多層螺旋CT門靜脈成像對門靜脈高壓癥的診斷及分類價值

廣西北海市人民醫(yī)院放射科(廣西 北海 536000)

梁 萍 方華盛 陳更瑞

多層螺旋CT門靜脈成像對門靜脈高壓癥的診斷及分類價值

廣西北海市人民醫(yī)院放射科(廣西 北海 536000)

梁 萍 方華盛 陳更瑞

目的探討多層螺旋CT門靜脈成像（CTPV）對門靜脈高壓癥（PHT）的診斷及分類價值。方法收集42例PHT,肝內(nèi)性PHT 26例,均為肝硬化患者,合并肝癌7例,門靜脈肝內(nèi)分支癌栓形成3例；肝前性PHT13例,其中門靜脈肝外段血栓3例,門靜脈肝外段癌栓4例,海綿樣變6例；肝后性PHT3例,為布加綜合征患者；均行64層螺旋CT門靜脈成像檢查,容積數(shù)據(jù)采用MIP、VR、MPR或CPR重建,觀察門靜脈、屬支及側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)特征。結(jié)果CTPV能清楚顯示側(cè)支循環(huán)的分布范圍、初步評估門靜脈高壓程度及部位分類。結(jié)論CTPV能準(zhǔn)確診斷PHT及鑒別分類,對預(yù)測其并發(fā)癥、手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。

多層螺旋CT；門靜脈成像；圖像重建；門靜脈高壓癥

根據(jù)門靜脈血流阻力的產(chǎn)生部位結(jié)合顯微結(jié)構(gòu),門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)分為肝前性、肝內(nèi)性、肝后性[1]，了解其發(fā)病部位分類對于內(nèi)科治療或外科手術(shù)方案的選擇具有重要意義。多層螺旋CT門靜脈成像(computed tomography portal venography,CTPV)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)性評價門體分流的重要方法之一[2-3]。本研究旨在探討CTPV對PHT的診斷及部位分類價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院門靜脈壓高于2.35kPa者42例，均行64層螺旋CT檢查，結(jié)合病史、肝功能、胃鏡檢查及DSA等確診。肝內(nèi)性PHT26例，其中肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化3例，膽汁性肝硬化2例，并發(fā)肝癌7例，門靜脈肝內(nèi)分支癌栓形成3例。肝前性PHT13例，其中門靜脈肝外段血栓3例，門靜脈肝外段癌栓4例，海綿樣變6例。肝后性PHT：布加綜合征(Budd-chiari綜合征)3例。電子胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張22例；有嘔血、黑便史等上消化道出血表現(xiàn)者18例；脾大、脾功能亢進(jìn)16例；腹水形成12例。

1.2 掃描方法采用飛利浦Brilliance64排螺旋CT機(jī)掃描,掃描范圍自心臟下l/3部至腎臟下界,分別行平掃及三期增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘前靜脈用高壓注射器注入碘海醇(300mgI/ml)110m1，注射速度3ml/s。肝動脈期掃描起始時間為對比劑注射后25～30s，門靜脈期掃描起始時間為60～80s，平衡期掃描時間為180s，120kV，230mAs，螺距1.3，旋轉(zhuǎn)時間0.75s，矩陣512×512。

1.3 圖像采集及重建方法將門靜脈期圖像以0.625mm的層厚和層間隔進(jìn)行重建，所獲得的橫軸面原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至傳輸?shù)絇ortal4.0.3工作站。應(yīng)用最大密度投影MIP、容積再現(xiàn)法VR、曲面重組CPR和多平面重組MPR功能軟件對門靜脈系統(tǒng)進(jìn)行CTPV重組，多層面、多角度立體顯示門靜脈主干及其肝內(nèi)分支、脾靜脈、腸系膜上靜脈等有無狹窄、擴(kuò)張、閉塞或充盈缺損，以及側(cè)支循環(huán)情況。

2 結(jié) 果

2.1 肝內(nèi)性PHT的CTPV表現(xiàn)

