沈淑云 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400
雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)療效觀察(附120例報告)
沈淑云江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院224400
摘要目的:探討雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)的重要性。方法:對雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)120例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:120例頭位難產(chǎn),101例轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩,占84.2%;8例陰道助產(chǎn),占6.7%;11例剖宮產(chǎn),占9.2%。母嬰皆無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭是處理頭位難產(chǎn)的重要措施,旋轉(zhuǎn)胎頭成功率高,使難產(chǎn)轉(zhuǎn)為順產(chǎn),縮短產(chǎn)程,降低陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率,減少母兒并發(fā)癥。
關(guān)鍵詞雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭自然分娩
持續(xù)性枕橫位、枕后位是頭位難產(chǎn)的主要原因之一,發(fā)病率5%左右[1]。在分娩過程中,常常出現(xiàn)產(chǎn)程異常。如不及時處理或處理不當(dāng),勢必增加手術(shù)產(chǎn)機會,增加母嬰并發(fā)癥。適時糾正胎方位,使胎頭的最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道軸而自然分娩,降低陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率,減少母兒損傷。
1資料與方法
1.1一般資料我院自2013年1-12月分娩總數(shù)1 875例,其中頭位難產(chǎn)178例,占分娩總數(shù)的9.5%,除明顯的頭盆不稱39例、先露異常7例、盆骨異常12例,不宜試產(chǎn)而剖宮產(chǎn)外,其余120例均采用雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)繼續(xù)試產(chǎn)。初產(chǎn)婦104例,經(jīng)產(chǎn)婦16例;年齡21~39歲,平均年齡27歲;孕周36+6~42+2周,平均39+3周;新生兒體重2 500~4 600g,平均3 300g。
1.2雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭所具備的條件(1)母兒無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥;(2)無明顯頭盆不稱、頭盆評分≥7分;(3)連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù);(4)活躍期出現(xiàn)產(chǎn)程異常,陰道檢查確診胎頭枕橫、枕后位;(5)宮口≥6cm,胎膜破,胎頭固定,最低點≥+1;(6)無先兆宮破裂。
1.3旋轉(zhuǎn)胎頭操作前準(zhǔn)備(1)產(chǎn)婦排空膀胱,屈曲大腿,持續(xù)吸O2,開放靜脈;(2)無菌準(zhǔn)備;(3)如宮頸堅韌、水腫積極處理,以安定10mg靜脈緩慢推注,同時阿托品0.5mg+2%普魯卡因10ml,宮頸多點封閉;(4)調(diào)整產(chǎn)婦精神狀態(tài),鼓勵其樹立信心,積極配合。
1.4方法右手行陰道檢查,了解宮頸及先露的情況,辨清胎方位。在宮縮間歇期,輕輕上推胎頭,使其松動,能有旋轉(zhuǎn)余地。然后食、中指分開,指端分別置于小囟門及矢狀縫處,緩慢而用力均勻的向易于轉(zhuǎn)動的最小幅度的方向旋轉(zhuǎn)至枕前位。如枕橫位時,向同側(cè)前方旋轉(zhuǎn)45°~90°;枕左后位時則逆時針向前推轉(zhuǎn)90°~135°,枕右后位則順時針向前推轉(zhuǎn)90°~135°。正枕后位時向易于轉(zhuǎn)動的方向轉(zhuǎn)成枕橫位,然后繼續(xù)向前推轉(zhuǎn)45°~90°。大部分病例旋轉(zhuǎn)至如上最小角度后,借助產(chǎn)力隨著產(chǎn)程進(jìn)展到第一產(chǎn)程末能自行轉(zhuǎn)至最大角度即正枕前位分娩。同時術(shù)者左手與其配合在恥骨聯(lián)合上方按壓胎兒頦部或推送胎肩胎背至脊前位,以協(xié)助胎頭俯屈旋轉(zhuǎn)和固定。調(diào)整產(chǎn)力,待3~5次強有力宮縮后,確信胎頭有所下降不再逆轉(zhuǎn)時,移開雙手。助手以布巾包壓宮底,協(xié)助產(chǎn)力并防胎頭回縮。必要時緩慢擴張,上推宮頸,以加速產(chǎn)程進(jìn)展。整個操作過程動作緩慢輕柔,用力均勻,連續(xù)胎心監(jiān)護(hù),如出現(xiàn)胎心變化、旋轉(zhuǎn)困難、先兆子宮破裂等異常情況,立即放棄,停止操作,盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
2結(jié)果
2.1成功率及分娩情況以枕前位經(jīng)陰道自然分娩者為旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)成功。120例轉(zhuǎn)至枕前位110例,能自然分娩的101例,成功率為84.2%,其余9例中,陰道吸產(chǎn)5例,剖宮產(chǎn)4例。未能轉(zhuǎn)成枕前位的10例,最終陰道吸產(chǎn)3例,剖宮產(chǎn)7例。
2.2新生兒及產(chǎn)婦情況自然分娩新生兒體重<4 000g 89例,≥4 000g 12例,平均體重3 250g。輕度窒息6例,頭皮血腫2例;陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)新生兒體重<4 000g 12例,≥4 000g 7例,平均體重3 700g。新生兒輕度窒息3例,頭皮血腫3例,無重度窒息、損傷及新生兒死亡。產(chǎn)婦產(chǎn)道輕度裂傷11例,產(chǎn)婦尿潴留3例,產(chǎn)后出血7例,出血量最多達(dá)1 000ml為經(jīng)產(chǎn)婦,娩巨大兒體重4 600g。
