腦外傷后早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)對(duì)預(yù)后的影響

劉宇梁，伏光輝，李鳳利，王建偉，康 新

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

腦外傷后早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)對(duì)預(yù)后的影響

劉宇梁，伏光輝，李鳳利，王建偉，康 新

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

[摘要]目的 觀察腦外傷術(shù)后患者不同時(shí)期實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)預(yù)后的影響，探索最佳治療方案。方法 順序入選60例就診腦外傷患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。2組患者均采取開顱血腫清除術(shù)以及去骨瓣減壓手術(shù)，試驗(yàn)組在血腫清除和去骨瓣減壓手術(shù)后3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)，對(duì)照組在血腫清除和去骨瓣減壓手術(shù)后3個(gè)月僅進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)后3個(gè)月再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。比較2組術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分分級(jí)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分中恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 早期對(duì)腦外傷患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)和腦室腹腔分流術(shù)能明顯提高患者的恢復(fù)程度和生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

腦外傷；顱骨修補(bǔ)術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)

顱腦損傷是神經(jīng)外科急診常見的類型，其是頭部受到暴力直接或間接作用后引起的損傷，引起顱骨、腦膜、血管和腦組織損傷，通常發(fā)生在交通事故以及建筑工地等事故中。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，交通和建筑業(yè)越發(fā)發(fā)達(dá)，隨之交通事故和建筑工地事故的發(fā)生率也增加，使得顱腦損傷人群擴(kuò)大[1]。顱腦損傷不但帶給患者沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是腦組織受傷后因缺乏完整顱骨的保護(hù)會(huì)易受傷和產(chǎn)生各種并發(fā)癥。對(duì)于顱腦損傷患者，早期給予去骨瓣減壓治療是降低重型顱腦損傷顱高壓的方法，可以防止發(fā)生腦疝，降低病死率[2]。但術(shù)后出現(xiàn)腦組織膨出的風(fēng)險(xiǎn)較大，會(huì)影響當(dāng)前患者意識(shí)及長(zhǎng)期預(yù)后。腦外傷的傳統(tǒng)治療手段是首先對(duì)患者進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓，使膨出的腦組織回納頭顱內(nèi)，腦室腹腔分流術(shù)后3～6個(gè)月后再實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，而這通常會(huì)讓患者錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)階段[3]。筆者通過(guò)對(duì)60例腦外傷患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較了不同時(shí)期對(duì)患者實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 連續(xù)入選2012年1—10月就診我院的腦外傷患者60例，男28例，女32例；年齡25～63(35.5±12.7)歲?；颊呔诒驹航邮荛_顱血腫清除以及去骨瓣減壓手術(shù)，根據(jù)患者受傷情況選擇去骨瓣的位置。術(shù)后均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗生素預(yù)防感染以及脫水降低顱內(nèi)壓治療?；颊呔嬖陲B骨的缺損和腦積水。術(shù)后恢復(fù)期CT或MRI檢查顯示腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，尤其是第三腦室近似圓形或者橢圓形及有室管膜下水腫征象。排除本身具有重大疾病如癌癥、心臟病等患者。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，2組性別比例、年齡、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 治療方法 試驗(yàn)組于血腫清除和去骨瓣減壓手術(shù)后3個(gè)月在全麻下進(jìn)行顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)。對(duì)照組于血腫清除和去骨瓣減壓手術(shù)后3個(gè)月僅在全麻下進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，待腦室腹腔分流術(shù)后3個(gè)月再在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.2.1 顱腦修補(bǔ)術(shù) 修補(bǔ)材料為進(jìn)口的鈦合金網(wǎng)顱骨，通過(guò)電腦進(jìn)行塑型處理，使之符合患者頭部形態(tài)，修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中小心分離頭皮、顳肌、假性硬腦膜。將成型后的鈦合金網(wǎng)顱骨修至與骨窗面積形狀相適應(yīng)后，通過(guò)自攻欽釘將鈦合金網(wǎng)與顱骨骨窗緣固定。

1.2.2 腦室腹腔分流術(shù) 引流管為進(jìn)口中壓抗虹吸管，將患者側(cè)腦室的三角區(qū)視為穿刺點(diǎn)，放入導(dǎo)管7～9 cm，引流管腹腔端放入腹腔內(nèi)，位于肝上約15 cm，并將其與肝圓韌帶固定(置留20～30 cm的長(zhǎng)度于腹腔內(nèi))，并將分流泵放于患者的枕部位置。需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、切口狀況和引流管是否通暢，及時(shí)對(duì)癥處置。同時(shí)對(duì)患者常規(guī)心理安慰，使患者解除焦慮等不良情緒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分計(jì)算，術(shù)后(試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月、對(duì)照組術(shù)后9個(gè)月)對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分計(jì)算并進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行比較。

