微伏T波交替對缺血性心臟病患者發(fā)生室性心律失常的預(yù)測價值

劉澤軍，李晚珍，曾藝文，陸水英，楊澄，陳力行，阮趣雯

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微伏T波交替對缺血性心臟病患者發(fā)生室性心律失常的預(yù)測價值

劉澤軍，李晚珍，曾藝文，陸水英，楊澄，陳力行，阮趣雯

目的探討微伏T波交替對缺血性心臟病患者伴發(fā)室性心律失常危險的預(yù)測價值。方法納入2012年1月至2013年11月在肇慶醫(yī)專附屬醫(yī)院心內(nèi)科確診為缺血性心臟病患者100例，均通過微伏T波交替檢測，根據(jù)結(jié)果分為微伏T波交替陽性組53例及微伏T波交替陰性組47例，同時選取在本院體檢中心就診經(jīng)心電圖、X胸片、心臟彩超檢測均正常的對照組50例。分別對三組研究對象于住院期間行心電監(jiān)護監(jiān)測，患者出院后繼續(xù)隨訪1年，復(fù)查動態(tài)心電圖觀察室性心律失常的發(fā)病情況。結(jié)果微伏T波交替陽性組和陰性組缺血性心臟病患者的心率、心功能、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；對照組未發(fā)生室性心律失常，微伏T波交替陽性組患者室性心律失常的發(fā)生率為84.91%，高于微伏T波交替陰性組（48.94%），且兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。微伏T波交替預(yù)測室性心律失常的靈敏度66.17%,特異性75.0%，陽性預(yù)測值84.91%，陰性預(yù)測值51.06%。結(jié)論缺血性心臟病患者微伏T波交替陽性與室性心律失常發(fā)生密切相關(guān)，對室性心律失常具有一定的預(yù)測價值。

微伏T波交替；缺血性心臟病；室性心律失常；預(yù)測研究

隨著社會老齡化，心血管疾病等慢性病的發(fā)病率逐年升高，由心臟性疾病導(dǎo)致死亡的人數(shù)也逐年增加，威脅著人類的健康。惡性室性心律失?？芍禄颊咚劳?，且絕大部分患者伴有心臟血流動力學(xué)障礙[1]。如果能夠找到一種有價值的針對心律失常預(yù)測的指標(biāo)，并對指標(biāo)陽性患者進行早期干預(yù)的方法，將大大減少患者由于心律失常所誘發(fā)的死亡率，對社會及患者家庭帶來深遠(yuǎn)的影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大量臨床研究證實了微伏T波交替與惡性心律失常事件有著密切關(guān)系。微伏T波交替是指心電圖表現(xiàn)中的ST段、T波及QRS波群和電壓呈逐搏交替改變，呈現(xiàn)異常的心臟電生理現(xiàn)象[2]。T波的電交替代表心臟復(fù)極的交替性改變，該方法對心律失常事件的預(yù)測具有其獨特的優(yōu)勢，近年來對該技術(shù)進行了細(xì)致研究，但研究多局限在方法學(xué)的領(lǐng)域，臨床應(yīng)用的報道不多。本研究主要對微伏T波交替與缺血性心臟病患者發(fā)生室性心律失常之間的相關(guān)性進行研究，以闡明微伏T波交替檢測結(jié)果對室性心律失常的危險因素預(yù)測方面的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2012年1月至2013年11月在肇慶醫(yī)專附屬醫(yī)院確診為缺血性心臟病患者100例，其中男性48例，女性52例，均進行微伏T波交替檢測儀檢測，根據(jù)結(jié)果分為微伏T波交替陽性組53例、微伏T波交替陰性組47例，同時選取同期在本院體檢中心就診經(jīng)心電圖、X胸片、心臟彩超檢測均正常的對照組50例。微伏T波交替陽性組男性27例，女性26例，平均年齡（56.25± 10.23）歲；微伏T波交替陰性組男性24例，女性23例，平均年齡（52.48±9.63）歲；對照組男性25例，女性25例，平均年齡（56.46±10.12）。三組患者性別構(gòu)成及年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。缺血性心臟病診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[3]缺血性心臟診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；依從性強，愿意接受本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40歲或＞70歲的患者；有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.2 方法采用美國GE公司MARS系統(tǒng)微伏T波交替檢測儀，根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的電極安置方式進行檢測前的電極安放，并先記錄患者24 h的動態(tài)心電圖。同時將數(shù)據(jù)分析結(jié)果通過軟件分析出患者微伏T波交替的監(jiān)測結(jié)果，三組間的數(shù)值進行對比分析。住院期間對患者心電監(jiān)護存儲數(shù)據(jù)進行回顧分析，出院后繼續(xù)隨訪1年，復(fù)查動態(tài)心電圖檢測，觀察室性心律失常的情況。微伏T波交替陽性標(biāo)準(zhǔn)[4]：微伏T波交替陽性參考標(biāo)準(zhǔn)為＞1.9 μV，信噪比≥3，維持時間≥1 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理收集納入的數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布資料采用（±s）表示，三組間均數(shù)比較采用方差分析，兩組間均數(shù)比較采用q檢驗；計數(shù)資料分類變量比較用卡方檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組心率、心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)的比較入院后觀察三組患者心率、心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)，結(jié)果顯示，兩組缺血性心臟病患者心率、心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

