咪達唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機械通氣的保護作用比較

王春亞，王國恩，韓 鋒，吳 媛

(西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

咪達唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機械通氣的保護作用比較

王春亞，王國恩，韓 鋒，吳 媛

(西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

[摘要]目的 觀察咪達唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機械通氣的保護作用。方法 將89例需要行機械通氣的肺挫傷患者分為2組，對照組44例給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，觀察組45例給予右美托咪定鎮(zhèn)靜；比較2組治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平和不良反應發(fā)生率。結果 2組治療5d后TNF-α、IL-6均較治療前、治療后1d顯著下降(P均<0.05)；觀察組在治療后6h、24h的心率及平均動脈壓顯著低于對照組(P均<0.05)，2組48h心率及平均動脈壓對比差異無統(tǒng)計學意義；觀察組的譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05),機械通氣時間短于對照組(P<0.05)，2組低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 肺挫傷患者行機械通氣時采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可降低患者炎癥因子水平和不良反應發(fā)生率，相對于咪達唑侖鎮(zhèn)靜對患者有更好的保護作用。

肺挫傷；機械通氣；咪達唑侖；右美托咪定；炎癥因子

肺挫傷為胸部遭受直接暴力或者間接暴力所致，是較為常見的肺實質損傷。該病多見于青壯年，且男性發(fā)生比例高于女性，任何年齡段均可發(fā)生[1]。肺挫傷臨床常見肺組織水腫、出血而無肺表面裂傷,其臨床病死率為10%～25%[2]，嚴重肺挫傷的致死率更高，為14%～40%[3]。若吸氧無法改善肺挫傷患者的低氧血癥，需要行機械通氣。選擇合適的鎮(zhèn)靜方式不僅有利于維持患者的呼吸穩(wěn)定性，更能夠幫助患者順利撤機，改善預后。本研究對比觀察了咪達唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對需要行機械通氣的肺挫傷患者的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年5月—2014年5月收治的89例需要行機械通氣的肺挫傷患者，均經胸部X射線和/或CT檢查并結合臨床確診為嚴重肺挫傷。入院后與患者或者患者家屬簽署知情同意書,并經本院倫理委員會批準，依照隨機數字表法將所有患者分為2組:對照組44例，男32例，女12例；年齡24～49(35.4±11.4)歲；致傷原因：交通意外傷17例，高處墜落傷11例，鈍器傷11例，擠壓傷5例；左側肺挫傷16例，右側肺挫傷19例，雙側肺挫傷9例；人工氣道建立方式：氣管插管29例，氣管切開15例；APACHEⅡ評分(21.4±6.2)分。觀察組45例，男34例，女11例；年齡25～51(36.2±10.9)歲；致傷原因：交通意外傷19例，高處墜落傷10例，鈍器傷12例，擠壓傷4例；左側肺挫傷17例，右側肺挫傷18例，雙側肺挫傷10例；人工氣道建立方式：氣管插管30例，氣管切開15例；APACHEⅡ評分(20.9±7.3)分。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后對其病情進行快速評估，優(yōu)先處理危及患者生命的傷情，包括清除呼吸道分泌物和血塊、保持呼吸道暢通、吸氧、抗休克等。及時處理合并傷，對活動性出血及時確定手術方案。嚴重肺挫傷患者早期、大劑量、短療程應用激素，給予10～20mg/d地塞米松靜脈推注，持續(xù)給藥3d。同時常規(guī)應用抗生素預防感染，給予沐舒坦靜脈滴注，定時吸痰。2組患者均行氣管內插管或氣管切開并給予機械通氣。

1.3 鎮(zhèn)靜方法 2組均采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式均行機械通氣，采用肺保護策略，均給予芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。對照組先給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，負荷劑量0.06mg/kg，再以0.04～0.20mg/(kg·h)持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛；觀察組先給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，負荷劑量1μg/kg，連續(xù)輸注10min后再以0.2～0.6μmg/(kg·h)持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。2組患者的鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay2～4分。2組患者均每日晨間喚醒，且上午8點至10點期間暫停鎮(zhèn)靜。

1.4 觀察指標 2組均在鎮(zhèn)靜前和鎮(zhèn)靜后的1d、5d分別抽取靜脈血，采用放射免疫分析法檢測炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平?；颊呷朐汉笈鍘?4h血壓、心率動態(tài)檢測儀自動記錄每小時心率、收縮壓和舒張壓，平均動脈壓由舒張壓加1/3脈壓計算得到。觀察并記錄2組患者鎮(zhèn)靜期間譫妄發(fā)生率、機械通氣時間以及低血壓發(fā)生率，其中患者用藥后血壓下降30%視為低血壓。

