數(shù)字醫(yī)學(xué)在分娩方面應(yīng)用的研究進(jìn)展

張　敏(綜述)，鐘　梅，黃啟濤(審校)

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515)

數(shù)字醫(yī)學(xué)在分娩方面應(yīng)用的研究進(jìn)展

張敏△(綜述)，鐘梅※，黃啟濤(審校)

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515)

摘要：數(shù)字醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的交叉性學(xué)科，其臨床應(yīng)用價(jià)值在多種學(xué)科領(lǐng)域中已獲得廣泛認(rèn)可，然而，在產(chǎn)科自然分娩前后的應(yīng)用研究仍較有限。隨著科技水平的發(fā)展，數(shù)字醫(yī)學(xué)的各種新型設(shè)備及輔助軟件系統(tǒng)為其在該領(lǐng)域的應(yīng)用提供了更多可能。該文主要從分娩方式?jīng)Q策和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)兩方面簡(jiǎn)述了現(xiàn)今數(shù)字醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域的研究進(jìn)展和研究成果，提出了“數(shù)字導(dǎo)航分娩”的新概念，總結(jié)了數(shù)字醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，并展望了其發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：數(shù)字醫(yī)學(xué)；數(shù)字導(dǎo)航分娩；分娩決策；產(chǎn)程監(jiān)護(hù)

數(shù)字醫(yī)學(xué)是生命科學(xué)與信息科學(xué)的交叉學(xué)科，興起于20世紀(jì)末，旨在應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)字化信息技術(shù)闡明醫(yī)學(xué)現(xiàn)象、探討醫(yī)學(xué)機(jī)制、揭示醫(yī)學(xué)本質(zhì)、解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題，最終提高人類(lèi)健康水平及生命質(zhì)量[1]。數(shù)字醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用起步相對(duì)較晚，經(jīng)過(guò)多年努力，現(xiàn)已在婦科多種疾病的診療方面取得了較大成就，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、盆底功能障礙性疾病、惡性腫瘤等[2]；在產(chǎn)科方面，數(shù)字醫(yī)學(xué)較多應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒畸形篩查、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等病理產(chǎn)科方向，而在自然分娩指導(dǎo)方面的應(yīng)用尚較少。現(xiàn)就數(shù)字醫(yī)學(xué)在分娩前后，尤其是在分娩方式、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)方面臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)與探討。

1數(shù)字醫(yī)學(xué)在分娩方面的應(yīng)用價(jià)值

分娩方式包括經(jīng)陰道自然分娩、經(jīng)陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。任何一種分娩方式均存在利弊，但總體而言，與經(jīng)陰道自然分娩和有醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)相比，難產(chǎn)陰道助產(chǎn)、無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)及急診第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)均有可能增加母胎近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[3]。

WHO報(bào)道，中國(guó)高剖宮產(chǎn)率(46.2%)的各項(xiàng)原因分析中，無(wú)手術(shù)指征者所占比例最為突出(25.1%)[4]。由此可以推測(cè)，近年來(lái)剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步升高而母胎死亡率卻并未進(jìn)一步下降的原因可能與非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的增加有關(guān)[5]。

將數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用于分娩前及分娩過(guò)程中，客觀地對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)道條件及胎兒條件進(jìn)行評(píng)估，實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，將有助于提高分娩過(guò)程安全性，提升產(chǎn)科質(zhì)量及保障母胎健康。

2數(shù)字導(dǎo)航分娩定義

基于數(shù)字醫(yī)學(xué)在分娩方面的應(yīng)用主要集中在指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)及輔助助產(chǎn)術(shù)實(shí)施等方向，就此提出 “數(shù)字導(dǎo)航分娩”的理念，即將數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、多普勒超聲(Doppler ultrasound，Doppler US)及結(jié)合各種軟件系統(tǒng)的新技術(shù)等，應(yīng)用于產(chǎn)前指導(dǎo)正確的分娩方式?jīng)Q策，產(chǎn)時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密的產(chǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，以便在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即采取針對(duì)性的有效臨床干預(yù)，以減少母胎在分娩過(guò)程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

