子宮復(fù)舊不良治療的研究進(jìn)展

陸　露(綜述)，李成志(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建超聲醫(yī)學(xué)工程國家重點實驗室 超聲醫(yī)學(xué)工程重慶市重點實驗室，重慶 400016)

子宮復(fù)舊不良治療的研究進(jìn)展

陸露△(綜述)，李成志※(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建超聲醫(yī)學(xué)工程國家重點實驗室 超聲醫(yī)學(xué)工程重慶市重點實驗室，重慶 400016)

摘要：子宮復(fù)舊是產(chǎn)褥期恢復(fù)重點之一，而宮縮乏力是導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良的主要原因之一，及時、有效地采取促進(jìn)子宮復(fù)舊的措施是預(yù)防和治療子宮復(fù)舊不良的關(guān)鍵。目前，藥物及按摩等傳統(tǒng)方式廣泛應(yīng)用于臨床。物理治療作為一種新興治療手段更是表現(xiàn)出較強優(yōu)勢，特別是低強度超聲對于預(yù)防和治療宮縮乏力型子宮復(fù)舊不良的研究有了長足的進(jìn)展。該文從子宮平滑肌收縮的角度對子宮復(fù)舊不良治療的現(xiàn)狀及應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：子宮收縮；子宮復(fù)舊不良；治療

隨著女性平均生育年齡的后延及國內(nèi)剖宮產(chǎn)率逐年增加，產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良已成為現(xiàn)今產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥之一。產(chǎn)后子宮收縮欠佳，惡露排除不暢，易導(dǎo)致宮腔內(nèi)積血、積液，嚴(yán)重者引發(fā)宮腔感染、子宮內(nèi)膜炎等產(chǎn)后并發(fā)癥。即便治療及時，仍對產(chǎn)婦日常生活及心理造成巨大影響及負(fù)擔(dān)。如何安全、有效地促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，預(yù)防和治療復(fù)舊不良引起學(xué)界廣泛關(guān)注。長期以來，超聲多作為一種監(jiān)測或診斷的物理手段用于子宮復(fù)舊的基礎(chǔ)及臨床研究中，而低強度超聲作為一種獨特的物理療法，通過其物理學(xué)及多種生物學(xué)效應(yīng)作用，為預(yù)防和治療產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良提供了更好的治療方式及醫(yī)療技術(shù)?，F(xiàn)就子宮復(fù)舊不良的治療進(jìn)展予以綜述。

1子宮復(fù)舊不良概述

子宮復(fù)舊指胎兒及其附屬物娩出后，子宮肌纖維的收縮與縮復(fù)作用，使子宮體積及胎盤附著部位子宮內(nèi)膜逐漸恢復(fù)非孕狀態(tài)的過程，需時6周左右[1]。復(fù)舊過程受阻多引起子宮復(fù)舊不良，以血性惡露時間延長、宮底高度下降遲緩等表現(xiàn)多見。其中以宮縮乏力型子宮復(fù)舊不良最常見，因此有效促進(jìn)子宮平滑肌收縮，縮短惡露時間，預(yù)防產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良并發(fā)癥的發(fā)生，成為現(xiàn)今產(chǎn)后復(fù)舊的重點。

2子宮復(fù)舊不良的治療

2.1自然恢復(fù)母乳喂養(yǎng)符合女性產(chǎn)后的正常生理規(guī)律，嬰兒撫摸或吮吸乳頭刺激神經(jīng)沖動激活垂體后葉，釋放催乳素的同時釋放大量內(nèi)源性催產(chǎn)素；血中催產(chǎn)素含量增加進(jìn)一步引發(fā)子宮平滑肌的收縮，利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊[2-4]。此外，按摩宮底刺激子宮平滑肌收縮是促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊最簡單、最自然的方式，Hofmeyr等[5]就子宮按摩對產(chǎn)后子宮收縮復(fù)舊的作用進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，試驗證實按摩組平均失血量明顯低于對照組。

2.2藥物治療

2.2.1催產(chǎn)素催產(chǎn)素又名縮宮素。有學(xué)者分別在水牛及奶牛動物模型上證實，外源性催產(chǎn)素的使用能有效降低產(chǎn)后子宮宮底高度，促進(jìn)子宮收縮[6-7]。其主要作用機(jī)制是催產(chǎn)素與催產(chǎn)素受體相結(jié)合，促使子宮平滑肌細(xì)胞膜表面鈣離子內(nèi)流，從而激活肌球蛋白，興奮子宮平滑肌興奮-收縮偶聯(lián)過程[8-9]；另一方面，催產(chǎn)素受體偶合鳥苷三磷酸，激活環(huán)鳥苷酸/磷脂酶C/磷酸肌醇途徑，共同引發(fā)子宮平滑肌收縮[10]。該藥物因其起效快，宮縮強度明顯，半衰期短等特點已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2.2前列醇類臨床上米索前列醇多應(yīng)用于終止妊娠，口服和陰道填塞均能很快起效[11]。其引發(fā)宮縮的主要機(jī)制：①米索前列醇與宮頸結(jié)締組織中的前列腺素受體相結(jié)合后使宮頸軟化擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致子宮平滑肌拉伸，宮腔變形，宮內(nèi)壓增加，引發(fā)子宮自發(fā)性節(jié)律性收縮；②米索前列醇與子宮肌細(xì)胞中的相關(guān)受體結(jié)合后，增加子宮平滑肌的收縮性[12]。

