肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位臨床研究現(xiàn)狀

張均錦(綜述)，陸　春(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院創(chuàng)傷手外骨科，廣西 北海 536000)

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肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位臨床研究現(xiàn)狀

張均錦△(綜述)，陸春※(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院創(chuàng)傷手外骨科，廣西 北海 536000)

摘要：手法復(fù)位是目前肩關(guān)節(jié)脫位臨床最為常用的復(fù)位方法，適用范圍廣，操作簡(jiǎn)便，損傷小，療效肯定。杠桿法利用杠杠支點(diǎn)，省力快捷，但局部軟組織的應(yīng)力較大，并發(fā)癥多，適用范圍?。恢亓Ψo(wú)需尋找杠杠支點(diǎn)，利用重力進(jìn)行牽引，節(jié)省人力，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)場(chǎng)地設(shè)備要求高，不適用于現(xiàn)場(chǎng)急救；牽拉法臨床最為常用，操作簡(jiǎn)便，對(duì)局部軟組織損傷小，對(duì)場(chǎng)地設(shè)備要求低，適用于現(xiàn)場(chǎng)急救，但復(fù)位成功率相對(duì)較低，與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作手法的熟練程度相關(guān)。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)；脫位；手法復(fù)位

肩關(guān)節(jié)脫位屬于日常生活中常見(jiàn)的病癥之一，主要由于組成關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)面失去了正常的對(duì)合關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上[1-2]。肩關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)范圍較大，受外力影響機(jī)會(huì)也較大，再加上肩關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊[3]，易出現(xiàn)脫位。臨床治療以手法復(fù)位為主，即時(shí)恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)正常的生理結(jié)構(gòu)，具有較理想的治療效果。隨著臨床研究的不斷深入，目前手法復(fù)位也經(jīng)歷了多種變遷，其操作原理主要源于杠桿力學(xué)、重力學(xué)和牽引力學(xué)，并衍生出多種臨床應(yīng)用辦法[4]，為肩關(guān)節(jié)脫位提供了多角度、多方向的治療依據(jù)?，F(xiàn)對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1肩關(guān)節(jié)脫位的施治機(jī)制

1.1肩關(guān)節(jié)的解剖因素人體的肩關(guān)節(jié)主要由肱骨頭與關(guān)節(jié)盂共同構(gòu)成，直接影響肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受關(guān)節(jié)的動(dòng)力和靜力因素綜合影響，作用機(jī)制相對(duì)復(fù)雜。肱骨較大，但關(guān)節(jié)盂相對(duì)比較表淺，董旺超和王培民[5]報(bào)道關(guān)節(jié)盂的深度僅為2.5 mm，加上盂唇后的深度也僅有5 mm，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的接觸面很小，由此可見(jiàn)，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，在外力作用下容易出現(xiàn)滑脫。

1.2肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素肩關(guān)節(jié)周?chē)鷩@了三角肌、胸大肌等肌肉群，且與關(guān)節(jié)囊有一定關(guān)聯(lián)，這些肌肉起一定的穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的作用，可機(jī)械性預(yù)防滑脫。肩胛下肌、盂肱下韌帶交織形成對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的維護(hù)力。董旺超和王培民[5]介紹了肩關(guān)節(jié)韌帶在肩關(guān)節(jié)不同外展幅度中所發(fā)揮的穩(wěn)定作用：當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于0°外展時(shí)，主要依靠肩胛下肌防止肱骨頭向前脫出；外展至45°時(shí)，主要由盂肱中韌帶與盂肱下韌帶前束支共同作用來(lái)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)前方；而外展至90°時(shí)，盂肱下韌帶復(fù)合體起主要的穩(wěn)定作用，特別是盂肱下韌帶復(fù)合體的前束支。但由于肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特殊性，關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)較薄弱，使肌群的損傷與滑脫的產(chǎn)生存在密切的關(guān)聯(lián)性，一旦肌群出現(xiàn)變異或損傷，很可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫出。還有，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊相對(duì)松弛，尤其是囊下壁，相對(duì)于囊上部和囊后部缺少介入的纖維層和肌腱，因而肱骨頭更易于從下壁脫出。

2肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的方法

肩關(guān)節(jié)脫位后應(yīng)盡快實(shí)施復(fù)位，以避免肱骨頭因長(zhǎng)時(shí)間脫出關(guān)節(jié)盂對(duì)肌肉群、神經(jīng)、血管等產(chǎn)生損傷，同時(shí)脫位可引起患者劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患者的正?；顒?dòng)。肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位治療，就是從物理學(xué)和生物解剖學(xué)角度采用外力形式將脫出關(guān)節(jié)盂的肱骨頭順利通過(guò)關(guān)節(jié)囊的破裂處，原路返回以實(shí)現(xiàn)復(fù)位，從而改善病痛，恢復(fù)患者正常的生理活動(dòng)結(jié)構(gòu)，減少組織損傷[1,6]。臨床進(jìn)行肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位前，一般需實(shí)施全身麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)周?chē)∪馑沙?，同時(shí)確保復(fù)位在無(wú)痛下實(shí)施。而老年患者由于肌力下降，可使用止痛劑。按操作原理，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位手法可分為3種類(lèi)型：①利用杠桿力學(xué)原理整復(fù)；②利用重力學(xué)原理整復(fù)；③利用牽引力學(xué)原理整復(fù)。其整體要求是動(dòng)作輕柔，避免暴力，以免損傷患者肩胛骨、肱骨及周?chē)窠?jīng)血管組織。

2.1以杠桿力學(xué)原理為基礎(chǔ)的肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位杠桿法的基本原理是利用巧力將脫出的肱骨頭逆向沿原路經(jīng)關(guān)節(jié)囊破裂處返回到原位。王效東[7]較早報(bào)道了36例肩關(guān)節(jié)脫位患者，利用杠桿原理，術(shù)者以患者患肢近端為支點(diǎn)向外牽引再逐漸內(nèi)收，感到有彈響聲時(shí)即完成復(fù)位，結(jié)果一次復(fù)位成功率達(dá)100%，提示該方法復(fù)位率高、時(shí)間短，且患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度快。鐘周中[8]報(bào)道了經(jīng)改良的杠桿復(fù)位辦法，治療過(guò)程中患者取站立位，節(jié)省了治療時(shí)間和病床等的準(zhǔn)備，以圓形木棍的一端靠于窗臺(tái)，另一端由助手置于肩上，木棍中部穿過(guò)患者患肢腋下，醫(yī)師牽引患肢并轉(zhuǎn)動(dòng)，第二助手則移開(kāi)患者腳下凳子使其懸空，從而以腋下與木棍的交接點(diǎn)為支點(diǎn)完成杠桿法治療，13例患者均經(jīng)此法治愈，其中包含2例陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位。景元偉等[9]報(bào)道的30例患者則采用了坐位實(shí)施杠桿法治療，同樣使用木棍，患者前后各站一名醫(yī)師持木棍兩端，木棍中部置于患者腋下并緊貼胸部，與鐘周中[8]方法不同的是，該法以?xún)晌会t(yī)師同時(shí)抬起木棍來(lái)使患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位?？剖戏ㄊ悄壳皯?yīng)用較多的一種以杠桿原理為基礎(chǔ)的復(fù)位手法，是將患肢先外旋，肘關(guān)節(jié)靠近患者胸前，然后逐漸內(nèi)收、內(nèi)旋上臂至患肢可觸及的肩膀，科式法的相關(guān)報(bào)道較多[10-11]。

