痛性糖尿病神經(jīng)病變的治療手段

徐焱成

武漢大學(xué)中南醫(yī)院

痛性糖尿病神經(jīng)病變（PDN）是以疼痛為表現(xiàn)的一類(lèi)神經(jīng)病變，患者可出現(xiàn)劇烈的肢體疼痛，常伴睡眠障礙及抑郁，甚至導(dǎo)致足部潰瘍或截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而目前尚無(wú)理想的治療方法。因此，尋求有效緩解PDN患者疼痛的方法是廣大臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的迫切任務(wù)。

控制血糖

對(duì)于任何糖尿病并發(fā)癥，良好的控制血糖是維持有效治療的基本原則。血糖水平過(guò)高或過(guò)低的不穩(wěn)定狀態(tài)極易導(dǎo)致患者周?chē)窠?jīng)受損產(chǎn)生疼痛，長(zhǎng)期正常穩(wěn)定的血糖水平，不僅有利于糖尿病神經(jīng)病變疼痛癥狀的改善，也能預(yù)防或延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展，降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率。

藥物治療

1.抗驚厥藥

（1）普瑞巴林

一種新型γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑，能阻斷電壓依賴(lài)性鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，是治療PDN的一線藥物。推薦起始劑量為150mg/天，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過(guò)600mg/天），每天2次用藥，患者用藥方便、依從性好。普瑞巴林最常見(jiàn)副作用有嗜睡、頭暈、頭痛、外周水腫、體重增加等，其他罕見(jiàn)副作用有橫紋肌溶解、腎功能衰竭、高熱、繼發(fā)性青光眼等。

（2）加巴噴丁

一種γ-氨基丁酸的衍生物，通過(guò)拮抗N-甲基-D-天冬氨酸以及阻斷鈣離子通道發(fā)揮作用。推薦起始劑量為900mg/天，逐漸增加劑量至3600mg/天，每日分3次口服。此藥單用可顯著緩解疼痛和疼痛繼發(fā)的睡眠困難，有效改善患者情緒和生活質(zhì)量，但有嗜睡困倦、體重增加等不良反應(yīng)。

（3）丙戊酸納

可能用過(guò)抑制神經(jīng)突觸對(duì)γ-氨基丁酸的再攝取，增加突觸間隙γ-氨基丁酸水平，抑制鈉、鈣離子通道，降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性而緩解疼痛。推薦劑量為500～1200mg/天。丙戊酸鈉有致畸的潛在危險(xiǎn)，育齡期婦女禁用。常見(jiàn)的副作用有增加體重、惡化血糖等，故不作為首選。

（4）其他抗癲癇藥

如奧卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺，有學(xué)者認(rèn)為這些藥物可能不適用于治療PDN，其臨床有效性和安全性仍待進(jìn)一步研究。

2.抗抑郁藥

（1）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

代表藥有阿米替林、丙咪嗪。該類(lèi)藥物可能通過(guò)作用于鈉離子通道和N-甲基-D-天冬氨酸，非選擇性抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，提高疼痛閾值從而緩解疼痛。阿米替林起始劑量為25mg/天，后逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過(guò)75mg/天）。為了減少不良反應(yīng)，建議患者晚上或睡前服用。如果阿米替林有效，但患者無(wú)法耐受，可考慮丙咪嗪和去甲替林，起始劑量為25mg/天，按需逐漸增加至75～100mg/天。此類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)為嗜睡、體重增加及副交感神經(jīng)抑制癥狀，如口干、瞳孔散大、直立性低血壓、心率增快、尿潴留和便秘。禁用于癲癇、眼內(nèi)壓升高、不穩(wěn)定型心絞痛、近期有急性心梗、心力衰竭的患者。

（2）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑

代表藥有度洛西汀和文拉法辛。該類(lèi)藥物選擇性抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，由此提高這兩種中樞神經(jīng)遞質(zhì)在大腦和脊髓中的濃度，從而緩解疼痛。度洛西汀推薦起始劑量為60mg/天，餐時(shí)服用，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過(guò)120mg/天）。度洛西汀常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、嗜睡、頭暈、食欲下降和便秘，高血壓和肝腎功能不全患者慎用。文拉法辛主要副作用有嗜睡、惡心等，對(duì)于高血壓、心律異?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎用藥。有學(xué)者認(rèn)為文拉法辛聯(lián)合加巴噴丁可能效果更佳。

（3）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

代表藥物有西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀。該類(lèi)藥物是一種新型的抗抑郁藥，可選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取，其臨床應(yīng)用的證據(jù)仍不夠充分。

3.阿片類(lèi)藥物

代表藥有曲馬多、右美沙芬、硫酸嗎啡、氧可酮。曲馬多起始劑量為200mg/天，需要時(shí)可逐漸增加至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過(guò)400mg/天）。曲馬多常見(jiàn)不良反應(yīng)為便秘、惡心和頭暈。由于長(zhǎng)期使用此類(lèi)藥物可產(chǎn)生耐受性、依賴(lài)性、成癮性，故用于PDN治療仍存在爭(zhēng)議。

4.其他

辣椒素乳膏、硝酸異山梨酯噴霧、利多卡因貼片局部使用也可有效減輕疼痛。盡管辣椒辣素在治療PDN的臨床試驗(yàn)中有效，但許多患者無(wú)法耐受辣椒素的不良反應(yīng)，如接觸溫水或環(huán)境溫度升高時(shí)有燒灼感。2011年美國(guó)發(fā)布的PDN治療指南指出沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)使用維生素和α-硫辛酸治療PDN。醛糖還原酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制、鈣離子拮抗劑、前列腺素等治療PDN的臨床證據(jù)目前仍不夠充分。

非藥物治療

對(duì)于癥狀嚴(yán)重，藥物治療疼痛無(wú)法緩解的患者，可采取經(jīng)皮電刺激、針灸、紅外照射等療法。2011年美國(guó)發(fā)布的PDN治療指南認(rèn)為電磁場(chǎng)、低強(qiáng)度激光或指壓按摩療法可能不適用于治療PDN。

外科治療

對(duì)PDN患者行外周神經(jīng)減壓手術(shù)，有助于改善受壓部位的血流，緩解疼痛癥狀，降低肢體潰瘍、截肢的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)近幾年對(duì)PDN的患者采取神經(jīng)顯微減壓術(shù)，取得良好療效。微創(chuàng)手術(shù)具有傷口小、創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是開(kāi)展時(shí)間較短，還沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。