3討論
3.1頭位難產(chǎn)的定義及識別頭位難產(chǎn)是指頭位分娩過程中,因某些原因阻礙胎頭下降導(dǎo)致分娩困難者。明顯的頭盆不稱需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,如本組39例直接剖宮產(chǎn)。但臨床上常見的頭位難產(chǎn)往往在臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)早期不易被察覺。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展,出現(xiàn)一系列的異常情況,如各種類型的產(chǎn)程曲線異常,繼發(fā)性宮縮乏力,產(chǎn)婦過度疲勞,出現(xiàn)不自主的屏氣,宮頸、外陰水腫,排尿困難等,需及時行陰道檢查方能發(fā)現(xiàn)各種胎頭位置異常。胎頭位置異常有輕重之分,重的如胎頭銜接異常的胎頭高直位;俯屈不良的前囟先露、額先露及面先露;胎頭側(cè)屈呈前不均傾位等。臨床表現(xiàn)為潛伏期延長或活躍早期宮口擴張緩慢,胎頭下降受阻,產(chǎn)程停滯,難以從陰道分娩。本組有7例先露異常,皆行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。輕者為胎頭下降至盆底,內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻。雖經(jīng)加強產(chǎn)力,改變體位仍不能自然轉(zhuǎn)成枕前位,形成持續(xù)性枕橫位及枕后位,導(dǎo)致相對頭盆不稱而難產(chǎn)。
3.2旋轉(zhuǎn)胎頭時機的把握自然分娩過程中,當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入活躍期,尤其宮口開大6cm以上,胎頭俯屈下降,枕部達(dá)中骨盆以下的盆底,為了適應(yīng)中骨盆及出口平面前后徑大于橫徑的特點[1],產(chǎn)力的作用將胎頭枕部由入盆時的斜徑或橫徑推向前,向中線旋轉(zhuǎn)即內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位,繼續(xù)下降抵達(dá)恥骨弓下,仰伸分娩,即在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。但往往因胎兒俯屈不良、宮縮乏力、胎兒較大等原因阻礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)影響胎頭下降而致頭位難產(chǎn)。故此時手法幫助旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位是最適當(dāng)時機,亦與報道相符[2]。使其能適應(yīng)產(chǎn)道以最小徑線通過骨盆而娩出。如過早干預(yù)違背正常分娩機轉(zhuǎn),易給母兒帶來感染、胎頭上浮、羊水過多流出、臍帶脫垂、影響產(chǎn)程進(jìn)展等不利因素。況且胎頭俯屈下降至盆底,絕大部分能自轉(zhuǎn)。過遲處理,往往因產(chǎn)程延長致宮頸水腫,胎頭受壓,產(chǎn)瘤形成。嵌于盆底,不易旋轉(zhuǎn)而增加手術(shù)產(chǎn)機會,給母兒帶來損傷。故密切觀察產(chǎn)程,適時幫助胎頭旋轉(zhuǎn)是處理頭位難產(chǎn)的關(guān)鍵。
3.3雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)的意義胎頭位置異常,常見的是持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位,胎頭不能很好的俯屈,甚至略帶仰伸,胎頭通過骨盆的徑線(枕額徑)增大,造成內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降受阻。故此時需協(xié)助胎頭俯屈旋轉(zhuǎn)。單手轉(zhuǎn)頭往往比較困難,又不易固定,需另一只手配合幫助俯屈、調(diào)整體姿成脊前位,而易于胎頭旋轉(zhuǎn)及固定。兩手配合,同時進(jìn)行,手轉(zhuǎn)胎頭變得簡單易行。旋轉(zhuǎn)成功大多數(shù)能從陰道分娩,本組旋轉(zhuǎn)后有101例自然分娩。旋轉(zhuǎn)失敗,即使胎兒偏小,也會難產(chǎn),本組有10例。故雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)的意義重大。另外,操作中發(fā)現(xiàn)宮頸水腫、堅韌,予以局部封閉軟化,再行緩慢擴張,前唇上推,以利胎頭下降。
3.4正確評估胎兒體重根據(jù)經(jīng)驗估計以及結(jié)合宮高、腹圍、B超測量胎頭雙頂徑及股骨長等綜合評估胎兒體重。本組資料顯示,對于胎兒偏大,尤其是體重≥4 000g,旋轉(zhuǎn)較困難,失敗率高,母兒并發(fā)癥多。故對巨大兒應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
3.5母兒并發(fā)癥的預(yù)防
3.5.1產(chǎn)程進(jìn)入活躍期進(jìn)展緩慢或停滯,要盡早檢查,發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常,及時旋轉(zhuǎn)糾正。如旋轉(zhuǎn)困難或旋轉(zhuǎn)后胎頭下降仍受阻,不宜過久等待,需盡快結(jié)束分娩,以防產(chǎn)道裂傷及產(chǎn)后出血。
3.5.2監(jiān)護(hù)胎兒,出現(xiàn)胎窘,停止操作,積極處理。胎兒恢復(fù)慢或難恢復(fù),則盡快以陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
總之,試產(chǎn)過程既要充分又要適度,出現(xiàn)異常情況,積極處理,預(yù)防母兒損傷及產(chǎn)后病率,本文無嚴(yán)重母兒并發(fā)癥發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1]謝幸,茍文麗 主編.婦產(chǎn)科學(xué) 〔M〕. 第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:175,197.
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(編輯楊陽)
收稿日期2014-08-22
中圖分類號:R714.4
文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B
文章編號:1001-7585(2015)05-0658-02