胰島素治療糖尿病的健康教育護(hù)理和指導(dǎo)

呂丹丹

大安市中醫(yī)院，吉林大安 131300

隨著生活水平的逐步提高，糖尿病病人數(shù)量逐年增多且有逐漸年輕化趨勢(shì)，需要胰島素治療的病人數(shù)量不斷增加。如何正確使用胰島素，充分發(fā)揮藥物的降糖效果，是值得我們護(hù)理人員去深入研究的內(nèi)容，以達(dá)到減輕病人病痛，提高醫(yī)療水平和生活質(zhì)量的目的。近年來(lái)，隨著糖尿病知識(shí)的普及和血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷改進(jìn)，應(yīng)用胰島素治療糖尿病的技術(shù)和療效更加有效和安全，許多患者在居家即可進(jìn)行胰島素自行注射。因此，護(hù)士應(yīng)對(duì)胰島素治療的糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理健康教育和指導(dǎo)，教會(huì)病人注射的基本技能和藥物應(yīng)用護(hù)理知識(shí)，使之掌握自己病情變化和治療規(guī)律以及胰島素注射知識(shí)和注意事項(xiàng)，不斷提高患者自我防治和自我護(hù)理的能力，教會(huì)患者自己或家屬注射胰島素，掌握胰島素治療效果的影響因素，充分發(fā)揮胰島素的治療作用。為此，該研究者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和自己的護(hù)理實(shí)踐，闡述胰島素治療糖尿病的健康教育護(hù)理和指導(dǎo)如下。

1 藥物護(hù)理的健康教育指導(dǎo)

1.1 胰島素的儲(chǔ)存和使用的護(hù)理健康教育與指導(dǎo)

如胰島素未啟封，應(yīng)冷藏保存在2~8℃的環(huán)境下，不得冷凍。不得從冰箱取出即用，這樣做不僅降低機(jī)體吸收率，而且可使注射部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、局部疼痛，久之甚或局部出現(xiàn)硬結(jié)、脂肪萎縮等不良反應(yīng)。注射前30min將胰島素從冰箱取出待用，或手握至體溫后再用。啟封后，瓶裝胰島素或筆芯如果正在使用，可在室溫環(huán)境下（25~30℃）保存4周，存放在陰涼干燥的地方，無(wú)需冷藏，但要避光和避熱。普通胰島素注射液為澄清無(wú)色水溶液，如有異常變化，不得使用。為避免胰島素制劑中混入消毒液造成胰島素變性而出現(xiàn)沉淀，應(yīng)在瓶塞常規(guī)消毒后揮干或拭干消毒液后再行穿刺。

1.2 不同胰島素制劑起效、作用和持續(xù)時(shí)間的健康教育

不同胰島素制劑其含量也不盡相同，其起效、作用和持續(xù)時(shí)間也不同，護(hù)士應(yīng)告知患者使用前應(yīng)仔細(xì)看清，防止用錯(cuò)藥物劑量而出現(xiàn)相應(yīng)的毒副作用。

超短效胰島素皮下注射后迅速吸收，起效時(shí)間在10min左右，作用時(shí)間在30~45min之間，持續(xù)時(shí)間在2~4 h之間。短效胰島素皮下注射后起效時(shí)間在20~30min之間，作用高峰時(shí)間在2~4 h之間，持續(xù)時(shí)間在5~8 h之間。長(zhǎng)效胰島素的起效時(shí)間在1.5~4 h之間，作用高峰時(shí)間在6~10 h之間，持續(xù)時(shí)間在12~24 h之間。超長(zhǎng)效胰島素起效時(shí)間在30 min左右，作用高峰不明顯，持續(xù)時(shí)間在24 h左右。

預(yù)混胰島素為短效胰島素和長(zhǎng)效胰島素按照不同比例預(yù)先混合得到的胰島素制劑，其起效、作用和持續(xù)時(shí)間介于兩者之間?；旌弦葝u素為在使用前將不同作用時(shí)間的胰島素混合使用的胰島素制劑，常用的配方有短效+長(zhǎng)效、短效+中效，是根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)水平的不同而選用的混合制劑。根據(jù)我國(guó)糖尿病患者的基本特點(diǎn)，適合中國(guó)患者的治療方案一般選擇預(yù)混胰島素制劑[1]。

