冠心病合并高血壓患者心率變異性分析

徐心怡，陳欣然，馬　蘭

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心電診斷科,合肥 230601)

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冠心病合并高血壓患者心率變異性分析

徐心怡，陳欣然，馬蘭※

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心電診斷科,合肥 230601)

摘要：目的研究分析冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并不同級別高血壓患者心率變異性的特點。方法收集2013年7月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院診斷為冠心病的患者173例，依據(jù)是否合并高血壓及高血壓分級情況進行分組，其中單純冠心病(A組)43例，合并高血壓Ⅰ級(B組)45例，合并高血壓Ⅱ級(C組)44例，合并高血壓Ⅲ級(D組)41例，患者均行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，統(tǒng)計各組患者心率變異性時域指標，包括NN間期標準差(SDNN)、NN間期平均值標準差(SDANN)、NN間期標準差均值(ASDNN),分析各組數(shù)據(jù)間差異。結(jié)果SDNN、SDANN和ASDNN在A、B、C、D四組分別為(122±20) ms、(109±19) ms、(99±16) ms、(87±13) ms，(110±18) ms、(96±17) ms、(85±14) ms、(76±13) ms及(67±12) ms、(58±10) ms、(50±9) ms、(43±8) ms，兩兩比較顯示,A組各指標高于B、C、D組，B組各指標高于C、D組，C組各指標高于D組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論冠心病合并高血壓患者的自主神經(jīng)功能紊亂較單純冠心病患者更加嚴重，隨著高血壓病等級增高，心率變異性降低,臨床應(yīng)引起重視。

關(guān)鍵詞:冠心??；高血壓；心率變異性

心率變異性(heart rate variability，HRV)是指人體逐次竇性心搏的心動周期間具有一定微小變化，這種變化具有規(guī)律性，反映出機體通過體液神經(jīng)因素對心臟進行調(diào)節(jié)以適應(yīng)不同的環(huán)境，對其進行量化分析，可以用來評價心臟自主神經(jīng)的功能狀態(tài)[1]，具有無創(chuàng)性和經(jīng)濟性。自1987年Kleiger等[1]報道了HRV降低可作為心肌梗死后猝死的預(yù)測因子以來，國內(nèi)外多項研究證實了某些影響自主神經(jīng)功能的患者會發(fā)生HRV指標下降。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，常合并有高血壓，作為一種常見的、可嚴重危害患者身體健康的疾病，正確評估病情和判斷預(yù)后對患者疾病三級預(yù)防有重要指導(dǎo)意義。本研究通過統(tǒng)計HRV指標來分析當冠心病患者合并不同級別高血壓時心臟自主神經(jīng)受損情況。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年7月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，明確診斷為冠心病的患者173例，男90例、女83例，年齡38～96歲，平均(70±11)歲。冠心病的診斷符合2010年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》[2]，高血壓病的診斷及分級符合2010年版《中國高血壓防治指南》[3]。病例的排除標準包括：繼發(fā)性高血壓，合并有其他心血管疾病、糖尿病、服用影響心率和自主神經(jīng)功能藥物的病例。依據(jù)是否合并原發(fā)性高血壓病和高血壓病分級進行分組。單純冠心病為A組(43例)，男22例、女21例，年齡50～96歲，平均(71±10)歲。合并高血壓Ⅰ級為B組(45例)，男23例、女22例，年齡41～87歲，平均(69±9)歲。合并高血壓Ⅱ級為C組(44例)，男22例、女22例，年齡59～91歲，平均(71±10)歲。合并高血壓Ⅲ級為D組(41例)，男21例、女20例，年齡38～92歲，平均(69±11)歲。四組患者在性別及年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2研究方法該研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者在行 24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測前均簽署知情同意書，動態(tài)心電圖儀器選用Philips Zymed Holter 1810型動態(tài)心電圖檢測儀，所獲資料經(jīng)Holter分析系統(tǒng)人機對話處理，得出以下時域指標進行分析。①NN間期標準差(standard diviation of NN intervals,SDNN)：全部竇性心搏R-R間期的標準差；②NN間期平均值標準差(standard deviation of the average NN intervals，SDANN)：每5分鐘R-R間期平均值標準差；③NN間期標準差均值(average of the standard deviation NN intervals，ASDNN)：連續(xù)5 min正常R-R間期標準差均值。

