宮頸癌術(shù)后患者臨床預(yù)后影響的多因素分析＊

姜光瑤 趙志偉 吳江 郭鵬

（1.四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，占所有女性惡性腫瘤發(fā)病的13%。我國(guó)宮頸癌發(fā)病率為12.96／10萬(wàn)，累積率（0～74 歲）為0.89%，平均每年新發(fā)病例11萬(wàn)以上，每年約有2～3萬(wàn)女性死于宮頸癌［1，2］。而目前宮頸癌發(fā)病的機(jī)制尚不明晰。有研究認(rèn)為，HPV、人工流產(chǎn)次數(shù)、性伴侶、被動(dòng)吸煙、丈夫包皮過(guò)長(zhǎng)、宮頸腫瘤家族史、早婚、精神創(chuàng)傷、結(jié)婚次數(shù)、吸煙、多產(chǎn)及初產(chǎn)年齡過(guò)早可增加宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)［3～6］。鑒于宮頸癌的危險(xiǎn)性較大，本研究結(jié)合我院臨床宮頸癌患者病理資料，分析對(duì)宮頸癌臨床預(yù)后存在的影響因素，以更好地評(píng)估患者臨床預(yù)后，制定隨訪方案，進(jìn)而給予相關(guān)患者早期干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究針對(duì)2010年1月～2014年12月在我院住院手術(shù)治療的宮頸癌患者，篩選病理資料、隨訪資料均完整的患者納入分析。共納入病理資料及隨訪完整的有效宮頸癌患者168例，年齡19～64歲，平 均（38.9±11.0）歲，其 中≤40 歲 的95 例（56.5%），＞40歲的73例（43.5%）；患者1年累計(jì)生存率為95.2%，3年累計(jì)生存率為62.8%，5年累計(jì)生存率為54.7%。

1.2 研究方法 收集指標(biāo)包括患者年齡、腫塊直徑、腫瘤分化程度、腫瘤分期、有無(wú)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO 分期、人類乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)及生存狀態(tài)等。患者病理資料：腫塊直徑1～7.2cm，平均（3.3±1.46）cm，≤4cm 的113 例（67.3%），＞4cm 的55 例（32.7%）；病理類型：鱗癌106例（63.1%），腺癌57例（33.9%），其 他5 例（3%）；分化程度：低分化43 例（25.6%），中分化71 例（42.3%），高分化54 例（32.1%）；腫瘤分期：Ⅰ期67 例（39.9%），ⅡA 期80例（47.6%），ⅡB 期21例（12.5%）；有腫瘤浸潤(rùn)者71例（42.3%），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者60例（35.7%），HPV 感染陽(yáng)性者66例（39.3%）。隨訪工作以患者確診宮頸癌后開始，通過(guò)電話、門診復(fù)查、病友會(huì)等多種方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，按照統(tǒng)一的隨訪表記錄患者情況。宮頸癌臨床預(yù)后影響因素的8項(xiàng)指標(biāo)賦值見表1。

表1 宮頸癌臨床預(yù)后影響因素的指標(biāo)賦值Table 1 Assignment on the prognostic factors of cervical cancer for COX regression analysis

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素方差分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用COX 回歸分析，采用壽命表計(jì)算累計(jì)生存率，采用Kaplan－Meier法繪制生存曲線，選用Logrank檢驗(yàn)對(duì)不同指標(biāo)類別的生存率進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素方差分析 結(jié)果顯示，除病理類型、腫瘤浸潤(rùn)2 項(xiàng)指標(biāo)對(duì)臨床預(yù)后影響尚不顯著外（P ＞0.05），其余指標(biāo)對(duì)臨床預(yù)后均有顯著性影響（P＜0.05）。其中年齡≤40歲患者的生存率（50.5%）顯著低于＞40歲的患者（65.8%，P＝0.048＜0.05）；腫塊直徑＞4cm 患者的生存率（43.6%）顯著低于≤4cm 的患者（63.7%，P＝0.014＜0.05）；低分化程度患者的生存率（39.5%）顯著低于中分化、高分化的患者（P＝0.025＜0.05）；腫瘤分期中ⅡB 期患者的生存率（38.1%）低于Ⅰ、ⅡA 期患者（P＝0.012＜0.05）；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率（49.3%）顯著低于無(wú)轉(zhuǎn)移的患者（62.9%，P＝0.018＜0.05）；HPV 陽(yáng)性患者的生存率（42.4%）顯著低于陰性的患者（66.7%，P＝0.002＜0.01），見表2。

