顯微手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于斜視矯正術(shù)的療效和安全性分析

陳荊生，謝　文，張　進(jìn)，高智勇

(荊州市婦幼保健院眼科，湖北 荊州 434020)

顯微手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于斜視矯正術(shù)的療效和安全性分析

陳荊生，謝文※，張進(jìn)，高智勇

(荊州市婦幼保健院眼科，湖北 荊州 434020)

摘要：目的分析顯微鏡下行斜視矯正術(shù)的療效及安全性。方法選取2010年8月至2013年7月荊州市婦幼保健院眼科收治的確診為斜視行斜視矯正術(shù)的患者41例，對(duì)所有患者于顯微鏡下行斜視矯正術(shù)，觀察手術(shù)治療效果及安全性。結(jié)果術(shù)后6周的治愈率為85.4%，治愈率較高；術(shù)后主要并發(fā)癥為復(fù)視(4.9%)和結(jié)膜充血(7.3%)，術(shù)后3周逐漸恢復(fù)正常，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；結(jié)膜切口瘢痕小、愈合好，顯微鏡下分離睫狀動(dòng)脈成功，術(shù)后未見(jiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。結(jié)論顯微鏡下行斜視矯正術(shù)療效較好，安全可靠。

關(guān)鍵詞：斜視；顯微外科手術(shù)；治療結(jié)果；矯正

斜視為眼科常見(jiàn)疾病，其治療方法包括藥物治療、光學(xué)療法和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療仍是應(yīng)用較為普遍的方法，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，斜視的矯正手術(shù)不僅僅是一個(gè)獲得正常外觀的美容過(guò)程，同時(shí)，也是一個(gè)為患者糾正和建立正常雙眼視覺(jué)功能的有效手段[1-3]。荊州市婦幼保健院自2010年8月開(kāi)始在顯微鏡下對(duì)斜視患者行斜視矯正術(shù)，術(shù)中解剖層次清楚、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、療效滿(mǎn)意。本研究主要探討顯微手術(shù)技術(shù)對(duì)斜視患者行斜視矯正術(shù)的療效和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年8月至2013年7月荊州市婦幼保健院眼科收治的確診為斜視行斜視矯正術(shù)的患者41例，男22例、女19例，年齡9~18歲，平均(14±2)歲；A-V綜合征(一種同時(shí)伴有垂直非共同性斜視的亞型水平性斜視)患者3例，共同性斜視患者31例(外斜視患者20例、內(nèi)斜視患者11例)，麻痹性斜視患者7例。

1.2術(shù)前檢查除詳細(xì)了解患者病史外，均進(jìn)行以下專(zhuān)科檢查：祼眼及矯正視力，阿托品擴(kuò)瞳后雙眼屈光狀態(tài)，注視性質(zhì)，遠(yuǎn)、近斜視角及戴鏡前、后斜視角測(cè)量，同視機(jī)三級(jí)視功能和九方位斜視度以及眼球運(yùn)動(dòng)、眼外肌功能檢查，并注意了解有無(wú)下斜肌功能過(guò)強(qiáng)，Duane眼球后退綜合征等特殊情況存在。

1.3手術(shù)方法根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，結(jié)合患者斜視的類(lèi)型、程度等具體情況，針對(duì)性地制訂手術(shù)方案，包括直肌后徙術(shù)、直肌縮短術(shù)、斜肌斷腱切除術(shù)等[4-5]。A-V綜合征患者手術(shù)方法：A征患者行上斜肌段腱術(shù)；V征患者分別依下斜肌亢進(jìn)程度行下斜肌切段(部分切除)術(shù)，同時(shí)行水平斜視矯正術(shù)。共同性斜視患者行雙側(cè)外直肌后徙樣；麻痹性斜視患者根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果而采用減弱拮抗肌，加強(qiáng)麻痹肌或減弱其配偶肌的方法，包括斜肌部分切除斷腱術(shù)、直肌折疊術(shù)、直肌聯(lián)結(jié)術(shù)、肌肉后徒術(shù)或縮短術(shù)。如果雙眼視力相差較大，尤其是知覺(jué)性?xún)?nèi)、外斜視，可考慮行非對(duì)稱(chēng)性手術(shù)，將手術(shù)量盡可能地設(shè)計(jì)在低視力眼上，行超常量的內(nèi)或外直肌后徙+外或內(nèi)直肌縮短術(shù)。手術(shù)方法：水平斜視≥15°，垂直斜視≥10°為手術(shù)起點(diǎn)；垂直斜視<10°，下斜視亢進(jìn)明顯，也可行下斜肌減弱術(shù)，下斜肌減弱術(shù)的效果與下斜肌亢進(jìn)的程度密切相關(guān)；旋轉(zhuǎn)偏斜超過(guò)10°，提示存在旋轉(zhuǎn)斜視，常見(jiàn)外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術(shù)[5-6]。所有直肌手術(shù)分離均保留睫狀血管：于角膜緣行梯形結(jié)膜切口，分離肌鞘，暴露前部眼球筋膜囊及眼外肌，顯微鏡直視下找出直肌附著點(diǎn)邊界，將斜視鉤尖端朝向鞏膜面伸入Tenons囊下間隙，沿附著點(diǎn)向后滑至肌肉背面，完整鉤取直肌并利用斜視鉤牽拉、固定眼外肌，保留肌鞘，將肌間膜與Tenons囊及節(jié)制韌帶適度分離，使用5-0雙針尼龍線以雙套環(huán)方式縫扎直肌，在顯微鏡下(蘇州六六SOM2000Dx手術(shù)顯微鏡)行睫狀血管分離：切開(kāi)直肌鞘，暴露肌束，找到睫狀前血管，將其兩側(cè)直肌纖維沿著睫狀血管旁向肌附著點(diǎn)遠(yuǎn)端方向輕柔鈍性分離，游離出睫狀動(dòng)脈，依據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)量，在保留睫狀血管的情況下行直肌后徙或截除術(shù)。術(shù)后常規(guī)包蓋和治療。