3數(shù)字導(dǎo)航分娩的具體應(yīng)用

由于X線(xiàn)、CT會(huì)增加胎兒電離輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，目前在產(chǎn)科范疇這兩種技術(shù)已基本取消，取而代之的是MRI、Doppler US等無(wú)電離輻射風(fēng)險(xiǎn)的影像學(xué)技術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，將多種新興技術(shù)有機(jī)融合的新設(shè)備新軟件更是層出不窮，為數(shù)字醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用提供了更為廣闊的發(fā)展空間。

3.1數(shù)字導(dǎo)航分娩的分娩前應(yīng)用：指導(dǎo)分娩方式?jīng)Q策產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素是影響分娩方式?jīng)Q策的主要因素，目前對(duì)無(wú)剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前分娩方式的決策主要指導(dǎo)依據(jù)是頭盆關(guān)系評(píng)估。

近年來(lái)利用Doppler US進(jìn)行產(chǎn)前頭盆關(guān)系評(píng)估的研究多認(rèn)為，Doppler US可以較為準(zhǔn)確地測(cè)量胎頭相關(guān)徑線(xiàn)，但在孕產(chǎn)婦骨盆測(cè)量方面，為排除妊娠晚期胎頭入盆或懸垂腹等因素對(duì)超聲成像的影響，在孕中期通過(guò)經(jīng)腹超聲測(cè)量骶恥徑(即骨盆入口前后徑)可以更好地輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行頭盆關(guān)系的初步判斷，而骨盆其他徑線(xiàn)或角度的價(jià)值尚待進(jìn)一步研究[6],并且由于設(shè)備及操作人員技術(shù)要求較高，其臨床應(yīng)用仍受到較大限制。

盡管MRI在精確性和軟組織成像方面優(yōu)勢(shì)卓越，利用其三維重建技術(shù)更是為實(shí)現(xiàn)妊娠女性骨盆重建提供可能，但由于其成像時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格較高、缺乏實(shí)時(shí)顯像功能等缺陷,現(xiàn)國(guó)內(nèi)外對(duì)MRI在分娩決策價(jià)值方面的研究仍然較少。

近年來(lái)的研究多將妊娠晚期母體MRI骨盆測(cè)量和胎兒超聲相結(jié)合，利用骨盆入口、中骨盆平面的橫徑和前后徑、中骨盆容積等，結(jié)合胎兒超聲徑線(xiàn)，通過(guò)計(jì)算頭盆指數(shù)，評(píng)估母胎頭盆關(guān)系，為分娩方式的決策提供指導(dǎo)依據(jù)[7]。但同時(shí)也有研究表明，盡管MRI骨盆測(cè)量在預(yù)測(cè)難產(chǎn)方面確有價(jià)值，但并不優(yōu)于傳統(tǒng)骨盆測(cè)量方法，并提出尚存在與難產(chǎn)預(yù)測(cè)相關(guān)性更緊密的新參數(shù)[8-9]。

因此，與Doppler US已經(jīng)明確的臨床頭盆預(yù)測(cè)價(jià)值不同，MRI的臨床應(yīng)用價(jià)值、妊娠女性骨盆重建及更為有效的分娩方式預(yù)測(cè)參數(shù)均尚需進(jìn)一步研究。

3.2數(shù)字導(dǎo)航分娩的產(chǎn)時(shí)應(yīng)用：全產(chǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)目前產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)護(hù)中仍主要依靠助產(chǎn)士陰道指檢的人工判斷，因此不可避免地受到人為因素、胎頭產(chǎn)瘤等干擾，無(wú)法保證其在判斷宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎位變化等方面的客觀準(zhǔn)確性，同時(shí)多次陰道指檢也會(huì)增加感染可能[10]。而應(yīng)用數(shù)字醫(yī)學(xué)既可以克服傳統(tǒng)陰道指檢的缺陷，也可以指導(dǎo)臨床診斷及干預(yù)，更可能實(shí)現(xiàn)可視化產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減少母胎產(chǎn)傷及新生兒死亡率的終極目標(biāo)。

