌梗死的心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)變化特征；②心電圖中連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)ST抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)在0.1 mV以上，胸導(dǎo)聯(lián)在0.3mV以上，或連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)ST壓低0.2mV以上；③動態(tài)觀察過程中血清酶升高。

1.3 治療方法和觀察項目

所有患者均給予急性心肌梗死常規(guī)治療，具體措施包括臥床休息、吸氧，應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥，肝素抗凝，抗血小板聚集藥，他汀類調(diào)脂藥，血管擴(kuò)張藥，保護(hù)心肌，條件允許靜脈溶栓治療，并積極防治繼發(fā)癥。給予糖尿病患者糖尿病飲食和運動治療，在急性期均應(yīng)用胰島素治療，待病情穩(wěn)定后逐漸過渡到口服雙胍類和（或）磺酰脲類降糖藥物維持，控制空腹血糖在4.4~6.2mmol/L之間，餐后2 h血糖在9.0mmol/L以下。

所有患者均在入院后服用降糖藥之前測早晨空腹血壓、血糖、血脂及餐后2 h血糖，每周1次，連續(xù)4周。

治療期間，觀察并計算兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率，死亡例數(shù)和病死率；觀察空腹血糖分別為5.1~11.1 mmol/L（11 例）、11.1~16.7 mmol/L（12 例）和16.7 mmol/L以上（11例）患者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率，死亡例數(shù)和病死率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)值變量資料以中位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗；分類資料以絕對數(shù)和相對數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的比較

治療期間，觀察組和對照組出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡病例中，合并惡性心率失常者分別有20例和10例，發(fā)生率分別為58.82%和25.00%；合并感染者分別有18例和9例，發(fā)生率分別為52.94%和22.50%；合并心力衰竭者分別有14例和8例，發(fā)生率分別為41.18%和20.00%；合并休克者分別為10例和6例，發(fā)生率分別為29.41%和15.00%；死亡者分別為10例和4例，病死率分別為29.41%和10.00%，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥和病死情況的比較[n（%）]

χ2檢驗表明，兩組患者除休克發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.25，P>0.05）外，其余并發(fā)癥發(fā)生率和病死率之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。

2.2 合并糖尿病不同血糖值患者并發(fā)癥和病死情況的比較

空腹血糖分別為 5.1~11.1 mmol/L（I組）、11.1~16.7mmol/L（Ⅱ組）和16.7mmol/L以上（Ⅲ組）患者中，惡性心律失常的發(fā)生例數(shù)分別為4例、6例和10例，發(fā)生率分別為36.36%、50.00%和90.91%；感染的發(fā)生例數(shù)分別為0例、7例和11例，發(fā)生率分別為0.00%、50.00%和100.00%；心力衰竭的發(fā)生例數(shù)分別為2例、4例和8例，發(fā)生率分別為18.18%、33.33%和72.73%；休克的發(fā)生例數(shù)分別為2例、4例和4例，發(fā)生率分別為18.18%、33.33%和36.36%；死亡例數(shù)分別為0例、4例和6例，病死率分別為0.00%、33.33%和54.54%，見表2。

表2 不同血糖值患者并發(fā)癥和病死情況的比較

χ2檢驗表明，3組患者除休克發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（χ2=1.01，P>0.05）外，其余并發(fā)癥發(fā)生率和病死率之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）?？梢?，隨著血糖數(shù)值的增高，并發(fā)癥惡性心律失常、感染和心力衰竭的發(fā)生率和病死率均隨之增高。

3 討論

糖尿病是是老年人的多發(fā)病，也是心血管疾病的獨立危險因素之一[2]，是加重病情及發(fā)生心血管事件、最終導(dǎo)致死亡的首要原因。老年人由于生理原因本身血管硬化，2型糖尿病患者往往又集聚了肥胖、高血壓、脂代謝異常等冠心病的多種危險因素，此外糖尿病患者以胰島素抵抗為基礎(chǔ)，存在高胰島素血癥、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)的異常等，使糖尿病患者早期即可出現(xiàn)動脈粥樣硬化，且進(jìn)展快，病變廣泛且嚴(yán)重，又加上糖尿病微血管病變、心肌病變和自主神經(jīng)病變，引起心臟功能和結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而出現(xiàn)左室舒張順應(yīng)性降低，收縮功能異常，當(dāng)發(fā)生心肌梗死即急性心肌缺血和壞死時，易發(fā)生心功能衰竭及心源性休克。