表2 宮頸癌臨床預(yù)后指標(biāo)的單因素方差分析［n（×10－2）］Table 2 Univariate analysis of the prognostic factors for cervical cancer

2.2 影響宮頸癌患者臨床預(yù)后指標(biāo)的COX 回歸分析 結(jié)果顯示，共有4項(xiàng)指標(biāo)納入回歸分析模型：h（t，x）＝h0（t）exp（0.706＊腫塊直徑－0.4＊分化程度＋0.391＊腫瘤分期＋0.548＊ HPV）。其中腫塊直徑越大生存率越低，相對(duì)危險(xiǎn)度［Exp（B）］為2.026（1.253，3.277）；HPV 陽(yáng)性較陰性生存率低，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.73（1.08，2.77）；腫瘤分期越高生存率越低，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.478（1.031，2.12）；腫瘤分化程度越低，生存率越低；COX 回歸分析模型見表3。

表3 宮頸癌臨床預(yù)后影響因素的COX回歸分析模型Table 3 COX regression analysis of the prognostic factors for cervical cancer

2.3 采用Kaplan－Meier法、Logrank檢驗(yàn)對(duì)不同腫瘤直徑間的累計(jì)生存率分析 結(jié)果顯示，不同腫瘤直徑間累計(jì)生存率存在差異（χ2＝7.925，P＝0.005＜0.05），生存曲線見圖1；隨時(shí)間延長(zhǎng)，累計(jì)生存率逐漸下降，在術(shù)后2～3年曲線下降較快，5年左右趨于平緩。腫塊直徑≤4cm 患者的5年累計(jì)生存率（61.4%）高于＞4cm 的患者（40.6%）；≤4cm 患者的中位生存時(shí)間為72個(gè)月，而＞4cm 者為47個(gè)月。

2.4 采用Kaplan－Meier法、Logrank 檢驗(yàn)對(duì)不同分化程度間的累計(jì)生存率分析 結(jié)果顯示，不同分化程度的累計(jì)生存率存在差異（χ2＝9.859，P＝0.007＜0.05），其生存曲線在5年左右趨于平緩，中、高分化組生存曲線較一致，低分化組生存曲線明顯低于中、高分化組，累計(jì)生存率較低（P＜0.05），見圖2。其中低分化組的5年累計(jì)生存率（38.3%），低于中分化組的59%和高分化組的63.1%；中位生存時(shí)間低分化組為44個(gè)月，中、高分化組均為72個(gè)月。

圖1 宮頸癌不同腫瘤直徑累計(jì)生存率分析結(jié)果Fig.1 Impact of tumor size on the survival of cervical cancer

圖2 宮頸癌不同分化程度累計(jì)生存率分析結(jié)果Fig.2 Impact of tumor differentiation on the survival of cervical cancer

2.5 采用Kaplan－Meier法、Logrank檢驗(yàn)對(duì)不同腫瘤分期間的累計(jì)生存率分析 結(jié)果顯示，不同腫瘤分期的累計(jì)生存率存在差異（χ2＝9.423，P＝0.009＜0.05），其生存曲線亦在5年左右趨于平緩，3個(gè)分期在2年后區(qū)分明顯，見圖3。其中Ⅰ期的5年累計(jì)生存率最高（67%），ⅡA 及ⅡB期分別為49%和38.1%；Ⅰ期的中位生存時(shí)間為72個(gè)月，ⅡA、ⅡB期均為66個(gè)月。