3.2.1Doppler US及相關(guān)輔助軟件系統(tǒng)的應(yīng)用 近年來(lái)Doppler US在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)中首選經(jīng)會(huì)陰超聲，以避免產(chǎn)程中胎頭下降對(duì)于經(jīng)腹超聲聲像取像的干擾等，主要研究參數(shù)包括：①胎頭切線(xiàn)角(AOP)(經(jīng)恥骨聯(lián)合的徑線(xiàn)與胎頭切線(xiàn)所成角度)[1]；②胎頭最大徑線(xiàn)和分娩時(shí)其相對(duì)恥骨下線(xiàn)的移動(dòng)距離；③胎方位[3]；④胎頭-會(huì)陰距離；⑤恥骨弓角度[2]；⑥宮頸管長(zhǎng)度；⑦胎兒-胎盤(pán)間血流動(dòng)力學(xué)改變；⑧產(chǎn)程中胎頭機(jī)轉(zhuǎn)機(jī)制其他相關(guān)參數(shù)等[11-12]。

而在異常產(chǎn)程者中Doppler US的應(yīng)用研究認(rèn)為，針對(duì)第一產(chǎn)程異常者，經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量胎頭-會(huì)陰距離及AOP意義更大[13]，而針對(duì)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者，恥骨弓角度臨床價(jià)值更大[14]，并提出可將AOP>120°作為第二產(chǎn)程中陰道助產(chǎn)術(shù)成功操作的安全分界點(diǎn)[15]。

盡管目前已證實(shí)Doppler US在產(chǎn)程判斷方面與傳統(tǒng)陰道指檢有高度相關(guān)性、精確性更高，并且在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)參數(shù)方面的研究已有所成就，但較之傳統(tǒng)指檢，Doppler US在產(chǎn)程中的實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值是否更大尚需要更多的研究加以佐證[12]。

近年來(lái)隨著軟件技術(shù)的飛速發(fā)展，將傳統(tǒng)數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)與新型產(chǎn)程監(jiān)護(hù)軟件有機(jī)結(jié)合起來(lái)的各種分娩監(jiān)護(hù)系統(tǒng)也越來(lái)越受到重視。

LaborPro分娩監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是近期新生的結(jié)合磁場(chǎng)定位跟蹤器和超聲技術(shù)，通過(guò)構(gòu)建低功率三維磁場(chǎng)空間，實(shí)現(xiàn)高精確度的3D空間定位與測(cè)量的新技術(shù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)旨在替代陰道指檢、客觀精確并實(shí)時(shí)判斷胎方位變化、產(chǎn)程進(jìn)展情況及輔助對(duì)異常產(chǎn)程的早判斷和產(chǎn)鉗術(shù)(或胎頭吸引術(shù))等陰道助產(chǎn)術(shù)的操作[16]。目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)該系統(tǒng)相關(guān)研究報(bào)道，而國(guó)外研究也暫局限于該系統(tǒng)如宮頸擴(kuò)張、胎方位精確性等初步研究階段[17-18]，均認(rèn)為該系統(tǒng)在精確性等方面優(yōu)于傳統(tǒng)陰道指檢并有望取而代之。通過(guò)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)驗(yàn)證該系統(tǒng)在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及輔助助產(chǎn)術(shù)操作方面的優(yōu)勢(shì)將是該系統(tǒng)未來(lái)的研究重點(diǎn)。

