老年急性左心衰合并糖尿病低血糖治療效果的臨床探討

曹清華大安市第一人民醫(yī)院,吉林大安 131300

老年急性左心衰合并糖尿病低血糖治療效果的臨床探討

曹清華
大安市第一人民醫(yī)院,吉林大安 131300

目的觀察老年急性左心衰合并糖尿病低血糖的治療效果。方法以近年來來該科診治的20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者為研究對象，根據(jù)患者實際情況進(jìn)行適量的葡萄糖靜脈注射，給予利尿、強(qiáng)心藥物進(jìn)行治療，及時糾正水電解質(zhì)紊亂，維持體液平衡，并觀察其治療效果。結(jié)果20例患者中，入院后經(jīng)有效治療19例患者的病情得到控制，血糖水平升高，神志清醒恢復(fù)正常，心衰癥狀得以緩解。另有1例患者因發(fā)病至就診時間過長，搶救無效死亡，病死率為5.00%。結(jié)論低血糖可誘發(fā)老年糖尿病患者出現(xiàn)急性左心衰竭，應(yīng)采取積極的控制血糖、及時處理并存高血壓、血脂異常等危險因子和心力衰竭，促進(jìn)患者及早康復(fù)。

心力衰竭；糖尿?。坏脱?；療效觀察

低血糖是指患者靜脈血漿中葡萄糖含量低于2.8mmol/L的腦組織缺糖臨床綜合征[1]。老年糖尿病患者在長期服用降糖藥物控制血糖水平的過程中，難免會因各種原因?qū)е碌脱堑陌l(fā)生?；颊咧饕憩F(xiàn)為易饑餓、虛弱、震顫、心悸、多汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)昏迷、抽搐等表現(xiàn)，若不及時進(jìn)行救治，可能導(dǎo)致患者腦組織能量來源不足，造成不可逆性的腦損害，甚至死亡。臨床實踐中，低血糖誘發(fā)心力衰竭的現(xiàn)象并不常見，而以心動過速、房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯等心血管系統(tǒng)疾病為主要表現(xiàn)[2]。因此醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)低血糖癥患者的臨床監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)病情，控制疾病發(fā)展，從而改善患者的預(yù)后情況。為此，該研究以近年來來該科診治的20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者為研究對象，觀察分析其臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來來該科診治的20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者為研究對象，糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，低血糖和急性左心衰竭符合文獻(xiàn)給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者中，男性13例，女性7例；年齡范圍介于60～81歲之間，平均年齡（68.2±5.9）歲；患者具有糖尿病史在7～15年之間，其中9例患者合并冠心病，8例患者具有高血壓病史，5例患者合并有糖尿病腎病病史。發(fā)病原因主要是因患者近日頻繁惡心、嘔吐、食欲不振、感染等而繼續(xù)堅持皮下注射胰島素或口服降糖藥物治療，其中8例患者口服羅格列酮加二甲雙胍，7例患者皮下注射胰島素，5例患者口服羅格列酮兼注射胰島素。

1.2 臨床表現(xiàn)

該組所有患者均出現(xiàn)程度不同的多汗、虛弱、胸悶、震顫、呼吸加快、面色蒼白和端坐呼吸等，出現(xiàn)焦躁不安的患者有7例，出現(xiàn)意識行為障礙的患者有3例，出現(xiàn)昏迷的患者有1例。聽診肺區(qū)，可聞及較大面積的濕性啰音和哮鳴音。所有患者均有程度不同的血壓升高，血壓范圍介于147～158/87～103 mmHg，心率明顯加快的患者有11例，達(dá)108次/min以上。

1.3 實驗室檢查

入院后，對該組所有患者均接受血尿常規(guī)檢查，治療過程中亦密切監(jiān)測血鈉、血鉀、血氯、血糖、尿素氮、尿酮體、肌酐的水平。

患者的白細(xì)胞計數(shù)在（10.5～17.6）×109個/L之間；均伴有程度不同的低血糖反應(yīng)，其范圍在1.5～2.6 mmol/L之間，11例患者伴有高鈉血癥，15例患者伴有高鉀血癥。BUN含量在5.4～17.8 mmol/L之間，12例患者檢測值偏高；Cr含量在78.6～148.9 μmol/L之間，13例患者的檢測值偏高。