2.2 三組患者血液離子濃度比較入院后檢測三組患者血液離子濃度，結(jié)果顯示，三組患者間血液離子濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 三組患者室性心律失常檢查結(jié)果對比微伏T波交替陽性組共有45例患者出現(xiàn)了包括心室顫動、心臟性猝死、室性心動過速等室性心律失常；微伏T波交替陰性組出現(xiàn)室性心律失常的患者有23例；正常對照組未出現(xiàn)持續(xù)性室速、室顫和猝死。微伏T波交替預(yù)測室性心律失常的靈敏度66.17%，特異性75.0%，陽性預(yù)測值84.91%，陰性預(yù)測值51.06%（表3）。

3 討論

心臟猝死是心血管疾病的主要死亡原因之一，具有突發(fā)性、不可預(yù)測性，直接原因是由心律失常誘發(fā)的，80%以上的室性心律失常都是由于血流動力學(xué)障礙導(dǎo)致的，目前的主要手段就是應(yīng)用抗心律失常的藥物以及安裝心臟除顫器[5]。但是由于安裝心臟除顫器的價格昂貴，很多患者未能接受該治療方法從而增加了猝死的風(fēng)險[6]。如能找到一種有價值的預(yù)測心律失常的預(yù)測指標(biāo)，在發(fā)病的早期進行干預(yù)治療，則可以大大降低猝死發(fā)生率[7,8]。2005年的心肺復(fù)蘇指南中明確指出，對于室性心律失常的救治強調(diào)的是要快，首要任務(wù)是判斷血流動力學(xué)，如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要立即考慮進行電復(fù)律的治療。雖然對于診斷方法較多，但是在急診的情況下諸多檢查手段受到一定限制[9,10]。

表1 三組患者心率、心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)的比較

微伏T波交替是指體表的心電圖T波每隔一個激動點便會發(fā)生一個形態(tài)、振幅和極性的交替改變[11]。心肌復(fù)極的過程中M細(xì)胞與心內(nèi)膜和心外膜細(xì)胞之間存在著復(fù)極的時間差，形成了跨越心室的壁層復(fù)極離散度，若一旦刺激到達閾值的時候或者是病理的改變使閾值下降，導(dǎo)致三層心肌細(xì)胞的復(fù)極產(chǎn)生巨大的差異，表現(xiàn)出不均一性，引起興奮和復(fù)極過程的交替變化，心電圖呈現(xiàn)出T波的電交替表現(xiàn)[12-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同部位心肌細(xì)胞復(fù)極交替有兩種主要的變化形式，其中一種是協(xié)調(diào)性的交替，也就是不同部位的復(fù)極有同向性，變化趨勢保持一致，心電圖表現(xiàn)為動作電位的同步變化；第二種是非協(xié)調(diào)性的，不同部位心肌細(xì)胞是異向性的，也就是復(fù)極的變化趨勢相反，心電圖檢查動作電位相反，無同步性，研究發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞的復(fù)極如果通過協(xié)調(diào)性交替之后發(fā)生非協(xié)調(diào)性交替即可導(dǎo)致T波電交替的發(fā)生[15]。