2.2以重力學(xué)原理為基礎(chǔ)的肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位重力學(xué)原理的復(fù)位方法主要是利用外物重力對(duì)患者患肢實(shí)施一定的牽引，從而促進(jìn)肱骨頭沿關(guān)節(jié)囊破裂處復(fù)位到關(guān)節(jié)盂內(nèi)。黃健林和何暉[12]報(bào)道的47例患者，取俯臥位，患肢置于床沿并下垂于床外，布單折疊為長(zhǎng)條狀繞患肢固定，布單另一側(cè)懸掛鐵塊進(jìn)行牽引復(fù)位，結(jié)果患者均復(fù)位成功，其中1例因脫位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成了臂叢神經(jīng)損傷，遺留肌力下降的并發(fā)癥。洪慶生[13]報(bào)道的屈肘懸吊法，則是使患者俯臥且患肢垂于床外，屈肘，于肘部系布帶并懸掛重物進(jìn)行牽引，該方法對(duì)23例患者實(shí)施均一次性成功。李明遠(yuǎn)等[14]介紹了患者呈直立位進(jìn)行重力懸吊，也取得了較好效果。洪源[15]在以上基礎(chǔ)上，將該方法進(jìn)一步改良，患者先行俯臥位，在重物連接好后，使患者轉(zhuǎn)向側(cè)臥位，從而通過(guò)肢體的正常生理運(yùn)動(dòng)和角度轉(zhuǎn)換，使重力牽引更加自然，肱骨頭更易返回原始位置。

2.3以牽拉力學(xué)原理為基礎(chǔ)的肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位牽拉力學(xué)原理主要以牽拉力配合旋轉(zhuǎn)和上肢運(yùn)動(dòng)，來(lái)共同作用于患肢，從而使肱骨頭復(fù)位。該方法以手牽足蹬法和牽引推拿法最為常用。手牽足蹬法是醫(yī)師雙手對(duì)患肢進(jìn)行牽拉，以與患者患肩同側(cè)足底蹬于患者腋下側(cè)胸壁處，以推擠肱骨頭，再適當(dāng)外旋內(nèi)收患肢實(shí)現(xiàn)復(fù)位。趙亮等[16]報(bào)道手牽足蹬配合呼吸放松治療89例患者，均一次性復(fù)位成功，且患者隨訪2～8個(gè)月均完全治愈。孫磊等[17]的報(bào)道采用了拔伸足蹬法，結(jié)果平均整復(fù)時(shí)間為(3.5±1.2) min，一次性成功率為83.33%，總治愈率達(dá)到100%。李昊陽(yáng)等[18]采用相同方法對(duì)56例患者進(jìn)行單人和雙人的對(duì)比復(fù)位，結(jié)果單人組一次成功率為71.43%，治愈率為71.4%，雙人組一次成功率為96.43%，治愈率為96.4%。牽引推拿法主要以胸廓外拉、患肢外上方牽拉、和患肢手腕向下?tīng)坷庑齼?nèi)收三方共同配合來(lái)完成復(fù)位，董衛(wèi)功[19]對(duì)80例患者進(jìn)行平牽復(fù)位均一次性成功；賈春芝和瞿文江[20]對(duì)268例患者行椅子背牽引法2周后可拆除外固定進(jìn)行功能鍛煉，4周后可恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)功能。

3各種肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1杠桿法杠桿法的優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)便、省力、快捷。但多數(shù)情況下需要多人協(xié)同操作，加大了工作量，同時(shí)配合的默契程度也直接影響到治療的效果。該方法必須尋得一個(gè)適當(dāng)?shù)闹c(diǎn)，而這一支點(diǎn)如借助其他工具進(jìn)行操作，則需要做好充分的肢體保護(hù)，以免對(duì)皮膚及其他組織產(chǎn)生創(chuàng)傷。而該法的缺陷是肱骨干與肩周局部軟組織的應(yīng)力較大，容易造成肱骨頸骨折和神經(jīng)、血管損傷[10,21-23]，該方法不適用于年老體弱骨質(zhì)疏松及存在骨性交鎖者，適用范圍小。