所有患者均行心電圖檢查，其QRS波群電壓均增高，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，其ST段呈下斜型壓低并達(dá)0.05mV以上，T波呈現(xiàn)低平、雙向或倒置狀。在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（如V1導(dǎo)聯(lián)）中，則可見直立的T波，常提示有左心室肥厚伴心肌勞損[5]。

1.4 治療方法

該組均老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者?；颊呔驮\后，第一時間內(nèi)檢測血糖值并迅速調(diào)整血糖濃度，并給予患者高濃度吸氧治療。主要方法為先囑患者取坐位，雙腿下垂，使靜脈回流減少，即刻者靜點50～70 mL 50%葡萄糖溶液，待提升血糖濃度后，再給予800 mL 10%的葡萄糖溶液靜脈滴注治療。同時注意心衰、心律失常、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，可通過給予患者常規(guī)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物進(jìn)行治療，如洋地黃類藥物0.4～0.6 mg毛花甙丙、20～40 mg呋塞米、12.5～25 μg/min硝普鈉等，根據(jù)患者血壓、腎功和水電解質(zhì)恢復(fù)情況，合理調(diào)整藥物用量。注意防治肺內(nèi)感染，適當(dāng)補(bǔ)充能量。

2 結(jié)果

該組19例患者治愈，其中17例經(jīng)患者或其家屬主訴病情后，診斷明確，經(jīng)注射葡萄糖治療后改善心衰癥狀，2例患者經(jīng)積極有效的抗心衰治療1.5 h后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，待檢測血糖后，針對誘因及時升高血糖濃度，控制患者病情，神志清醒恢復(fù)正常，緩解其心衰癥狀。

19例患者經(jīng)升糖治療后，血糖水平恢復(fù)至（8.6± 11.3）mmol/L，次日晨測空腹血糖，濃度為9.4～10.6 mmol/L。另有1例患者因發(fā)病至就診時間過長，搶救無效死亡，最終死于急性左心衰竭，死亡率5.00%。

3 討論

糖尿病是臨床上最為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與遺傳、肥胖、運動等諸多方面有關(guān)。目前與對糖尿病的治療，除口服降糖藥物或注射胰島素之外，無特別有效的治療方法根治，而在長期的降糖治療過程中，難免會發(fā)生低血糖癥的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計每年有10%～15%的糖尿病患者在使用胰島素降糖的過程中會發(fā)生1次以上的低血糖[6]。

當(dāng)病情發(fā)作時，患者主要以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為突出表現(xiàn)。作用于心血管系統(tǒng)方面時，可出現(xiàn)心動過速、房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯等病變，臨床少見誘發(fā)急性左心衰的現(xiàn)象，其主要發(fā)生機(jī)制亦尚未明確。研究表明，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂有關(guān)[7]，當(dāng)胰島素或降糖藥物服用量過大而導(dǎo)致血糖低于正常下限時，會刺激體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機(jī)體大量釋放兒茶酚胺、血管緊張素等活性物質(zhì)，引起患者心率加快、血壓升高，繼而造成心肌耗氧量增加，心臟后負(fù)荷加重等。同時由于釋放了大量的血管緊張素等活性物質(zhì)，使冠狀動脈管徑變窄發(fā)生痙攣，當(dāng)有血栓脫落阻塞管腔時，心肌細(xì)胞得不到及時血氧供應(yīng)，降低心肌收縮力。血液中腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的增多及活性增強(qiáng)，除會造成心肌耗氧量增加之外，亦會造成對心肌細(xì)胞的直接損傷，細(xì)胞內(nèi)外鈣離子分布發(fā)生異常，引起鈣超載，進(jìn)而使細(xì)胞線粒體合成ATP減少，出現(xiàn)不可逆性的心肌細(xì)胞損傷。對于長年患有心血管系統(tǒng)疾病的老年患者，其心衰、心梗的發(fā)生率更高。

由于老年患者易并發(fā)多種慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓等，當(dāng)患者低血糖誘發(fā)心力衰竭時，極易造成與其他心血管疾病的誤診，從而延誤治療時機(jī)，造成患者病情的加重。因此醫(yī)生在接診此類患者時應(yīng)仔細(xì)詢問其病史、發(fā)病原因等，及時做好血常規(guī)等相關(guān)檢查，待明確診斷后，再給予相應(yīng)的治療手段予以治療。