2.1.1 肝硬化表現(xiàn)26例，脾大16例，腹水12例。

2.1.2 26例均見門靜脈主干增粗＞1.3cm，脾靜脈明顯增粗18例(圖1)，血管走行僵硬扭曲，分支級數(shù)減少，多顯示3～4級。其中合并原發(fā)性肝癌7例，門靜脈分支受壓、移位、管徑變細(xì)，門靜脈及其分支受侵邊緣模糊；門靜脈肝內(nèi)分支癌栓形成3例，受累血管可見低密度充盈缺損(圖2)。

2.1.3 側(cè)支循環(huán)血管分布部位：食管下段及胃底靜脈曲張22例，表現(xiàn)為食管下段及胃底黏膜下串珠狀迂曲擴(kuò)張的血管，食管下端管腔變細(xì)，胃腔內(nèi)呈團(tuán)狀凸起，主要為食管胃底靜脈、胃左靜脈及胃短靜脈靜脈曲張(圖3、圖4)；前腹壁靜脈12例：主要表現(xiàn)為副臍靜脈開放，在肝圓韌帶內(nèi)紆曲擴(kuò)張呈螺旋狀改變，上下呈放射狀(圖5、6)；自發(fā)性脾/胃一腎靜脈分流7例：起始于胃短靜脈、胃后靜脈或脾門部的血管，通過紆曲擴(kuò)張的后腹膜靜脈從與左腎靜脈相交通，主要表現(xiàn)為高度紆曲擴(kuò)張的血管結(jié)構(gòu)，走行紊亂；腹膜后交通支4例：為腹膜后血管紆曲雜亂，呈叢狀，蔓狀擴(kuò)張或呈放射狀與下腔靜脈溝通。

2.2 肝前性PHT的CTPV表現(xiàn)

2.2.1 門靜脈肝外段血栓形成3例，癌栓4例，表現(xiàn)為門靜脈肝外段充盈缺損(圖7)。其中2例門靜脈血栓及2例門靜脈癌栓演變?yōu)殚T靜脈海綿樣變。

圖1 肝硬化,VR顯示增粗的門靜脈主干、右支及脾靜脈。圖2 肝癌并門脈右支癌栓,MIP顯示門脈右支充盈缺損。圖3 肝硬化,VR顯示食道粘膜下靜脈及胃左靜脈曲張。圖4-6 肝硬化,圖4 MIP顯示門脈主干及脾靜脈增粗（長箭）,肝內(nèi)門靜脈分支變細(xì),食道下段周圍、胃左、胃右靜脈曲張（短箭）；圖5 同一病例VR顯示腹壁靜脈曲張；圖6 VR立體全面顯示門靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支血管。圖7 門靜脈主干及腸系膜上靜脈血栓,MIP顯示其內(nèi)充盈缺損影；圖8 同一病人溶栓治療4個月后復(fù)查MIP顯示門靜脈主干及腸系膜上靜脈內(nèi)血栓較前縮?。ㄩL箭）,其周圍形成大量海綿樣變的側(cè)支血管（短箭）；圖9 VR立體全面顯示門靜脈海綿樣變性。圖10 門靜脈主干閉塞,VR全面顯示閉塞的門脈主干及海綿樣變性；圖11 同一病例,斜位MPR（沿膽總管長軸）顯示 “假膽管癌征”。圖12 肝癌壓迫肝段下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征,MIP顯示受壓狹窄的肝段下腔靜脈,其下端靜脈擴(kuò)張增粗。

2.2.2 門靜脈海綿樣變6例，病因包括1例為門靜脈閉塞，1例為胰頭癌侵犯門靜脈，2例為門靜脈血栓，2例為門靜脈癌栓所致。CTPV表現(xiàn)為肝門區(qū)及門靜脈走行區(qū)正常結(jié)構(gòu)消失，門靜脈主干和(或分支)狹窄閉塞(圖10)，門靜脈及膽囊周圍見團(tuán)狀或網(wǎng)狀異常擴(kuò)張迂曲的側(cè)支靜脈，脾靜脈及腸系膜上靜脈周圍見多發(fā)點狀、結(jié)節(jié)狀、細(xì)網(wǎng)狀強(qiáng)化的血管影，走行迂曲，呈海綿樣變(圖8、9、10)。2例膽總管周圍出現(xiàn)大量側(cè)支循環(huán)，壓迫膽總管，膽管壁瘤樣增厚呈“假膽管癌征”(圖11)。4例繼發(fā)胃底靜脈曲張。