2結(jié)果

A組SDNN、SDANN和ASDNN各指標數(shù)值高于B、C、D組，B組各指標數(shù)值高于C、D組，C組各指標數(shù)值高于D組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1四組冠心病患者的HRV時域指標的比較

(±s，ms)

HRV：心率變異性；SDNN:NN間期標準差；SDANN:NN間期平均值標準差； ASDNN:NN間期標準差均值；A組：單純冠心病;B組：合并高血壓Ⅰ級;C組：合并高血壓Ⅱ級；D組：合并高血壓Ⅲ級;a與A組比較，P<0.05；b與B組比較，P<0.05；c與C組比較，P<0.05

3討論

人體逐次竇性心搏的心動周期間是有細微波動的，被稱為HRV。研究發(fā)現(xiàn)，這種波動具有一定的規(guī)律性，這是因為人體為了適應(yīng)不同的生理狀態(tài)，通過自主神經(jīng)和體液來調(diào)節(jié)心率的變化，這種調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)在于：心臟具有由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳出纖維和相應(yīng)的傳入纖維構(gòu)成的神經(jīng)調(diào)節(jié)環(huán)路[4]。其中，迷走神經(jīng)心內(nèi)神經(jīng)節(jié)主要分布于竇房結(jié)、房室交接區(qū)、心房肌和心室肌，其正性作用是減慢心率及房室結(jié)的傳導(dǎo)，有助于減輕心臟負擔，而交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于整個心臟，其正性作用為加快心率及加大心肌收縮力，增強心排血量，加重心臟負擔[5]。兩種神經(jīng)拮抗而統(tǒng)一，以完成對心臟的調(diào)節(jié)。一些疾病狀態(tài)會影響自主神經(jīng)功能，或者直接損害心肌，或者兼而有之，這些情況均會導(dǎo)致機體對心率的自主調(diào)節(jié)作用被削弱，其HRV即表現(xiàn)為數(shù)值的降低，故HRV檢測可以用來判斷這些疾病的病情程度和預(yù)后情況。1987年Kleiger等[1]對808例心肌梗死患者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)SDNN指標<50 ms的患者組病死率是SDNN指標>100 ms患者組的5.3倍，且為其獨立預(yù)測因素，認為HRV降低與交感神經(jīng)增強或迷走神經(jīng)受到抑制有關(guān)。之后，國內(nèi)外多項臨床研究已證實HRV指標在多種心血管內(nèi)科疾病或者代謝性疾病患者中要低于正常人[6]。周冬翠等[7]對300例冠心病患者及198例健康對照組進行HRV分析，發(fā)現(xiàn)冠心病組患者HRV的SDNN、SDANN等指標均低于對照組。張志敏和杜國峰[8]將180例高血壓患者的HRV與60例健康人進行比較，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的SDNN等指標均顯著低于正常人。袁杰等[9]的研究提示，2型糖尿病患者的HRV較正常人降低，并認為其可作為糖尿病患者自主神經(jīng)功能病變的輔助診斷依據(jù)。另外有研究提示，HRV在預(yù)測心源性猝死和判斷心肌梗死預(yù)后上具有良好的價值[10]，基于類似的研究，2001年歐洲心臟病協(xié)會把HRV列為心肌梗死和心力衰竭者心臟性猝死危險分類的Ⅰ類預(yù)測指標。

HRV的分析方法隨著工程學的進展得以完善，目前常用的處理方法包括線性分析法和非線性分析法兩大類，前者主要包括了頻域分析、時域分析和時頻分析法，后者包括了散點圖法、參數(shù)估算法、非線性預(yù)測等。這些檢測方法代表意義不同，如頻域分析中低頻譜峰對應(yīng)著交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，而高頻譜峰對應(yīng)著迷走神經(jīng)活性[11]，這是因為迷走神經(jīng)屬于膽堿能神經(jīng)，通過釋放乙酰膽堿作用于竇房結(jié)的受體偶聯(lián)K+通道，對心率調(diào)節(jié)迅速，故而形成高頻成分；而交感神經(jīng)屬于腎上腺素能神經(jīng)，通過釋放去甲腎上腺素作用于相應(yīng)受體，其作用速度較前者明顯降低，故而形成了HRV的低頻成分。本研究所采用的三個數(shù)據(jù)均為時域分析指標，是研究HRV的基礎(chǔ)指標，其中SDNN體現(xiàn)了HRV總體變化的大小，而SDANN反映HRV中慢變化成分，而ASDNN與兩者均有關(guān)系。