2 結 果

2.1治療前后TNF-α及IL-6水平比較 2組治療5 d后TNF-α、IL-6水平均較治療前、治療后1d顯著下降(P均<0.05)。見表1。

2.2 治療不同時點心率及平均動脈壓比較 觀察組在治療后6 h、24 h的心率及平均動脈壓水平顯著低于對照組(P均<0.05)，2組48 h的心率及平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組治療前后TNF-α及IL-6水平比較

表2 2組治療不同時點心率及平均動脈壓比較

2.3 機械通氣時間及不良反應情況 觀察組的機械通氣時間短于對照組(P<0.05)，譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，但2組低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組機械通氣時間及不良反應發(fā)生情況比較

3 討 論

肺挫傷是一種實質細胞損傷，其發(fā)生率占胸部鈍性傷的30%～70%[4]，其病情進展復雜，需要及時有效處理。肺挫傷的早期病理改變主要為肺不張、肺水腫、肺泡內出血和實質破壞，這些病理生理改變在發(fā)病早期是可逆的，但是如果處理不及時則會進一步發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，嚴重威脅患者的生命安全。肺挫傷時，外力破壞了細胞的脂質雙分子層，引起細胞膜的通透性增加，組織液外溢。血漿自肺泡上皮膜流出，引起肺間質含水量的增加，而過多液體聚集引起了肺水腫，造成肺通氣障礙。肺小血管收縮和肺間質水腫時，肺泡膜的彌散功能發(fā)生障礙，最終引起通氣/血流失調。肺挫傷后的原發(fā)或繼發(fā)炎癥反應又進一步引起健康肺組織的損傷，進而引發(fā)全肺損傷，造成全身組織缺氧[5-6]。

嚴重肺挫傷患者一般在早期便會出現急性肺損傷。歸納起來，導致急性肺損傷的原因主要包括2個因素：①外力的直接作用導致肺組織受損；②原發(fā)和繼發(fā)炎癥反應會對肺組織造成損傷[7]。其中，原發(fā)和繼發(fā)炎癥反應不僅是導致嚴重肺挫傷患者出現急性肺損傷的關鍵因素，同時也是導致病情復雜、增加治療難度的主要因素[8]。肺挫傷后，細胞與體液免疫介導的多種炎性細胞會向肺部遷移、聚集，炎性遞質釋放直接破壞了抗炎因子和促炎因子的平衡狀態(tài)，最終損害肺泡毛細血管。有研究指出，肺挫傷患者早期的支氣管肺泡灌洗液(BALF)中的炎性遞質IL-6和TNF-α水平顯著提高，另外，拮抗劑水平也出現升高現象[9]。

機體的炎癥反應與凝血系統(tǒng)改變既有相互聯系，也存在相互影響作用。首先，炎癥反應會在一定程度上強化機體的凝血系統(tǒng)功能，機體凝血通路會在炎性遞質釋放、內皮細胞破壞的綜合作用被激活，并增加組織因子(TF)表達，而TF又是凝血通路啟動的重要因素[10]；加之炎癥因子具有抗纖溶作用，促凝和抗纖溶的共同作用會直接導致血管內凝血。其次，血管內凝血的出現會加重炎癥反應，肺挫傷之后，中性粒細胞激活、肺血管內皮的損傷、促凝物質的釋放、血流流速的降低共同導致了血小板聚集，進而出現肺血管凝血，最終出現微血栓。肺部微血栓的形成會對機體造成嚴重的損傷：第一，微血栓對血管壁有較強損害作用，血小板釋放的纖維蛋白降解物以及血管活性物質會顯著增加肺血管壁通透性，容易誘發(fā)肺水腫[11]；第二，微血栓會明顯增加肺部血液循環(huán)的障礙，導致肺動脈壓升高，而未出現微血栓的血管則會出現血流量異常增加、毛細血管壓力異常升高的問題，容易誘發(fā)壓力性肺水腫[12]；第三，被激活的血小板會釋放5-HT等遞質，該遞質對支氣管有著較為顯著的收縮作用，會對患者的肺部通氣有一定影響。