1.4觀察指標(biāo)①觀察術(shù)后1周和6周第一眼位矯正情況，治愈：三棱鏡檢查正位或斜視度<10°；未愈：三棱鏡檢查斜視度>10°。②隨訪6個(gè)月，觀察患者術(shù)后眼組織反應(yīng)、結(jié)膜切口愈合狀況、眼球運(yùn)動(dòng)功能及裂隙燈顯微鏡下前房炎性反應(yīng)等情況。③術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2結(jié)果

2.1術(shù)后1周和6周后第一眼位矯正情況術(shù)后1周治愈36例，治愈率為87.8%，術(shù)后6周治愈35例，治愈率為85.4%，本組手術(shù)矯治眼位正位率較高。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥為復(fù)視(2例，4.9%)和結(jié)膜充血(3例，7.3%)，術(shù)后3周逐漸恢復(fù)正常，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3術(shù)后眼組織反應(yīng)、結(jié)膜切口愈合及睫狀血管保留情況術(shù)后早期結(jié)膜切口對(duì)合良好，有輕微充血、水腫、流淚、異物感等眼部不適癥狀。隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜充血消退，切口愈合整齊，瘢痕小，外觀平復(fù)，未見(jiàn)紅眼、筋膜脫出、結(jié)膜創(chuàng)緣內(nèi)卷、切口愈合不良、肉芽增生、結(jié)膜下囊腫等現(xiàn)象。顯微鏡下分離睫狀動(dòng)脈成功，所有患者術(shù)后裂隙燈顯微鏡下觀察，均未發(fā)生眼前節(jié)缺血綜合征。

3討論

斜視手術(shù)的目的是恢復(fù)雙眼視覺(jué)、重建正常眼位和獲得良好的外觀。而僅僅依賴(lài)于肉眼操作下的傳統(tǒng)斜視矯正手術(shù)，往往存在著術(shù)中解剖層次欠清、鞏膜穿透、肌肉滑脫、組織血腫、術(shù)后切口錯(cuò)位愈合、筋膜脫出、結(jié)膜囊腫、瘢痕明顯等不同程度的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[7-9]。鑒于眼部生理結(jié)構(gòu)和解剖特征較為特殊，對(duì)斜視矯正手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和精細(xì)程度提出了更高的要求。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)展和對(duì)眼外肌Pulley結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)和深入研究，以及手術(shù)器械的更新，促進(jìn)了斜視手術(shù)中顯微技術(shù)的發(fā)展，使其逐漸步入到微創(chuàng)手術(shù)的范疇，在高倍放大直視下進(jìn)行手術(shù)操作，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷，突出了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[10]，在顯微鏡下操作，使得手術(shù)更加精細(xì)和準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小、效率高，術(shù)后患者并發(fā)癥更少，結(jié)膜切口愈合不良、瘢痕化及粘連等不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)一步降低，患者耐受性和外觀改善良好[11-12]。另外，顯微手術(shù)中利用直接光源對(duì)術(shù)野進(jìn)行照明，亮度可隨手術(shù)施行者的習(xí)慣自由調(diào)節(jié)，并對(duì)眼球結(jié)膜、筋膜、鞏膜、眼外肌和肌鞘等組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，可有效避免血管損傷，減少出血和組織過(guò)度創(chuàng)傷，杜絕縫合時(shí)的鞏膜穿透。同時(shí)，能夠細(xì)致分離肌間膜，完整暴露眼肌，防止術(shù)中誤鉤、漏鉤眼外肌等不良操作和術(shù)后粘連綜合征的出現(xiàn)。睫狀血管的分離和保留，也最大限度地避免了眼前節(jié)缺血綜合征的發(fā)生。