2.3 肝后性PHT的CTPV表現(xiàn)布加綜合征3例，門靜脈形態(tài)、位置如常，下腔靜脈于門脈期顯示最佳，下腔靜脈局部變窄變細(xì)或閉塞(圖12)，遠(yuǎn)端下腔靜脈均擴(kuò)張增粗，肝內(nèi)外可見側(cè)支血管形成。

3 討 論

門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜水壓升高而表現(xiàn)出來的一系列綜合征群。最早Whipple[4]根據(jù)門靜脈血流阻力產(chǎn)生部位，以大體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行劃分，將PHT分為肝內(nèi)性和肝外型；后人結(jié)合顯微結(jié)構(gòu)又分為肝前性、肝內(nèi)性及肝后性[1]。肝內(nèi)性包括各種肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、膽汁肝硬化、先天性肝纖維化、肝小靜脈閉塞病等，肝前性包括門靜脈栓塞、海綿樣變，肝后性多為布加綜合征。針對不同的發(fā)病部位及不同類型的側(cè)支循環(huán)，臨床治療方案不同。

目前臨床常用的PHT檢查方法包括：①經(jīng)股動脈插管的門靜脈成像術(shù)DSA。曾認(rèn)為是診斷PHT的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大。②超聲可檢查門靜脈系統(tǒng)的解剖及血流情況。但超聲檢查易受檢查者的技術(shù)觀察視野，腹水等因素的影響，對側(cè)支循環(huán)、曲張靜脈的診斷精確度低。③胃鏡檢查只能觀察到食道與胃黏膜下的曲張靜脈，無法觀察食道旁、食道周圍及穿支靜脈。④單層CT檢查，非螺旋掃描，層厚較厚，對門脈內(nèi)病變觀察不夠細(xì)微，且無法立體跟蹤曲張的靜脈。⑤磁共振血管成像，掃描時間長，難以屏氣易產(chǎn)生呼吸運動偽影，且難以追蹤復(fù)雜曲張的靜脈而可能遺漏某些側(cè)支血管[5]。

多層螺旋CT門靜脈成像(CTPV)具有無創(chuàng)、快速、簡便、無并發(fā)癥等優(yōu)點，空間分辨力和時間分辨力明顯提高，采用亞毫米薄層多期掃描，實現(xiàn)了真正意義上的大范圍各向同性掃描，一次掃描即能獲得任意角度圖像，經(jīng)過三維后處理而獲得滿意的門靜脈系統(tǒng)血管圖像，可以對門靜脈系統(tǒng)行多角度、全方位觀察[6、7]。本組CTPV重建技術(shù)研究中，主要應(yīng)用MPR、MIP、VR和CPR四種后處理方法，均能很好地顯示門靜脈主干和主要屬支。MIP圖像可真實反映充盈對比劑后血管腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)和血管鄰近組織，清晰顯示門靜脈分支及門-體分流側(cè)支循環(huán)血管，對于避免手術(shù)損傷重要血管、減少術(shù)中出血有重要意義；VR技術(shù)的優(yōu)勢在于空間立體感強(qiáng)，對了解肝硬化患者側(cè)支循環(huán)形成情況有很大幫助，但對于小血管的顯示價值有限；MPR圖像可顯著減少背景干擾及周圍血管影重疊，能較詳細(xì)地顯示某一支或某一段血管分支，但是空間立體感較VR差；CPR可準(zhǔn)確測量門靜脈系統(tǒng)血栓或癌栓的范圍及門靜脈狹窄程度。