1.3 病情觀察和應(yīng)急處理護(hù)理健康教育

1.3.1 病情觀察的健康教育指導(dǎo) 如出現(xiàn)藥物漏用、過(guò)多攝食、不平衡不合理飲食等個(gè)體因素而致血糖過(guò)高，糖尿病病人可出現(xiàn)口渴、惡心、腹痛、腹瀉、呼氣有爛蘋(píng)果味、皮膚干燥潮紅彈性差、多尿、低血壓、脈快而弱甚或嗜睡和昏迷等酮中毒的臨床表現(xiàn)，護(hù)士要告知患者發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)：血糖和尿糖以及血酮和尿酮的檢測(cè)值均升高，血pH和HCO3-濃度下降，酮中毒診斷成立。嚴(yán)重者應(yīng)立即應(yīng)用適量胰島素，及時(shí)給予補(bǔ)充液體和堿性藥物等對(duì)癥治療措施，糾正酮中毒。

胰島素應(yīng)特別注意時(shí)間和劑量的準(zhǔn)確性。在注射胰島素前應(yīng)對(duì)病人的飲食情況、運(yùn)動(dòng)狀況以及病情變化情況等有一個(gè)詳盡的了解，不可機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，因檢查延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)要推遲注射胰島素的時(shí)間。當(dāng)出現(xiàn)飲食不當(dāng)、少食或不食時(shí)，應(yīng)減少或停用胰島素，防止病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。使用大劑量胰島素的患者，要教會(huì)患者密切觀察睡前和夜間血糖水平，預(yù)防夜間低血糖反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)，為避免造成不可逆的腦組織損傷，可讓病人食用10~20 g葡萄糖，或飲用100~200mL蔗糖水溶液，或遵醫(yī)囑立即靜脈注射50mL 50%葡萄糖注射液。為避免低血糖反應(yīng)突然發(fā)作而束手無(wú)策，出現(xiàn)低血糖昏迷甚或死亡的發(fā)生，應(yīng)囑病人外出時(shí)攜帶一定數(shù)量的速溶糖塊或餅干等零食，一旦出現(xiàn)心慌、饑餓時(shí)立即食用。

1.3.2 變態(tài)反應(yīng)的觀察和處理 胰島素是一種生物制劑，大多數(shù)糖尿病患者注射后是安全的。但極少數(shù)患者注射后，可出現(xiàn)局部或全身反應(yīng)，這種反應(yīng)與胰島素制劑中的蛋白性雜質(zhì)、患者個(gè)體差異及免疫功能強(qiáng)弱有較大關(guān)系。

局部過(guò)敏反應(yīng)一般在注射后2~12 h發(fā)生，如注射部位局部出現(xiàn)紅腫、瘙癢、水泡、硬結(jié)等異常改變，一般持續(xù)2 h后逐漸消退。為預(yù)防局部過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，注射胰島素時(shí)進(jìn)針稍深一點(diǎn)，達(dá)到皮下組織，如注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，可局部按摩。

全身過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為面部和口腔黏膜水腫、呼吸困難、哮喘、重者可發(fā)生休克。護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者及其家屬密切觀察其精神狀態(tài)，如出現(xiàn)過(guò)敏性休克，可及早用腎上腺素注射液搶救。如局部或全身反應(yīng)嚴(yán)重，可應(yīng)用抗組胺藥進(jìn)行抗過(guò)敏治療，或換用口服降糖藥，胰島素必須使用時(shí)應(yīng)采用脫敏注射法。

1.4 胰島素使用注意事項(xiàng)的健康教育指導(dǎo)

首次應(yīng)用胰島素要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，因人而異，因病而定，從小劑量開(kāi)始用起。要注意仔細(xì)觀察病人對(duì)本品的敏感程度，并依據(jù)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度、血糖檢測(cè)值、是否存在并發(fā)癥及其病情等情況來(lái)合理確定治療劑量。然后根據(jù)空腹和餐后血糖水平、尿酮體情況來(lái)合理調(diào)整應(yīng)用劑量，直至控制血糖和尿糖在合理范圍。注射胰島素前，要檢查藥物的標(biāo)簽、有效期、藥液有無(wú)殘?jiān)蛐鯛钗锏?。注射前要正確確定皮下注射胰島素的劑量，并讓患者清楚所用的注射液每毫升中含多少胰島素，以免因?yàn)槌槲鼊┝垮e(cuò)誤導(dǎo)致誤打，造成患者高血糖或低血糖反應(yīng)的發(fā)生，危害患者身心健康。