維持胸廓完整性、確保呼吸道暢通是治療肺挫傷的關鍵，機械通氣恰好能夠發(fā)揮上述作用，已經成為了治療嚴重肺挫傷的重要方法。適當的鎮(zhèn)靜對機械通氣而言非常重要，合理的鎮(zhèn)靜不僅能夠有效降低通氣時機體的各種應激反應，還可以減輕甚至消除通氣對患者情緒的影響，減少焦慮、緊張等不良情緒對通氣的影響[13]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于藍斑核和脊髓的α2腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮和一定的鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定所產生的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與人的生理睡眠狀態(tài)具有高度類似性，且不多見顯著呼吸抑制，對于需行機械通氣的嚴重肺挫傷患者而言，右美托咪定具有高度適合性。有報道指出，右美托咪定可以降低胸部撞擊大鼠血清IL-1β、TNF-α 等炎癥因子的產生和釋放，對急性肺損傷有一定保護作用；同時，右美托咪定可以減少膿毒癥大鼠TNF-α、IL-6炎癥因子表達，改善生存率[14]。

為實現肺挫傷患者成功撤機，在治療期間需要幫助患者逐漸恢復并維持患者氣道的咳嗽、排痰和吞咽等自我保護能力。右美托咪定在機械通氣拔管后可以持續(xù)使用，對脫機困難者脫離呼吸機有較大幫助，在縮短住院時間、降低住院費用和臨床病死率方面也有較高價值[15]。本研究結果顯示，觀察組治療5 d后的TNF-α、IL-6水平以及6 h、24 h的心率及平均動脈壓要優(yōu)于對照組，同時，譫妄發(fā)生率低于對照組，機械通氣時間短于對照組，證實右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機械通氣有著較好的保護作用。提示肺挫傷患者行機械通氣時采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可降低炎癥因子水平和不良反應發(fā)生率，相對于咪達唑侖鎮(zhèn)靜對患者有更好的保護作用。

[1] 萬林駿，黃青青，岳錦熙，等. 右美托咪啶與咪達唑侖用于外科重癥監(jiān)護病房術后機械通氣患者鎮(zhèn)靜的比較研究[J]. 中國危重病急救醫(yī)學，2011，23(9)：543-546

[2] 姚莉，周小妹，趙晶晶. 右美托瞇啶在重癥監(jiān)護病房應用的研究[J]. 中國危重病急救醫(yī)學，2010，22(10)：632-634

[3] 胡美軍. 右美托咪啶與咪達唑侖在機械通氣患者中鎮(zhèn)靜作用的研究[J]. 海峽藥學，2013，25(3)：72-74

[4] 彭綿，方偉強，余雪濤，等. 右美托咪定在重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)靜中的臨床應用[J]. 中國急救醫(yī)學，2011，31(3)：197-199

[5] 李華卿，侯大鵬，姜翠華，等. 右美托咪定在術后機械通氣患者中的應用[J]. 中國急救醫(yī)學，2011，31(8)：697-700

[6] 盧院華，陳志，楊春麗. 右美托咪定與咪達哇侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜對重癥患者預后影響的Meta分析[J]. 中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013，20(2)：99-104

[7] Ray T，Tobias JD. Dexmedetomidine for sedation during electroencephalographic analysis in children with autism，pervasive developmental disorders，and seizure disorders[J]. J Clin Anesth，2008，20(5)：364-368

[8] 張寶成，鐘志越，李宏治，等. 右美托咪定與咪達唑侖對危重病患者鎮(zhèn)靜效果的比較[J]. 中國臨床醫(yī)學，2012，19(3)：290-292

[9] 袁莉，馬海鷹. 右美托咪定與咪達唑侖用于ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜療效比較[J]. 吉林醫(yī)學，2014，35(12)：2555

[10] 鐘志越，閔思慶，張琳，等. 右美托咪定和咪達唑侖用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較[J]. 中華麻醉學雜志，2012，32(9)：1119-1121

[11] 袁俊，何文宗，周詠，等. 右美托咪定、咪達唑侖對急性左心衰竭機械通氣患者的鎮(zhèn)靜作用[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54(1)：59-60

[12] 王存，郭發(fā)良，黃輝，等. 右美托咪定聯合咪達唑侖用于機械通氣患者的療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學，2013，33(4)：8-11

[13] 淡華臣. 右美托咪定用于重癥監(jiān)護病房機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果觀察[J]. 現代中西醫(yī)結合雜志，2012，21(19)：2093-2094

[14] Mantz J. Phase Ⅲ study on dexmedetomidine used for postoperative sedation of patients requiting mechanical ventilation for less than 24 hours：the rench xperience[J]. Middle st J Anesthesiology，2002，16(6)：597-606

[15] 徐杰，馬明遠，潘永，等. 右美托咪定對肺挫傷機械通氣患者的保護作用[J]. 中國中西醫(yī)結合急救雜志，2014，21(3)：225-228

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.014

R655.3

B

1008-8849(2015)25-2778-03

2014-12-15