CTPV可以立體顯示門靜脈系統(tǒng)全貌，直觀評價門靜脈病變部位、管徑及病變程度、側(cè)支循環(huán)血管的部位。對肝內(nèi)性PHT(主要為肝硬化患者)，CTPV圖像清楚立體顯示門靜脈及其屬支擴(kuò)張的程度，正常門靜脈主干內(nèi)徑一般為0.6～1.0cm，當(dāng)門靜脈直徑＞1.3cm時可提示PHT，門靜脈主干及其屬支的內(nèi)徑增寬是診斷PHT的有力指標(biāo)[8]；本組PHT門靜脈直徑均大于1.3cm，而部分患者的脾靜脈內(nèi)徑也增寬＞1.0cm；對胃左靜脈的顯示是CTPV的獨到之處，胃左靜脈直徑＞0.5～0.6cm亦提示PHT，胃左靜脈的紆曲顯影是冠狀靜脈反流導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血的重要標(biāo)志，應(yīng)采取積極措施預(yù)防出血；部分門靜脈高壓血液可以從開放的臍靜脈、脾腎靜脈分流，回流至上、下腔靜脈，易發(fā)生肝性腦病[9]。CTPV圖像真實顯示了門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈和肝動脈間的三維空間關(guān)系，對上消化道出血及肝性腦病的發(fā)生可以進(jìn)行初步預(yù)測，為經(jīng)頸靜脈一門腔分流術(shù)手術(shù)方案的制定、術(shù)后的隨訪觀察提供可靠影像學(xué)依據(jù)。對于肝前性PHT，CTPV可清晰顯示門靜脈肝外段的充盈缺損、狹窄閉塞及肝門區(qū)側(cè)支血管的海綿樣變[10]；部分門靜脈肝外段血栓或癌栓患者，定期復(fù)查CTPV可追蹤觀察從門靜脈阻塞到側(cè)支循環(huán)海綿樣變的演變過程，從而適時選擇不同治療方案。對肝后性的布加綜合征，臨床上難以從癥狀和體征方面區(qū)別其與肝炎后肝硬化引起的門靜脈高壓，CTPV不僅能清楚顯示肝段下腔靜脈和/或肝靜脈阻塞或狹窄、靜脈內(nèi)血栓，還能顯示側(cè)支血管，布加綜合征在肝內(nèi)和肝外均有側(cè)支血管，肝炎后肝硬化的側(cè)支血管常出現(xiàn)在肝外[11、12]，從而達(dá)到鑒別目的。

總之，螺旋CT門靜脈成像能清楚顯示門靜脈主要屬支及側(cè)支循環(huán)的走行和分布情況，并可精確測量狹窄或擴(kuò)張的血管管徑，能準(zhǔn)確判斷門靜脈高壓癥的病因及部位分類，對于PHT患者的病情評估、個體化治療、判斷預(yù)后等方面，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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(本文編輯: 劉龍平)

Evaluation of the Diagnosis and Classification of Portal Hypertension on Multi-slice Spiral CT Portal Venography

LINAG Ping, FANG Hua-sheng, CHEN Geng-rui． Dapartment of Radiology,Beihai People's Hospital, Beihai, Gguangxi 536000, China

ObjectiveDiscussion on classification and diagnostic value of multi-slice spiral CT portography (CTPV) on portal hypertension (PHT)．MethodsA total of 42 patients with PHT, 26 cases of intrahepatic PHT, both in patients with liver cirrhosis, and hepatocellular carcinoma in 7 cases,3 cases of intrahepatic portal vein tumor thrombosis; before the liver of PHT13patients, including 3 cases of portal vein thro mbosis in 4 cases of outer segment, portal vein tumor thrombus in 6 cases of outer segment,cavernous transformation, liver after PHT Budd Chiari syndrome in 3 cases; underwent imaging of 64 slice spiral CT portal, MIP, VR,MPR or CPR reconstruction using volume data, observation of portal vein branches, collateral circulation, characteristics of imaging．ResultsCTPV can clearly show the initial distribution, evaluating collateral circulation of portal hypertension degree and position classification．ConclusionCTPV can accurately diagnose PHT and differential classification, have important significance to establish prediction of its complications, operation scheme．

Multi-slice Spiral CT; Portal Vein Imaging; Image Reconstruction; Portal Hypertension

R575.2；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.02.16

梁 萍

2015-01-13