燒傷后機體血液高凝狀態(tài)的監(jiān)測及其臨床意義

王 爽(綜述)，劉光晶，李小兵(審校)

(天津市第一中心醫(yī)院整形與燒傷外科，天津300192)

嚴重燒傷后由于組織損傷和應激反應，引起組織凝血活酶釋放入血，激活凝血因子，使血液呈高凝狀態(tài)，由于凝血因子的大量消耗，在創(chuàng)傷數(shù)小時后血液轉為低凝，且創(chuàng)傷常伴隨血管內皮的損傷，釋放纖維蛋白溶解酶原激活物，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，因此嚴重創(chuàng)傷患者均有凝血、纖溶功能紊亂［1-2］。這種血液流變學的改變常導致下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成，一旦血栓脫落，會導致肺血栓栓塞癥，從而危及患者生命。因此監(jiān)測患者的凝血狀態(tài)，根據(jù)凝血狀態(tài)積極予以對癥治療，對于預防血栓的形成具有重要的臨床意義?，F(xiàn)對燒傷后機體血液高凝狀態(tài)的監(jiān)測及其臨床意義進行綜述。

1 燒傷后高凝狀態(tài)的定義及其臨床意義

高血凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)，系指其血液有形或無形成分的生物化學及流變學的病理性改變［3-4］?？杀憩F(xiàn)為:①血管內皮細胞受損或被刺激;②血小板與白細胞被激活或功能亢進;③凝血因子水平增加或被活化;④抗凝因子水平降低或結構異常;⑤纖溶因子水平減少或功能減弱;⑥血液黏度增加或血流減慢等。機體一旦遭遇嚴重創(chuàng)傷，如燒傷等即可引起機體的功能紊亂，從而經(jīng)歷一個或數(shù)個血液流變特性指標變化，最終形成血液黏滯度高的階段。在這一過程中，機體一方面在創(chuàng)傷刺激下出現(xiàn)一種保護性應激反應，使血液黏度增加，血液循環(huán)減慢，局部血栓形成，以防止受傷部位繼續(xù)出血;另一方面，這種血液的高黏滯狀態(tài)可以造成心、腦、肺及肢體的血栓形成。

陳守萬和劉旭盛［5］曾經(jīng)報道，3例大面積燒傷患者傷后2～3個月并發(fā)DVT。于冶等［6］也曾報道，嚴重燒傷后并發(fā)DVT致肺栓塞的相關病例。目前關于燒傷患者DVT的發(fā)生率報道不一致，為0.9%～7%，并認為燒傷后DVT的形成主要與血流減慢、血液的高凝狀態(tài)及靜脈內膜損傷3大因素相關，主要見于左下肢［7-8］。此外，血栓形成也與創(chuàng)面感染、診療高峰期頻繁的股靜脈抽血檢查、深靜脈插管有關。因此，監(jiān)測血液流變學指標診斷高凝狀態(tài)對預防DVT有重要意義。

2 凝血狀態(tài)監(jiān)測指標

目前關于高凝狀態(tài)的診斷尚無嚴格的診斷標準，臨床主要依靠血液學檢查來反映，比較敏感而常用的指標有D-二聚體、血栓彈力圖(thrombelastograph，TEG)、纖維蛋白原 (fibrinogen，F(xiàn)IB)、血漿凝血酶-抗凝血酶-Ⅲ復合物(thrombin antithrombin-Ⅲ complex，TAT)等。

2.1 D-二聚體 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，它是反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的分子標志物之一。在血栓形成性疾病時常有升高，對靜脈血栓形成有高度敏感性，近幾年廣泛應用于彌散性血管內凝血、腦梗死的診斷及預后判斷，以及肺栓塞的排除診斷，因此在臨床應用中具有重要價值［9］。周衛(wèi)東和張春福［10］通過對比研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后 5 d內，血栓組與非血栓組D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學意義，燒傷后第7日、第14日，并發(fā)血栓的患者D-二聚體水平明顯高于非血栓組患者，提示血栓并發(fā)癥的可能性增高。因此，D-二聚體對燒傷患者血栓形成的輔助診斷價值在傷后1周，可以作為血栓篩查的較好指標。王坤等［11］通過對95例DVT患者進行溶栓治療發(fā)現(xiàn)，D-二聚體變化的一些特點:①若溶栓后D-二聚體水平在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體水平升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體水平下降至正常范圍，恢復正常的D-二聚體是停止溶栓的指征;④慢性DVT患者溶栓前D-二聚體水平高，溶栓后水平不高或迅速下降至正常范圍，提示僅有少量新鮮血栓形成，大部分為陳舊血栓，溶栓效果較差。