在胰島素治療期間，患者進(jìn)食時(shí)間、飲食量和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)固定不變，不得隨意停止使用胰島素治療。給藥期間，患者應(yīng)遵醫(yī)囑定期不定期檢查與糖尿病病情和并發(fā)癥有關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)項(xiàng)目是否出現(xiàn)異常變化，及時(shí)合理地為患者調(diào)整胰島素應(yīng)用劑量，并做好并發(fā)癥的預(yù)防和治療的護(hù)理工作。

2 胰島素注射操作技術(shù)和日常護(hù)理的健康教育

2.1 胰島素注射操作技術(shù)的健康教育

皮下注射時(shí)，宜用1 mL注射器抽取胰島素，注射時(shí)應(yīng)將吸進(jìn)的0.1mL的小水泡推出，保證針頭和空針管腔內(nèi)的藥液充分注出，保證注射劑量準(zhǔn)確無(wú)誤。

注射胰島素的部位應(yīng)經(jīng)常輪換，最好是左右對(duì)稱并輪換注射。要使患者知曉，注射部位不同吸收快慢也不同，由快到慢的排列順序?yàn)楦共俊媳邸笸取尾浚瑩?jù)此可根據(jù)飲食時(shí)間的不同合理選擇注射部位。如飲食提前或錯(cuò)后可根據(jù)實(shí)際情況選擇腹部或臀部或其他部位來(lái)進(jìn)行皮下注射。

注射時(shí)用一只手輕捏起注射部位2~3 cm寬的皮膚，另一只手將針頭的一半垂直注射，較斜刺皮下注射顯著減輕疼痛。為避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生，不得刺入血管內(nèi)。諾和筆垂直注射后停留6 s左右，預(yù)混制劑至芯上下?lián)u動(dòng)20次以上。注射結(jié)束，針眼不可按摩，應(yīng)用棉球壓迫2~3 s。每次注射應(yīng)更換針頭，否則可能漏出胰島素。

2.2 日常生活護(hù)理健康教育及其指導(dǎo)

由于糖尿病為終身性疾病，難以徹底痊愈，為避免難以控制病情而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士要告知患者不可因一階段血糖平衡而放松治療。

護(hù)士要告知病人必須按食譜進(jìn)食并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，飲食量應(yīng)保證相對(duì)固定，除三餐外，上午、下午和睡前可少量加餐，這樣做可發(fā)揮減少血糖波動(dòng)和防止低血糖發(fā)生之作用，維持患者病情穩(wěn)定。要教會(huì)患者或其家屬應(yīng)用尿糖試紙自行測(cè)試尿糖的方法和技能，每餐后均應(yīng)檢測(cè)，保持尿糖呈陰性，維持體重在正常范圍，糖尿病典型癥狀消失或逐漸減輕。

3 影響胰島素治療效果因素的健康教育

在皮下注射胰島素治療糖尿病時(shí)，有很多因素可影響治療效果?；颊呒捌浼覍俦仨毭鞔_其影響因素，避免對(duì)療效的影響，不斷提高治療效果。

3.1 消毒劑的影響

注射胰島素前不必消毒注射部位周圍皮膚，只有在針頭和針管受到污染的情況才能引起注射部位感染的發(fā)生。在一項(xiàng)隨機(jī)分組的51例使用胰島素的患者（受教育時(shí)間均在16 d以上）20周13720針次注射的單盲前瞻性研究表明，傳統(tǒng)注射法與隔著衣服注射胰島素患者的糖化血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)值相同（P>0.05），且注射部位未出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)和膿腫，其缺陷表現(xiàn)在殘留血點(diǎn)于衣服上并是皮下出現(xiàn)輕微瘀血，但患者認(rèn)為此法是方便安全的[2]?？梢?jiàn)，隔著衣服注射胰島素的方法是安全的。

由于胰島素為蛋白質(zhì)性物質(zhì)，用碘酊或碘伏等化學(xué)消毒劑可影響胰島素的活性，往往影響治療效果。所以，在消毒胰島素藥瓶時(shí)，一般選擇75%乙醇即可[3]。