糖尿病心力衰竭的處理主要包括3個方面：①控制血糖；②針對并存高血壓、血脂異常等危險因子的處理；③心力衰竭本身的處理。在血糖控制方面，要加強(qiáng)監(jiān)測患者的血糖水平，每日測定血糖2～3次，根據(jù)血糖檢測值，調(diào)整葡萄糖滴注量或降糖藥物的劑量。2002年美國糖尿病協(xié)會制定的血糖控制的目標(biāo)是：HbA1C在7%以下；平均餐前血糖在90～130 mg/dl；平均睡前血糖110～150 mg/dl。餐后血糖控制在8.96～10.8 mmol/L以下，使HbA1c達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格控制血壓可明顯減輕、延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、CCB、ARB均能減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生，但α受體阻滯劑不能顯著減少糖尿病患者心力衰竭的發(fā)生，ADA制定的糖尿病血壓控制目標(biāo)是血壓維持在130/80 mmHg以下，如糖尿病患者尿蛋白在1g/d以上，血壓應(yīng)控制在125/75 mmHg。血脂異常是2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率增加的一個重要原因，他汀類可作為首選降脂藥物，貝特類降低TG效果優(yōu)于他汀類，并可升高HDL-C濃度，煙酸類藥物由于升高血糖作用明顯，在應(yīng)用該類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時，要給予中等劑量，并密切監(jiān)測血糖，達(dá)到血脂控制目標(biāo)。在心力衰竭控制方面，要合理應(yīng)用影響心肌收縮力藥物、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β受體阻斷劑，使患者及早康復(fù)。如地高辛可增加射血分?jǐn)?shù)，減輕心衰癥狀，改善運動能力和減少心衰再住院人數(shù)。地高辛似乎對有糖尿病的心衰病人有效，對死亡率則無影響；地高辛對房室結(jié)的抑制作用，能用于控制心率，故對心衰合并有心房顫動的病人更加適用[7]。

[1] 王家宏,黃永麟.腦鈉肽在心力衰竭診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J] .中國實用內(nèi)科學(xué)雜志,2005,25(7):657-658.

[2] 吳紅林,袁成江,滕紅.老年人急性左心力衰竭竭11例分析[J] .中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(8):1235-1236.

[3] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)[M] .14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[4] Negri F,Fratelli M,Fratino P,et al.High plasma levels of catecholamines during insulin-induced hypoglycemic stress do not cause beta-adrenergic receptor sequestration.[J] .Journal of Laboratory＆Clinical Medicine,1992,119(2):197-201.

[5] 馬登峰,黨振騠.靜脈注射美托洛爾對圍手術(shù)期急性呼吸窘迫綜合征的干預(yù)[J] .中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(3):234-235.

[6] 李合玲.糖尿病酮癥酸中毒誤診16例分析[J] .中國誤診學(xué)雜志,2007,7(8):1769-1770.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J] .中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

Clinical Observation of Therapeutic Effects on Elderly Patients with Acute Left Ventricular Failure and Diabetes of Low Blood Sugar

CAO Qing-hua
Da'an First People's Hospital,Da'an,Jilin Province,131300 China

ObjectiveTo clinical observation of therapeutic effects on elderly patients with acute left ventricular failure and diabetes of low blood sugar.MethodsSince the 20 patients with acute left ventricular failure and diabetes diagnosis and treatment of hypoglycemia in elderly patients in our department for the study,according to the actual situation of the patient the right amount of glucose intravenously administered diuretic,cardiac medicines,promptly correct water and electrolyte imbalance,maintain fluid balance and observe its therapeutic effect.Results20 patients after admission in 19 patients after effective treatment of the disease under control,blood glucose levels rise,conscious return to normal,heart failure symptoms can be alleviated.Another one patient onset to treatment time is too long,she died,the mortality rate was 5.00%.ConclusionLow blood sugar can induce diabetes in elderly patients with acute left ventricular failure,should take active control of blood glucose,timely treatment with hypertension,dyslipidemia,and other risk factors and heart failure,and promote early rehabilitation of patients.

Left heart failure;Diabetes;Low blood sugar;Clinical observation

R587.2

A

1672-4062（2015）10（a）－0094-03

2015-07-18）

曹清華（1972-），女，吉林大安人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病的診斷和治療工作。