2.2.3中成藥Ho等[13]用杜仲與生化湯聯(lián)合口服達(dá)到促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的效果。也有學(xué)者在試驗中證實，益母草具有縮宮止血、促進(jìn)子宮復(fù)舊、修復(fù)子宮內(nèi)膜的作用[14-16]。

2.3物理治療

2.3.1低強度超聲超聲已由監(jiān)測或評價復(fù)舊效果逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔懑熓侄沃?，以理療為目的的超聲頻率及單位面積劑量較低，通常為0.8 MHz,0.2～2 W/cm2[17-20]。與以往的物理治療相比，超聲治療無需尋找特定穴位，直接輻照治療區(qū)域，更為簡便易行[21-25]。

2.3.1.1超聲作用機(jī)制治療用低強度超聲促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的作用機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)：①超聲促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，Alvarenga等[26]在研究中發(fā)現(xiàn)，低強度脈沖超聲可以增加成骨細(xì)胞中腺苷酸環(huán)化酶的活性及提高胞質(zhì)中鈣離子的濃度，超聲的作用在加入鈣離子螯合劑后被抑制，雖然該研究針對超聲對成骨細(xì)胞的作用所展開，但從另一角度證實，超聲輻照通過提高胞質(zhì)中鈣離子的含量，改變胞膜內(nèi)外鈣離子的濃度，可促進(jìn)平滑肌收縮。②超聲促進(jìn)內(nèi)皮素1/一氧化氮形成，促進(jìn)子宮收縮的動態(tài)平衡，張艷霞等[17]使用低強度超聲(0.8 MHz,2 W/cm2，30 min/次，每日1次，連續(xù)5 d)輻照藥物流產(chǎn)后大鼠子宮組織，實驗中發(fā)現(xiàn)，兩組的子宮組織勻漿一氧化氮的含量均較低，差異不大；但治療組內(nèi)皮素1的水平是對照組的1.34～1.60倍，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義；提示低強度超聲促進(jìn)子宮平滑肌收縮的機(jī)制與超聲治療后子宮中內(nèi)皮素1水平升高，進(jìn)而調(diào)整內(nèi)皮素1與一氧化氮的平衡有關(guān)。③超聲可增加縮宮素受體的表達(dá)，有學(xué)者在早孕藥物流產(chǎn)后大鼠實驗?zāi)Ｐ蜕习l(fā)現(xiàn)，治療組子宮肌細(xì)胞的強陽性率為80%，而對照組僅40%；治療組子宮內(nèi)膜的強陽性率為86.7%，對照組為40%，治療組的縮宮素受體強陽性表達(dá)率遠(yuǎn)高于對照組[18]。通過測定超聲輻照后子宮中縮宮素受體水平，提示低強度超聲可增加產(chǎn)后子宮縮宮素受體量。

2.3.1.2臨床應(yīng)用低強度超聲目前已初步應(yīng)用于臨床治療。王丹等[19]將122例經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)婦分成兩組(超聲治療組67例，對照組55例)，超聲治療組于術(shù)后24 h使用低強度超聲治療儀(0.8 MHz,0.2 W/cm,每日1次，30 min/次)治療患者子宮覆蓋區(qū)域，所設(shè)置的對照組自然恢復(fù)；研究顯示，治療后超聲組宮底下降(1.912±2.418) cm，下降幅度高于同期對照組1～3倍；超聲組產(chǎn)后30 d陰道干凈比率達(dá)64.1%，而同期對照組為45.5%；子宮復(fù)舊不全比率超聲組為14.9%，對照組則高達(dá)30.9%，上述試驗結(jié)果的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該研究證實了低強度超聲波治療可以加快人體子宮復(fù)舊的速度，縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后的惡露時間，有效降低子宮復(fù)舊不良率。王龍瓊等[20]選擇住院分娩的141例產(chǎn)婦，以分娩方式及治療方式將其分為4組：剖宮產(chǎn)超聲治療組46例，剖宮產(chǎn)對照組34例，順產(chǎn)超聲治療組30例，順產(chǎn)對照組31例；超聲治療均采用輻照參數(shù)(0.8 MHz,0.2 W/cm,每日2次，30 min/次)，對照組則采用同類型超聲治療儀但不輸出超聲能量，上述4組患者在治療前后均由專人記錄宮底下降高度、惡露時間，并通過治療前后宮底下降的高度差計算宮底下降指數(shù)；試驗中剖宮產(chǎn)治療組宮底下降指數(shù)為(16.49±6.44)%，明顯高于剖宮產(chǎn)對照組的(7.43±6.68)%，而順產(chǎn)治療組為(21.84±6.44)%，順產(chǎn)對照組為(9.72±4.51)%；此外，從各組的惡露結(jié)束時間記錄上，對照組均明顯長于治療組，其差值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該試驗在王丹等[19]的試驗基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大病例范圍，將分娩方式納入試驗評估，進(jìn)一步完善低強度超聲促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的有效性、普遍適用性及安全性的臨床評估。關(guān)于超聲的安全性，結(jié)果顯示所有接受超聲治療的患者均未發(fā)生任何不良臨床事件，均對低強度超聲具有較好的耐受性[19-20]。另外，縮宮素引起產(chǎn)后子宮強直收縮時輔助低強度超聲治療可有效減輕產(chǎn)婦宮縮疼痛，并將強直收縮轉(zhuǎn)為規(guī)律收縮[19]。