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。流行病學研究顯示，它是美國和許多發(fā)達國家排在第1位的致死疾病，近些年其在我國的發(fā)病率也逐漸升高[12]。罹患冠心病會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降，嚴重時危害患者生命，故正確的評估患者病情和判斷預(yù)后對于指導(dǎo)診療有重要意義，常有的檢查方法包括心電圖、心電圖運動負荷試驗、核素心肌灌注顯像和冠狀動脈造影等，而HRV檢測提供了另一種方法以更全面地評估患者病情，可量化地評估自主神經(jīng)功能。冠心病患者存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成，若此時心臟負荷增加，其心肌自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用無法完全代償心肌的血氧供應(yīng)，會導(dǎo)致心悸、胸痛等癥狀，甚至出現(xiàn)猝死，這種自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的降低或失效在HRV上表現(xiàn)為數(shù)值減低，韓建等[13]的進一步研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者較健康人的高頻譜峰顯著降低，而低頻譜峰顯著增高，提示冠心病患者心臟自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能抑制，而交感神經(jīng)相對增強。故HRV對判斷冠心病程度及改善預(yù)后有重要意義。高血壓既可以是冠心病的誘發(fā)因素，也可以是合并癥。高血壓與自主神經(jīng)紊亂可互為因果關(guān)系：一方面，高血壓導(dǎo)致心臟壓力負荷增加，引起左心室肥厚，相對地降低了冠狀動脈血流血氧儲備，出現(xiàn)心肌缺血損傷，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力降低，另外患者的血壓持續(xù)性升高會導(dǎo)致交感神經(jīng)活性亢進，導(dǎo)致心肌自主調(diào)節(jié)功能受損；另一方面，自主神經(jīng)功能紊亂可先于高血壓的形成，Schroeder等[14]對7099例患者進行9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)低HRV指標是高血壓發(fā)生的高危因素，推測自主神經(jīng)功能紊亂參與了高血壓的發(fā)展。不少研究均證實了高血壓患者的HRV較正常人降低[15-16]，提示兩者關(guān)系密切。也有研究提示，當冠心病患者合并高血壓時，HRV指標進一步降低[17]，本研究結(jié)果與之相一致。

本研究將高血壓病依據(jù)血壓水平進行分組，結(jié)果顯示在冠心病患者中，隨著高血壓病等級的增高，HRV進一步降低，其原因是隨著高血壓病等級的增高，心臟的壓力負荷進一步加重，心肌的缺血性損傷和交感神經(jīng)功能興奮性亢進也會隨之加重，使機體的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)作用被進一步削弱，提示患者病情較重，不良預(yù)后升高,這與高血壓的常規(guī)認知相符[18-19]。

綜上所述，冠心病合并高血壓病患者的自主神經(jīng)功能紊亂較單純冠心病患者更加嚴重，隨著高血壓等級增高，心率變異性降低，而HRV可以很好地幫助臨床醫(yī)師了解患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，對患者的診治和預(yù)后判斷有重要意義，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]Kleiger RE,Miller JP,Bigger JT Jr,etal.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acutemyocardial infarction[J].Am J Cardiol,1987,59(4):256-262.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準 (WS319-2010)[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,2010.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[4]孫杰,陳嶺,阮升升,等.迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)不同活動狀態(tài)對心率變異性的影響[J].生理學報,1998,50(5):519-524.

[5]Kawano H,Okada R,Yano K.Histological study on the distribution of autonomic nerves in the human heart[J].Heart Vessels,2003,18(1):32-39.

[6]高敏,侯賽.竇性心律震蕩對老年心衰患者的臨床價值研究[J].安徽醫(yī)學,2013,34(2):119-121.