糖尿病患者發(fā)生冠心病的幾率為非糖尿病者的2~4倍，急性心肌梗死時的病死率較非糖尿病人高2~3倍[3]?？梢?，急性心肌梗死是糖尿病的一個重要并發(fā)癥。糖尿病患者一旦合并急性心肌梗死，有以下特點：①無痛性急性心肌梗死發(fā)生率高。因糖尿病周圍神經(jīng)病變，損害感覺神經(jīng)，加之存在潛在的腦血管病，降低了患者的疼痛敏感性，所以急性心肌梗死發(fā)生時多為無痛或輕痛，癥狀往往不典型，容易忽視、誤診而延誤治療；②泵衰竭發(fā)生率高，且多為難治性心力衰竭。糖尿病可造成廣泛的中小血管病變，損害多支冠狀動脈，出現(xiàn)廣泛的急性心肌梗死，同時糖尿病所致心肌病變和自主神經(jīng)損害所致的潛在的心功能不全，提高了泵衰竭的發(fā)生率；③心律失常發(fā)生率高。這是由于糖尿病合并廣泛急性心肌梗死，心肌受損嚴(yán)重壞死、損傷、缺血及正常心肌細(xì)胞并存，加之自主神經(jīng)功能紊亂，心臟電生理極不穩(wěn)定，易發(fā)生折返和自律性增高，提高了心律失常特別是嚴(yán)重心律失常發(fā)生率；④患者的病死率較高。另外，在高糖狀態(tài)下，由于糖的過度氧化、蛋白激酶C的活化、細(xì)胞內(nèi)肌醇耗竭等機(jī)制會直接會間接地對內(nèi)皮細(xì)胞、血管壁各層、心肌組織造成損害。

該研究結(jié)果表明，合并糖尿病急性心肌梗死患者惡性心律失常、感染、心力衰竭、休克和死亡的例數(shù)（比例）分別為 20例（58.82%）、18 例（52.94%）、14 例（41.18%）、10 例（29.41%）和 10（29.41%），單純心肌梗死患者分別為 10例（25.00%）、9例（22.50%）、8例（20.00%）、6例（15.00%）和 4例（10.00%），病死率水平與戴耀華[3]報道相似，兩組患者除休克發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.25，P>0.05）外，其余并發(fā)癥發(fā)生率和病死率之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。說明急性心肌梗死合并糖尿病患者較單純心肌梗死患者冠狀動脈硬化彌漫，多病變發(fā)生率高。而冠狀動脈多支狹窄易發(fā)生冠狀動脈血栓，且心肌內(nèi)微小動脈廣泛狹窄，側(cè)支循環(huán)及再灌注的建立不利，故一旦發(fā)生心肌梗死，合并糖尿病患者梗死范圍更大，更容易發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克及感染等并發(fā)癥，其病死率也更高。

該文研究結(jié)果還表明，對于合并糖尿病的急性心肌梗死患者，按照空腹血糖水平分為5.1~11.1mmol/L、11.1~16.7mmol/L和16.7mmol/L以上3組，各組惡性心律失常的發(fā)生例數(shù)分別為4例、6例和10例，發(fā)生率分別為36.36%、50.00%和90.91%；感染的發(fā)生例數(shù)分別為0例、7例和11例，發(fā)生率分別為0.00%、50.00%和100.00%；心力衰竭的發(fā)生例數(shù)分別為2例、4例和8例，發(fā)生率分別為18.18%、33.33%和72.73%；休克的發(fā)生例數(shù)分別為2例、4例和4例，發(fā)生率分別為18.18%、33.33%和36.36%；死亡例數(shù)分別為0例、4例和6例，病死率分別為0.00%、33.33%和54.54%，3組患者除休克發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（χ2=1.01，P>0.05）外，其余并發(fā)癥發(fā)生率和病死率之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）?？梢?，隨著血糖數(shù)值的增高，并發(fā)癥惡性心律失常、感染、心力衰竭的發(fā)生率和病死率均隨之增高。除了上述提到的因素外，還可能隨著血糖的不斷增加，提高了血漿中游離脂肪酸濃度，游離脂肪酸能提高損傷心肌耗氧量，降低心肌收縮能力，提高β受體興奮性，損害心肌細(xì)胞膜，造成Ca2+膜內(nèi)外平衡失常，易引起心律失常；高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，代償性左心室舒張末壓增高，可加重心肌損害惡化，增加心血管事件，增加心肌梗死病死率[4]。

綜上所述，應(yīng)積極控制老年糖尿病患者血糖，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生；當(dāng)合并急性心肌梗死時，應(yīng)采取積極措施預(yù)防和治療并發(fā)癥，盡可能地降低患者的病死率。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]梁元碧，何小英.糖尿病合并急性心肌梗死與非糖尿病心肌梗死對比分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2004，4（4）：547-548.

[3]戴耀華.2型糖尿病合并急性心肌梗死36例分析[J].中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2004，18(3):261-262.

[4]李東寶，華琦，劉志，等.血糖異常對老年急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45(4):319-320.