斜視患者的術(shù)前檢查包括感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能檢查，前者主要包括視力、屈光狀態(tài)、雙眼三級(jí)視功能、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)性質(zhì)、三棱鏡耐受試驗(yàn)等；后者則主要包括斜視角測(cè)量、雙眼運(yùn)動(dòng)功能、單眼注視野、眼肌牽拉試驗(yàn)、有無(wú)眼球震顫和兩眼分離運(yùn)動(dòng)等[13]。術(shù)者針對(duì)以上獲得的檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真的匯總和分析，并結(jié)合相關(guān)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)做出正確的診斷，進(jìn)而設(shè)計(jì)制訂出最佳的手術(shù)方案。對(duì)部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視，術(shù)前戴鏡后可行正位視訓(xùn)練，手術(shù)只矯正非調(diào)節(jié)性部分，術(shù)后仍需戴鏡；若為急性共同性?xún)?nèi)斜視，則需待癥狀穩(wěn)定后才可行手術(shù)矯正[14]。手術(shù)時(shí)間至少應(yīng)在阿托品擴(kuò)瞳驗(yàn)光1個(gè)月后。對(duì)不伴有分離性垂直性偏斜、下斜肌功能過(guò)強(qiáng)、A-V綜合征、雙眼視力相近且無(wú)屈光參差的情況，則需行對(duì)稱(chēng)性手術(shù)，將手術(shù)量分配在雙眼上，以方便術(shù)后雙眼視功能的重建；若雙眼視力相差很大，尤其是知覺(jué)性斜視，可考慮行非對(duì)稱(chēng)性手術(shù)，將手術(shù)量全部放在低視力眼上，行超常量的內(nèi)或外直肌后徙+外或內(nèi)直肌縮短術(shù)。本研究在顯微技術(shù)下行斜視矯正術(shù)，術(shù)后6周的治愈率為85.4%，術(shù)中解剖層次清楚、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后結(jié)膜瘢痕小、愈合好、外觀平整，睫狀血管分離、保留成功，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，表明顯微鏡下行斜視矯正術(shù)療效好，安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]趙憲盂,韓二營(yíng).手術(shù)顯微鏡下斜視矯正手術(shù)的臨床療效[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2012,34(7):536-538.

[2]Wang P,Lou L,Song L.Design and efficacy of surgery for horizontal idiopathic nystagmus with abnormal head posture and strabismus[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2011,31(5):678-681.

[3]朱崇雁.顯微技術(shù)在斜視矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(9):1077-1079.

[4]趙堪興.我國(guó)斜視顯微手術(shù)的探索[J].中華眼科雜志,2011,47(11):961-963.

[5]劉杰.應(yīng)用顯微技術(shù)手術(shù)治療共同性外斜視[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2011,33(1):12-14.

[6]郭玉清.護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒斜視矯正術(shù)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(3):313-314.

[7]Matsuo T,Narita A,Senda M,etal.Body sway increases immediately after strabismus surgery[J].Acta Medica Okayama,2006,60(1):13-24.

[8]陳莉莉,陳子林.共同性斜視雙眼視覺(jué)重建的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(13):1979-1981.

[9]陸桂秀,文桂娟.顯微鏡下兒童斜視矯正術(shù)的護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué),2013,26(2):392-393.

[10]李振波,王淑英,牟麗麗,等.虹膜定位技術(shù)在斜視手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2012,30(12):1432-1436.

[11]高榮萍,鄧小芬,李華萍,等.全麻下患兒斜視顯微手術(shù)的護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(3):349-350.

[12]Almeida JD,Silva AC,Paiva AC,etal.Computational methodology for automatic detection of strabismus in digital images through Hirschberg test[J].Comput Biol Med,2012,42(1):135-146.

[13]黃潔,馬鳳娟,邵之江,等.顯微技術(shù)應(yīng)用于斜視矯正術(shù)的療效分析[J].臨床眼科雜志,2011,19(2):141-142.

[14]馬丹,俞蘭.兒童斜視矯正術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(11):50-51.

The Efficacy and Safety Analysis of Microsurgical Techniques in the Treatment of Strabismus Surgery

CHENJing-sheng,XIEWen,ZHANGJin,GAOZhi-yong.

(DepartmentofOphthalmology,JingzhouMaternalandChildHealthCareHospital,Jingzhou434020,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of microsurgical techniques in the treatment of strabismus surgery.MethodsA total of 41 cases of strabismus who underwent strabismus surgery in Department of Ophthalmology of Jingzhou Maternal and Child Health-Care Hospital during Aug.2010 and Jul.2013 were included in the study,and the effect and safety of operation were observed.ResultsAt 6 weeks after operation the cure rate was 85.4%,which was satisfactory.The major postoperative complications were diplopia(4.9%) and conjunctival hyperemia (7.3%),which were all recovered 3 weeks after the operation,and no serious concurrent disease was found.The conjunctiva recovery was satisfactory,the ciliary artery separation were successfully and no postoperative anterior segment ischemia syndrome was found.ConclusionThe application of microsurgical techniques in the strabismus surgery is effective,safe and reliable.

Key words:Strabismus; Microsurgery; Treatment outcome; Correction

收稿日期：2013-11-25修回日期：2014-06-09編輯：孫洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.063

中圖分類(lèi)號(hào)：R774.5； R779.62

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0738-02