3.2 進(jìn)食與胰島素注射

飲食治療和護(hù)理糖尿病患者治療的基礎(chǔ)性措施。應(yīng)重視胰島素治療的糖尿病患者飲食治療方案的制訂和規(guī)律飲食習(xí)慣的養(yǎng)成。為避免注射后因未及時(shí)進(jìn)餐而發(fā)生低血糖反應(yīng)的發(fā)生，注射前應(yīng)合理確定進(jìn)餐時(shí)間，同時(shí)根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整注射時(shí)間；如出現(xiàn)糖尿病性胃病之表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者血糖檢測(cè)值和病情合理調(diào)整胰島素劑量。避免和降低低血糖反應(yīng)的出現(xiàn)機(jī)會(huì)。所以，在胰島素注射前和注射過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者病情是否出現(xiàn)異常變化，評(píng)估其進(jìn)食情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并給予包括飲食調(diào)整等處理措施[4]。

3.3 注射部位運(yùn)動(dòng)狀態(tài)對(duì)治療效果的影響

運(yùn)動(dòng)能增加局部血流速率，加快局部胰島素吸收速度。在手臂或大腿等同一部位注射相同劑量的胰島素，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)藥物吸收速度要快于休息狀態(tài)[4]。血漿胰島素在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)異常變化將使血糖濃度。所以，病人在準(zhǔn)備活動(dòng)前或剛運(yùn)動(dòng)后，皮下注射胰島素的注射部位應(yīng)避免選擇運(yùn)動(dòng)狀態(tài)肢體。

3.4 注射針頭長(zhǎng)度與治療效果之間的關(guān)系

普通1 mL注射器的針頭比專用胰島素注射器要長(zhǎng)。使用前者注射胰島素制劑，體內(nèi)吸收胰島素的速度會(huì)加快，使血糖出現(xiàn)異常改變。所以應(yīng)采用專用注射器注射胰島素[5]，發(fā)揮胰島素的良好的降糖效果。

3.5 是否正確使用胰島素筆與療效的關(guān)系

靜置混懸狀中效胰島素易出現(xiàn)沉淀，為保證胰島素的準(zhǔn)確劑量，注射前要傾倒混搖10次以上，充分均勻混合后進(jìn)行皮下注射。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果表明，糖尿病患者混搖技術(shù)不合格者的比例高達(dá)38%[6]，所以護(hù)士開(kāi)展健康教育的重點(diǎn)是使糖尿病患者掌握正確的胰島素筆注射技術(shù)和技能水平，要及時(shí)糾正錯(cuò)誤和不規(guī)范的操作，不斷提高注射技能、自我管理水平和治療依從性，控制血糖在理想水平，避免病情惡化。

對(duì)使用兩種以上胰島素制劑的患者，絕對(duì)不準(zhǔn)使用同一注射器，應(yīng)分別使用不同的胰島素注射器進(jìn)行注射，避免不同胰島素制劑混合對(duì)藥物性質(zhì)的影響[7]。綜上所述，護(hù)士要不斷提高糖尿病教育和護(hù)理水平，在患者住院和居家治療期間，要對(duì)影響胰島素治療效果的因素進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑和使用說(shuō)明使用胰島素，按照正確的注射方法和技術(shù)去操作，不斷提高患者自我防治和自我護(hù)理的能力，教會(huì)患者自己或家屬注射胰島素，使患者不論何時(shí)何地都能得到正確有效的治療，有效地控制糖尿病病情的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，回歸正常的生活和工作。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí)[J].藥品評(píng)價(jià)，2013，10（11）：33-37.

[2]鄭亞光，范麗鳳.胰島素使用中的若干熱點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題（下）[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（2）：75-76.

[3]任云霞，吳新花，吳三妮，等.應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12（4A）：676-677.

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[5]曾憲英，尚淑君，劉玲玲，等.胰島素注射器針頭長(zhǎng)度對(duì)藥物功效的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2000，19（11）：523-524.

[6]張麗芳，范麗鳳.教育對(duì)使用胰島素治療的糖尿病患者知識(shí)與行為的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（11）：831-833.

[7]邢菁，王曼.如何挑選和使用胰島素注射器[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2004，23（3）：112-113.