1.3.1 格拉斯哥昏迷評(píng)分[4]語(yǔ)言能力：5分為正常交談；4分為胡言亂語(yǔ)；3分為只能進(jìn)行單詞的表達(dá)，且不適當(dāng)；2分為只能發(fā)音；1分為不能發(fā)音。睜眼能力：4分為自發(fā)睜眼；3分為能可在語(yǔ)言指示下進(jìn)行睜眼示意；2分為對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)；1分為不能睜眼。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6分為按指令運(yùn)動(dòng)； 5分為刺激能定位；4分為刺激時(shí)有逃避反應(yīng)；3分為刺激時(shí)肢體有屈曲反應(yīng)表現(xiàn)；2分為刺激時(shí)肢體有過(guò)伸反應(yīng)表現(xiàn)；1分為肢體無(wú)活動(dòng)。評(píng)分后進(jìn)行預(yù)后分級(jí)，13～15分定義為優(yōu)，9～12分定義為良，8分以下定義為差。定義預(yù)后優(yōu)良率為分級(jí)為優(yōu)和良的病例數(shù)之和與總組內(nèi)總病例數(shù)的比值。

1.3.2 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[5]5分定義為恢復(fù)良好的正常生活能力，可伴有輕度缺陷；4分定義為遺留輕度殘疾，但是仍存在獨(dú)立生活的能力，并可以在保護(hù)下進(jìn)行工作；3分定義為重度殘疾，并且不具備獨(dú)立生活能力，需要照顧；2分定義為僅有最小的反應(yīng)(如眼睛能睜開等)，又稱植物生存；1分為死亡。評(píng)分后進(jìn)行分級(jí)(分5 個(gè)級(jí)別)，1～5分分別為死亡、植物生存、重殘、中殘、良好。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分效果達(dá)到優(yōu)的例數(shù)和術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分中恢復(fù)良好的例數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后評(píng)分分級(jí)比較 例(%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 試驗(yàn)組中有1例(3%)患者發(fā)生引流管阻塞，1例(3%)患者發(fā)生感染，1例(3%)患者拔除分流管，無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為10%；對(duì)照組中有3例(10%)患者發(fā)生分流管阻塞，2例(7%)患者拔除分流管，1例(3%)患者發(fā)生顱內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20%。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

隨著顱腦創(chuàng)傷的規(guī)范化救治和標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓的廣泛應(yīng)用及實(shí)施，顱腦外傷的搶救成功率得到了質(zhì)的提高，但是去骨瓣手術(shù)本身也是對(duì)顱骨的損傷，加之腦外傷所致的顱骨受損，會(huì)增加提高腦積水、腦膨出的發(fā)生率等[6]。臨床上多應(yīng)用腦室腹腔分流來(lái)應(yīng)對(duì)腦積水和腦膨出，并進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)顱骨的“完整性”[7]。但是目前對(duì)腦外傷后行顱骨修補(bǔ)術(shù)的最適合手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一定的爭(zhēng)議[8]。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，顱骨缺損的腦外傷患者，通常先進(jìn)行腦室的腹腔分流術(shù)緩解腦積水與腦膨出，分流3～6個(gè)月后即待腦膨出回納顱腔內(nèi)后再行顱骨修補(bǔ)[9]。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者的最佳恢復(fù)期是外傷發(fā)生后的3個(gè)月以內(nèi)，此時(shí)恢復(fù)速度最快，但是若依照傳統(tǒng)的手術(shù)方案進(jìn)行治療，會(huì)錯(cuò)過(guò)在患者最佳恢復(fù)期進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者可造成神經(jīng)功能不能恢復(fù)，使腦損傷成為不可逆性[10]。并且早期單純行分流術(shù)后常會(huì)引起腦組織的局部塌陷，使腦移位進(jìn)一步加重，進(jìn)而再次損傷腦神經(jīng)，而在早期進(jìn)行腦室腹腔分流同時(shí)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)可以避免產(chǎn)生上述不良效應(yīng)[11]，而且可以減少手術(shù)次數(shù)，減少患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦，縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分分級(jí)優(yōu)良率及術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分中恢復(fù)良好率均明顯高于對(duì)照組，表明早期行腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合早期顱骨修補(bǔ)可以避免錯(cuò)過(guò)神經(jīng)恢復(fù)的最佳時(shí)期，具有良好的臨床療效。本研究中還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示臨床中采取早期顱骨修補(bǔ)術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)能夠有效避免患者二次手術(shù)，減少患者神經(jīng)功能損傷，有效地促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)有效避免了分流術(shù)后患者腦組織的移位，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

早期進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)相比與傳統(tǒng)治療方案具有以下的優(yōu)點(diǎn)：首先，可以加強(qiáng)手術(shù)的協(xié)同性，腦室腹腔分流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓，讓腦組織回納入顱腔內(nèi)，利于實(shí)施顱腦修補(bǔ)術(shù)[12]；其次，及早的顱骨修補(bǔ)使顱腔得到保護(hù)，減少了腦組織的暴露時(shí)間，從而減少發(fā)生因顱骨缺少而產(chǎn)生的各類并發(fā)癥；第三，2次手術(shù)合并為1次，減少全麻和手術(shù)次數(shù)，降低了不必要的風(fēng)險(xiǎn)，加快了機(jī)體的恢復(fù)[13]。

綜上所述，對(duì)于存在顱骨缺損和腦積水的腦外傷患者早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)，能明顯提高患者的恢復(fù)程度和生存質(zhì)量，減少神經(jīng)系統(tǒng)功能的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣實(shí)施。

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伏光輝，E-mail：835278398@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.026

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1008-8849(2015)25-2806-03

2015-01-20