2.2 TEG TEG最早于1948年被應用［12］，用記錄的方法動態(tài)觀察體外血液凝固的變化過程，可反映體內血液的高凝狀態(tài)，有較高的敏感性及應用價值。其參數(shù)包括凝血反應時間(R時間)、凝固時間(K時間)、血栓最大幅度(MA)、凝固角(α角)、凝血塊強度或血栓強度(G)等。當TEG中的R、K時間縮短，MA、α角、G增大，提示血液高凝狀態(tài)的可能［13-14］。TEG首次應用臨床即檢測肝移植患者的凝血狀態(tài)，從而指導臨床的成分輸血［12］。目前其已廣泛應用于肝臟及心臟的手術監(jiān)測，可以快速反映患者的凝血狀態(tài)，指導醫(yī)師及早糾正凝血異常，對于預測血栓的發(fā)生有重要意義。Johansson和Stensballe［15］曾對創(chuàng)傷患者進行補液及輸血治療，發(fā)現(xiàn)在TEG的檢測指導下及早快速地糾正了凝血障礙，提高了患者的生存率。

2.3 FIB FIB是一種由肝臟合成的與凝血有關的蛋白質，即凝血因子，相對分子質量為340 000，F(xiàn)IB的增多較客觀地反映了血液高凝狀態(tài)。楊焰等［16］研究發(fā)現(xiàn)，血栓梗死患者均有FIB增高，考慮為FIB增高導致的纖維蛋白生成的底物增多，以及血黏度升高，從而成為動脈血栓形成的危險因素。徐生根［17］也證實，肢體開發(fā)性損傷的患者均有FIB升高，是具有較高敏感性的凝血檢測指標，可以作為創(chuàng)傷早期高凝狀態(tài)的篩選，為警惕血栓形成提供臨床參考資料。高建剛等［18］對145例外傷后骨折患者進行凝血功能檢測，認為21.3%(31例)的患者 D-二聚體 ＞500 μg/L，與 70.3%(102 例)的FBI升高差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 TAT 其是一種由肝臟產(chǎn)生的糖蛋白，屬于絲酶抑制蛋白，由凝血酶與它的主要拮抗物抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結合形成，能不可逆地抑制凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa以及由Ⅶa與組織因子所形成的復合體，是反映凝血酶生成和活性增高的分子標志物，當TAT為2.9 μg/L時，有助于血栓前狀態(tài)的診斷。潘維亮等［19］通過觀察發(fā)現(xiàn)，新鮮骨折患者術后TAT的變化與DVT發(fā)生率相符。

3 預防DVT的措施及高凝狀態(tài)的治療

目前還沒有理想的方法預防燒傷患者發(fā)生DVT。有研究認為，對于下肢深靜脈栓塞的治療，應該抗凝和溶栓聯(lián)合應用，在提高治療效果、降低并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于單純的抗凝治療［20］。常用的抗凝劑有肝素、華法林、低分子肝素;溶栓制劑有尿激酶、鏈激酶等，國內常選用尿激酶;祛聚療法的常用藥物為右旋糖酐、丹參等。

有學者建議在處于高危因素的燒傷患者中小劑量皮下注射肝素、低分子肝素或使用持續(xù)壓迫器［21-22］，但此項治療可能產(chǎn)生出血，不利于植皮手術后皮片的成活。因此認為對于嚴重燒傷患者主要的治療為防治休克，避免創(chuàng)面感染，及時修復創(chuàng)面，隨時監(jiān)測凝血指標，提示有高凝狀態(tài)時，治療性應用低分子肝素［23］。

尿激酶是人血液中的尿激酶原在部分降解后從尿液中排出的一種絲氨酸蛋白酶。尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的FIB、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，具有溶栓作用強、溶栓速度快、無抗原性及過敏性等特點。大劑量使用尿激酶可能導致出血并可能因為顱內出血而死亡，但小劑量應用較為安全可靠。陳守萬和劉旭盛［5］曾報道，應用小劑量尿激酶(10 000 U)、低分子右旋糖酐、腸溶阿司匹林聯(lián)合治療DVT，并輔以功能鍛煉和彈力繃帶加壓等，用藥期間未出現(xiàn)出血及遠位栓塞等并發(fā)癥，效果良好。

低分子右旋糖酐在嚴重燒傷早期具有擴容作用，可以改善組織的灌注和供氧，同時具有抗血小板聚集的作用，在預防燒傷后的血栓形成中，可以使燒傷部位的瘀滯帶轉變成充血帶，從而降低 DVT發(fā)生率［24］。

4 結語

血液流變學是一門新興學科，通過研究血液的流動性、血液的有形成分、血管和心臟的黏彈性在各種疾病時的變化，以及這些變化的病理生理意義，有利于疾病的診斷、治療和預防。燒傷患者血液流變學變化的研究是一項較新、較為復雜的課題，其改變取決于血管、血漿、血細胞等諸多因素，通過監(jiān)測血液學指標預測高凝狀態(tài)，在指導預防DVT中具有重要意義。但如何選擇敏感指標，如何規(guī)范性預防及治療DVT仍需要進一步研究。

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