2.6 采 用Kaplan－Meier 法、Logrank 檢驗(yàn)對(duì)不 同HPV 結(jié)果的累計(jì)生存率分析 結(jié)果顯示，HPV 檢測(cè)陰性、陽(yáng)性間累計(jì)生存率存在差異（χ2＝8.69，P＝0.003＜0.05），HPV 感染檢測(cè)陰性、陽(yáng)性的生存曲線見圖4。HPV 陰性的5年累計(jì)生存率（64%）高于陽(yáng)性（40.7%），而HPV 陰性的中位生存時(shí)間為72 個(gè)月，陽(yáng)性為49個(gè)月。

圖3 宮頸癌不同腫瘤分期累計(jì)生存率分析結(jié)果Fig.3 Impact of FIGO staging on the survival of cervical cancer

圖4 宮頸癌不同HPV結(jié)果累計(jì)生存率分析結(jié)果Fig.4 Impact of HPV examination on the survival of cervical cancer

3 討論

3.1 宮頸癌的復(fù)發(fā) 宮頸癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，目前治療手段以手術(shù)、放化療為主，但尚不能完全根治，需要早期干預(yù)治療。宮頸癌診斷多于2年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后未得到治療者，多數(shù)在0.5～1年內(nèi)死亡，存活＞2年者僅為少數(shù)，復(fù)發(fā)患者的平均存活期僅為7 個(gè)月［7，8］。本研究結(jié)果顯示，患者從1年累計(jì)生存率95.2%較快地下降到3年累計(jì)生存率62.8%，提示宮頸癌治療后1～3年較為關(guān)鍵，需要加強(qiáng)隨訪及規(guī)范化、個(gè)性化地干預(yù)指導(dǎo)。

3.2 宮頸癌臨床預(yù)后影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，對(duì)宮頸癌臨床預(yù)后影響因素的分析中，單因素方差分析共篩選出6項(xiàng)指標(biāo)、多因素共篩選出4項(xiàng)指標(biāo)，其中腫塊直徑、分期、分化程度、HPV 均在單因素和多因素分析中呈顯著相關(guān)。年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅在單因素方差分析中顯著，但仍需給予重視。本研究中年齡≤40歲患者的生存率，顯著低于＞40歲患者（P＜0.05），提示年輕女性腫瘤惡化程度較高，可能與年輕女性性交提前［9］，HPV 感染機(jī)率較高有關(guān)［10］。同時(shí)有研究表明，年輕女性腫瘤細(xì)胞活躍，腺癌發(fā)生率和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高［11］。本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率顯著低于無(wú)轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.05），表現(xiàn)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床預(yù)后的負(fù)向影響。另有研究發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)率顯著升高［12，13］。

本研究COX 回歸分析顯示，腫塊直徑的相對(duì)危險(xiǎn)度對(duì)臨床預(yù)后影響顯著，5年累計(jì)生存率分析結(jié)果提示，腫塊直徑越大，患者臨床預(yù)后越差。另有研究顯示，HPV 感染是宮頸癌發(fā)病的根源，提示HPV 感染對(duì)宮頸癌的發(fā)病、治療、臨床預(yù)后全程均有顯著影響［14］。本研究結(jié)果亦顯示，HPV 陽(yáng)性相對(duì)危險(xiǎn)度高，其5年累計(jì)生存率明顯低于HPV 陰性的患者。在腫瘤分期指標(biāo)中，Ⅰ期的5年累計(jì)生存率最高，其次為ⅡA 和ⅡB期，提示癌癥患者早期治療后生存率明顯高于晚期，因此需要早期干預(yù)，及時(shí)治療。分化程度的5年累計(jì)生存率分析結(jié)果顯示，低分化＜中分化＜高分化，這與相關(guān)報(bào)道的低分化組累計(jì)生存率越低的趨勢(shì)類同［15］，分化程度越低，其惡性程度越高，患者的臨床預(yù)后越差［16，17］。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，腫塊直徑、分期、分化程度和HPV 感染對(duì)宮頸癌的臨床預(yù)后影響較大，而年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然需要給予重視，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況，制定規(guī)范化的治療干預(yù)方案。

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