[7]周冬翠,裴志勇,畢磊,等.300例高齡冠心病患者心率變異性分析[J].醫(yī)學綜述,2012,18(4):620-621.

[8]張志敏,杜國峰.高血壓患者心率減速力與心率變異性的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2014,53(16):41-42.

[9]袁杰,邱玉萍,王喜梅,等.新診斷2型糖尿病患者與健康成人心率變異性的比較[J].中國糖尿病雜志,2014,22(9):827-829.

[10]Ebrahimzadeh E,Pooyan M,Bijar A.A novel approach to predict sudden cardiac death (SCD) using nonlinear and time-frequency analyses from HRV signals[J].PLoS One,2014,9(2):e81896.

[11]Akselrod S,Gordon D,Ubel FA,etal.Power spectrum analysis of heart rate fluctuation:a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control[J].Science,1981,213(4504):220-222.

[12]鄧木蘭,李河,石美玲,等.廣州市番禺區(qū)農(nóng)民急性冠心病事件發(fā)病率及20年變化趨勢[J].中華心血管病雜志,2014,42(3):236-241.

[13]韓健,楊靖宇,高志剛,等.冠心病患者心率變異性分析[J].局解手術(shù)學雜志,2012,21(2):154-156.

[14]Schroeder EB,Liao D,Chambless LE,etal.Hypertension,blood pressure,and heart rate variability:the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study[J].Hypertension,2003,42(6):1106-1111.

[15]Tadic M,Cuspidi C,Pencic B,etal.The association between heart rate variability and biatrial phasic function in arterial hyperten-sion[J].J Am Soc Hypertens,2014,8(10):699-708.

[16]李紅兵.冠心病糖尿病和高血壓患者心率變異性特點及其機制的初步探討[J].中國心血管病研究,2013,11(1):36-38.

[17]凌受毅，周長高，高新春.冠心病合并高血壓病患者的心率變異性分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(3):260.

[18]馬蘭,張建平,韓衛(wèi)星.高血壓患者血壓晝夜節(jié)律分析[J].中國臨床保健雜志,2005,8(5):408-409.

[19]馬蘭,徐曉,張建平.原發(fā)性高血壓患者動態(tài)脈壓與靶器官損害的關(guān)系[J].中華老年醫(yī)學雜志,2006,25(3):183-185.

The Analysis of Heart Rate Variability in Coronary Heart Disease Patients with HypertensionXUXin-yi，CHENXin-ran，MALan.(DepartmentofElectrocardiogram,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo study the characteristics of heart rate variability(HRV) in coronary heart disease(CHD) patients with different grades of hypertension.MethodsAdmitted into the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, from Jul. 2013 to May 2014, 173 cases diagnosed as CHD,were grouped according to whether complicated with hypertension and hypertension classification,into only CHD group(group A) of 43 cases, hypertension grade 1 group(group B) of 45 cases,hypertension grade 2 group(group C) of 44 cases,hypertension grade 3 group(group D) of 41 cases, all subjects underwent 24 hours dynamic electrocardiogram,then the HRV data in different groups, including standard deviation of NN intervals(SDNN),standard deviation of the average NN intervals，SDANN(SDANN)，and average of the standard deviation NN intervals(ASDNN) were statistically recorded and analyzed.ResultsThe SDNN,SDANN and ASDNN of group A,B,C,D were (122±20) ms,(109±19) ms,(99±16) ms,(87±13) ms，(110±18) ms,(96±17) ms,(85±14) ms,(76±13) ms，and (67±12) ms,(58±10) ms,(50±9) ms,(43±8) ms respectively,the level of each index in group A was higher than the others,and the level in group B was higher than those in group C and D,the level in group C was higher than those in group D，and the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe dysfunction of heart autonomic in CHD patients with hypertension was more serious than CHD patients without hypertension，and the higher grade hypertension the higher the severity,therefore due clinical attention should be aroused.

Key words：Coronary heart disease; Hypertension; Heart rate variability

收稿日期：2015-02-13修回日期：2015-05-13編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.076

中圖分類號:R541.4； R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2491-03