SonoVCADTMlabor自動(dòng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)也是最近研制的一個(gè)經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查的軟件。目前國(guó)內(nèi)外的研究多聚焦于SonoVCAD在胎兒心臟疾病篩查方面的應(yīng)用前景[19-20]，在產(chǎn)程中的應(yīng)用研究寥寥無(wú)幾。有國(guó)外學(xué)者利用該軟件測(cè)量第二產(chǎn)程中多個(gè)分娩相關(guān)參數(shù)，包括AOP、中線(xiàn)角(即胎頭旋轉(zhuǎn)角度)等,并比較其與分娩方式的關(guān)系，驗(yàn)證了其精確性及可重復(fù)性，肯定了該系統(tǒng)在產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用價(jià)值，為該系統(tǒng)臨床應(yīng)用推廣提供佐證[21-22]，更為未來(lái)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)新參數(shù)的研究提供新思維和新方向。

3.2.2MRI的應(yīng)用相較于其他產(chǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)，MRI在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用很少，有研究比較了MRI及Doppler US在第二產(chǎn)程中對(duì)胎頭前進(jìn)角度及胎方位變化的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)兩者具有較高的一致性，而且通過(guò)MRI解決了既往Doppler US無(wú)法三維再現(xiàn)分娩過(guò)程的缺陷[23]。盡管MRI在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)方面的意義是值得認(rèn)可的，但受限于其較高應(yīng)用條件及成本，目前仍較難在臨床工作中開(kāi)展。

目前國(guó)外學(xué)者已成功實(shí)現(xiàn)了MRI的全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，建立了MRI-無(wú)線(xiàn)胎監(jiān)系統(tǒng)[24]，并為利用MRI三維重現(xiàn)胎頭下降位置及孕婦的骨盆及胎頭形狀情況提供了新的研究思路，但實(shí)際操作中存在MRI圖像偽影明顯，不利于觀察分析分娩情況的缺陷，這將是下一步需要克服的主要問(wèn)題。

總體而言，盡管目前數(shù)字醫(yī)學(xué)在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)方面的研究并不多，但可以明確的是數(shù)字醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域的推廣有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)陰道指檢，從而提高產(chǎn)程判斷客觀性、避免人為因素干擾并降低潛在感染可能，其在全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及輔助異常產(chǎn)程診斷和處理方面具有廣闊的前景。

4展望

數(shù)字醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興學(xué)科，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的交融必將產(chǎn)生更多的新理念、新技術(shù)，相互促進(jìn)并共同發(fā)展。目前在飛速發(fā)展的影像學(xué)技術(shù)結(jié)合推陳出新的各種輔助軟件技術(shù)在孕產(chǎn)婦人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但在分娩決策及產(chǎn)程監(jiān)護(hù)方面的研究則仍處于探索階段。

如何將這些技術(shù)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，篩選能夠更為全面有效地評(píng)估孕產(chǎn)婦待產(chǎn)及產(chǎn)程進(jìn)展的評(píng)估參數(shù)，特別是在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)中找到一種既能取代傳統(tǒng)陰道指檢，又能對(duì)評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展、識(shí)別異常產(chǎn)程及判斷助產(chǎn)術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)等起到?jīng)Q定性作用的重要參數(shù)，最終構(gòu)建數(shù)字導(dǎo)航分娩體系，是未來(lái)需要重點(diǎn)研究的方向。

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Application Advances of Digital Medicine in Childbirth

ZHANGMin，ZHONGMei,HUANGQi-tao.

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Abstract:Digital Medicine is an emerging intercrossed subject,and its clinical value has been widely recognized in a variety of disciplines.However,the study of its application in natural childbirth is still limited.With the development of technology,various new digital medical equipments and auxiliary software systems will provide more possiblities for its application in this field.From the two aspects of decision of delivery mode and labor monitoring,the paper briefly reviews the research progress of digital medicine application in this area,and the concept of digital navigated delivery is put forward with the developmental trend prospected.

Key words:Digital medicine; Digital navigated delivery; Decision of delivery mode; Labor monitoring

收稿日期：2014-04-15修回日期：2014-07-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.032

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0658-03