3.2重力法重力法治療的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需尋找杠杠支點(diǎn)，一個(gè)人即可操作完成，省時(shí)省力。由于直接懸掛適當(dāng)重物使患肢產(chǎn)生自然力而實(shí)現(xiàn)牽引作用，避免了暴力對(duì)患肢周?chē)窠?jīng)組織的損傷，疼痛小，甚至一些患者無(wú)需麻醉治療，尤其適用于肌力下降及老年患者。而該方法一般較難達(dá)到足夠的牽引力量使肱骨頭經(jīng)原路直接返回，且俯臥或側(cè)臥體位下?tīng)恳钑r(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起患者各種不適，甚至可能造成對(duì)肌肉或神經(jīng)等的牽拉傷，其對(duì)場(chǎng)地設(shè)備的要求較高，不適用于現(xiàn)場(chǎng)急救。

3.3牽拉法牽拉法屬于逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位方法，更加符合肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)原理，經(jīng)持續(xù)牽引使肩周肌肉松弛后，通過(guò)外旋方法可以使肱骨頭更容易繞過(guò)肩盂緣的骨性阻擋回納到關(guān)節(jié)盂內(nèi)。Itoi 等[24-25]比較上臂內(nèi)旋和外旋法在肩關(guān)節(jié)脫位治療中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)外旋時(shí)盂唇的分離和位移均明顯低于內(nèi)旋，對(duì)盂唇損傷程度更輕，關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率也明顯低于內(nèi)旋。該方法一般單人操作即可，操作簡(jiǎn)便，對(duì)場(chǎng)地設(shè)備的要求低，適用于現(xiàn)場(chǎng)急救，相比杠桿法局部軟組織應(yīng)力較小，適用范圍更廣，適用于年老體弱骨質(zhì)疏松或存在骨性交鎖者。而該方法缺點(diǎn)是一次性成功率相對(duì)較低，根據(jù)臨床的報(bào)道結(jié)果顯示，尤其是手牽足蹬法的一次性成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于杠桿法和重力法，這可能與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作手法的熟練程度有關(guān)。

4小結(jié)

肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)位，如拖延時(shí)間較長(zhǎng)，很可能對(duì)患者臂叢神經(jīng)造成損傷，使其生活質(zhì)量下降。手法復(fù)位是目前臨床最為常用的復(fù)位方法，適用范圍廣，操作簡(jiǎn)便，損傷小，療效確切。選擇復(fù)位手法時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患者年齡及骨質(zhì)情況，老年骨質(zhì)疏松或存在骨性交鎖的患者在復(fù)位時(shí)應(yīng)格外注意，不宜使用杠杠法進(jìn)行復(fù)位；②盡量減少操作人員，防止患者因人多產(chǎn)生緊張情緒，致使肩周肌肉痙攣加大復(fù)位難度；③復(fù)位方法的選擇應(yīng)充分考慮自身的操作水平和熟練程度；④加深研究，創(chuàng)新方法，在不斷的實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討更加行之有效的方法，以提高一次性復(fù)位的成功率及治愈率。

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Clinical Research Status of the Manipulative Reduction Methods in Treating Shoulder DislocationsZHANGJun-jin,LUChun. (DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,theNinthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Beihai536000,China)

Abstract:Manipulative reduction is the most common option for the treatment of shoulder dislocation,which is applied widely,easy to operate,and has less trauma,and affirmative effect.The leverage method making use of fulcrum costs less effort and shorter reduction time,but it causes higher pressure on the soft tissue,more complications and the scope of application is limited.The gravity method making use of gravity instead of leverage fulcrum needs the least strength,while the reduction time is the longest,and the requirement of the field equipment is so high that it is not available for on-site first aid.The traction method is most commonly used in clinical,which has many advantages such as convenience to operate,less injury to the soft tissue,lower demand for equipment and applicability for the first aid,but the reduction success rate is lower,which is related to the operator′s clinical experience and operation technique.

Key words:Shoulder joint; Dislocations; Manipulative reduction

收稿日期：2013-09-29修回日期：2015-01-12編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.040

中圖分類(lèi)號(hào)：R684.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2407-03