2.3.2低頻電脈沖低頻電刺激部位小血管擴(kuò)張，有效改善局部血液循環(huán)，同時脈沖刺激子宮平滑肌，使之產(chǎn)生規(guī)律性收縮運動，帶動子宮韌帶運動，促進(jìn)子宮收縮，加速惡露排出及盆底血液循環(huán)[21-22]，利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，避免了藥物治療的不良反應(yīng)及人工理療無法量化所造成的不良后果。常淑芳等[21]采用低頻脈沖電流治療儀治療300例剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，治療組宮底下降率明顯高于對照組，提示低頻電脈沖可促進(jìn)子宮平滑肌縮復(fù)；此外，治療組惡露、宮腔積液的發(fā)生率均低于對照組，進(jìn)一步證實低頻電脈沖可在一定程度預(yù)防子宮復(fù)舊不良的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊。張俊茹等[22]選擇自然分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共620例進(jìn)行分組試驗，觀察組(310例)在對照組(310例)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用低中頻電刺激通乳穴及乳根穴；觀察組宮底高度在24 h內(nèi)降至臍下1橫指、48 h內(nèi)降至臍下2指、72 h內(nèi)降至臍下3指的比率分別為96.1%、100%、100%,而對照組僅為83.2%、91.3%、96.1%，進(jìn)一步驗證了低頻電脈沖促進(jìn)子宮收縮、利于子宮復(fù)舊的優(yōu)勢。

2.3.3電磁波大量臨床研究表明，以普林格爾產(chǎn)后康復(fù)儀為代表的電磁波產(chǎn)后復(fù)舊治療模式能有效促進(jìn)泌乳、縮短產(chǎn)后惡露時間、促進(jìn)子宮復(fù)舊；電磁波的脈沖作用在原本的低頻脈沖基礎(chǔ)上更具備獨特的渦形磁場，使脈沖對子宮平滑肌作用力更持久、更深入,并且具有自動修復(fù)斷裂的筋膜韌帶的功能[23-24]。

2.3.4穴位針灸穴位針灸是微創(chuàng)、不良反應(yīng)少、有效的康復(fù)治療手段且操作方便。通過刺激穴位可促進(jìn)全身血液微循環(huán)，刺激肌肉收縮，減少膀胱尿液潴留。Ma等[25]使用電針針刺產(chǎn)婦三陰交穴位，發(fā)現(xiàn)其可在總產(chǎn)程減輕產(chǎn)婦分娩痛，尤以第一產(chǎn)程最為明顯。

3小結(jié)

零不良反應(yīng)、零損傷的物理治療有著廣大的應(yīng)用前景。然而針對此課題，仍需要更深入的研究。以超聲治療為例，國內(nèi)外相關(guān)研究均顯示適宜的超聲輻照可加快子宮平滑肌收縮，縮短產(chǎn)后惡露排出時間，降低子宮復(fù)舊不良率。但仍需加強有關(guān)超聲促進(jìn)子宮平滑肌收縮的分子機(jī)制研究，在選擇治療參數(shù)及介入治療時機(jī)方面深入優(yōu)化，以持續(xù)提高療效。而多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，針對不同的臨床需求尋找出最佳的組合模式優(yōu)化療效，將是今后研究的重要方向。

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Research Progress in Treatment of Subinvolution of Uterus

LULu，LICheng-zhi.

(StateKeyLaboratoryofUltrasoundEngineeringinMedicineCo-foundedbyChongqingandtheMinistryofScienceandTechnology,ChongqingKeylaboratoryofUltrasoundinMedicineandEngineering,CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract:Involution of uterus is one of the main recovery aspects in puerperium,while uterine inertia is the main cause of subinvolution of uterus.The key for the prevention and treatment of subinvolution of uterus is to take effective measures to promote involution of uterus.Currently,traditional treatments such as medication and massage are widely applied in clinical,while physical therapy as a new treatment has shown greater advantages,especially low intensity ultrasound therapy has shown its superiority in helping involution of uterus.Here is to make a review of the recent development and promising application in the treatment of subinvolution of uterus from the perspective of uterine smooth muscle contraction.

Key words:Uterine contraction; Subinvolution of uterus; Treatment

收稿日期：2014-07-31修回日期：2014-10-07編輯：鄭雪致讀者：

基金項目：2011年高等學(xué)校博士學(xué)科點專項科研基金聯(lián)合資助課題(20115503110014);重慶市教委科技項目(KJ130329)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.026

中圖分類號：R714.63

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0643-03