表2 三組患者血液離子濃度比較

表3 三組室性心律失常檢查結(jié)果對比

目前大量基礎(chǔ)及臨床觀察證實了對心律失常事件發(fā)生最好的預(yù)測方法就是微伏T波交替的監(jiān)測這一無創(chuàng)性的電生理指標(biāo)。微伏T波交替對于惡性和復(fù)雜性的室性心律失常有很好的預(yù)測性，檢測結(jié)果敏感性高，特異性強[16]。通過本研究對于缺血性心臟病患者入院后觀察微伏T波交替檢測陰性和陽性以及正常對照組三組患者的心率、心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果顯示，兩組缺血性心臟病患者心率、心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異；入院后檢測三組患者離子濃度，結(jié)果顯示，三組間離子濃度比較無統(tǒng)計學(xué)差異，由于缺血性心臟病患者的心腔存在不同程度的增大，因此心肌中的三個細(xì)胞層之間往往存在著不均一的復(fù)極交替變化的情況，容易誘發(fā)T波的電交替；在為期1年的隨訪中，微伏T波交替陽性組共有45例患者出現(xiàn)了包括室顫、心臟性猝死、室性心動過速等室性心律失常；微伏T波交替陰性組出現(xiàn)室性心律失常的患者有23例；正常對照組未出現(xiàn)持續(xù)性室速、室顫和猝死。微伏T波交替預(yù)測室性心律失常的靈敏度66.17%，特異性75.0%，陽性預(yù)測值84.91%，陰性預(yù)測值51.06%。微伏T波交替在預(yù)測心律失常的重要性已經(jīng)引起的廣泛的關(guān)注，臨床價值也得到了認(rèn)可，在臨床中常規(guī)運動負(fù)荷試驗結(jié)合動態(tài)心電圖的基礎(chǔ)上進行微伏T波交替的檢測可以大大減少患者不必要的費用支出，應(yīng)建議各大醫(yī)院進行該項檢查項目的推廣工作。

綜上所述，微伏T波交替可以有效反映出心肌細(xì)胞復(fù)極的程度，對缺血性心臟病患者伴發(fā)室性心律失常進行危險分層研究可作為重要的評價工具，同時可利用檢查結(jié)果對預(yù)后進行判斷，但應(yīng)清晰認(rèn)識，微伏T波交替絕不是唯一的指標(biāo)，在臨床中只能作為重要的參考資料。微伏T波交替可以作為一個連接心臟電生理和臨床心律失常病變的橋梁，他們之間是由復(fù)雜的因素所聯(lián)系起來的，涉及到神經(jīng)細(xì)胞基因等諸多因素的工作作用，有很多具體的機制問題還需要進一步觀察和研究。

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Predictive value of microvolt T wave alternans to ventricular arrhythmia in patients with ischemia heart disease

LIU Ze-jun*, LI Wan-zhen, ZENG Yi-wen, LU Shui-ying, YANG Cheng, CHEN Li-xing, RUAN Qu-wen.*Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Zhaoqing Medical College, Guangdong Province, Zhaoqing 526020, China.

LIU Ze-jun, E-mail: liuzejun197@163.com

ObjectiveTo discuss the predictive value of microvolt T wave alternans (TWA) to risk of ventricular arrhythmia in patients with ischemia heart disease.MethodsThe patient (n=100) were chosen from Jan. 2012 to Nov. 2013, and given TWA examination. All patients were divided, according to the outcomes of TWA, into positive TWA group (n=53) and negative TWA group (n=47), and other 50 cases with normal outcomes of ECG, chest X-ray and myocardial contrast echocardiography were chosen as control group. All groups were given ECG monitoring during hospitalization. After patients were discharged from hospital, they were followed up for 1 y and then given re-examination with Holter for observing the incidence of ventricular arrhythmias.ResultsThe comparison in heart rate, heart function and LVEF had no statistical difference between positive TWA group or negative TWA group and control group (P＜0.05). There was no case with ventricular arrhythmias in control group, and incidence of ventricular arrhythmias was 84.91% in positive TWA group and 48.94% in negative TWA group (P＜0.05). The sensitivity of TWA for predicting ventricular arrhythmias was 66.17%, specificity was 75.0%, positive predicted value was 84.91%, and negative predicted value was 51.06%.ConclusionPositive TWA is closely correlated to incidence of ventricular arrhythmias in patients with ischemia heart disease, which has certain predictive value.

Microvolt T wave alternans; Ischemia heart disease; Ventricular arrhythmia; Predictive study

R541.6

A

1674-4055(2015)03-0387-03

2014-12-05）

（責(zé)任編輯：田國祥）

526020 廣東省肇慶醫(yī)專附屬醫(yī)院心內(nèi)科

劉澤軍,E-mail:liuzejun197@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.32