心力衰竭型冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果預(yù)測(cè)因素分析

王昆，石宇杰，張健

? 論著 ?

心力衰竭型冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果預(yù)測(cè)因素分析

王昆，石宇杰，張健

目的探索心力衰竭型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呓?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療效果的預(yù)測(cè)因素。方法選納入105例冠心病合并慢性心力衰竭患者，在指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）后行PCI治療，至少完成部分冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。收集患者的臨床和介入診治資料，通過(guò)PCI術(shù)后6個(gè)月隨訪，對(duì)比PCI前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化。依據(jù)本研究制定的分組標(biāo)準(zhǔn)將患者分為治療有效組和治療無(wú)效組，比較兩組患者的基本臨床資料、造影及手術(shù)相關(guān)資料的差異，采用二分類(lèi)Logistic回歸分析冠心病合并心力衰竭患者PCI治療效果的預(yù)測(cè)因素。結(jié)果105例患者中，經(jīng)PCI治療有效36例，無(wú)效69例，治療有效率34.29%。研究共納入18項(xiàng)觀察指標(biāo)，兩組患者年齡、糖尿病史、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、SYNTAX評(píng)分、術(shù)前是否有心絞痛癥狀、胸前導(dǎo)聯(lián)是否有病理性Q波以及是否完全性血運(yùn)重建方面存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。二分類(lèi)Logistic回歸模型分析顯示，年齡（OR=1.117，95%CI：1.108～1.250，P=0.045）、合并糖尿?。∣R=14.337，95%CI：2.677～76.797，P=0.002）、有心絞痛癥狀（OR=0.231，95%CI：0.183～0.294，P=0.037）、胸前導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波（OR=37.444，95%CI：5.954～235.459，P=0.000）是影響冠心病慢性心力衰竭患者PCI治療效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。。通過(guò)本研究獲得的預(yù)測(cè)指標(biāo)，術(shù)前預(yù)測(cè)患者是否能夠獲益的特異度為58.3%，靈敏度為95.7%，正確預(yù)測(cè)的百分率為82.9%。結(jié)論冠心病合并心力衰竭患者年齡較輕、術(shù)前有心絞痛癥狀、不合并糖尿病、胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)病理性Q波是PCI可能獲益的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠心病；心力衰竭；預(yù)測(cè)因素

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖喜⑿牧λソ呤抢^發(fā)于冠狀動(dòng)脈（冠脈）狹窄或阻塞、心肌慢性缺血而發(fā)生的心功能減低，同時(shí)伴有局灶性室壁運(yùn)動(dòng)異常[1]，這類(lèi)患者生存時(shí)間比非缺血性心力衰竭患者短，藥物療效有限[2]，嚴(yán)重和廣泛的冠脈病變是其生存期縮短的根本原因。ESC/AHA/ACC等心力衰竭治療指南指出，血運(yùn)重建治療不僅能緩解癥狀，還可以改善患者的預(yù)后，推薦對(duì)伴有心衰的冠心病患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是改善心肌缺血、糾正心功能的重要手段之一，但是，不同程度心衰的患者由于自身的一般特征、臨床合并癥以及冠脈病變程度的不同，表現(xiàn)在手術(shù)治療效果上的差異很大。本研究對(duì)確診冠心病合并心衰的患者實(shí)施了PCI治療，通過(guò)6個(gè)月的隨訪觀察，整理分析PCI前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的特點(diǎn)和變化，探索PCI治療有效性的預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2013年3月至2014年9月在北京軍區(qū)總醫(yī)院心臟中心住院，診斷為冠心病合并心力衰竭并接受PCI治療的患者105例，其中男性76例，女性29例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：①有NYHA Ⅱ級(jí)以上心力衰竭癥狀；②心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)減低（LVEF＜50%）；③冠脈造影確診病變，并通過(guò)PCI至少完成部分血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①急性心肌梗死患者；②合并冠脈旁路移植術(shù)、先心病、瓣膜病、肺心病、原發(fā)性以及繼發(fā)于缺血以外的心肌病患者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、卒中、晚期腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)隨訪結(jié)果、患者病情轉(zhuǎn)歸及本研究設(shè)定的分組標(biāo)準(zhǔn)將患者分為PCI治療有效組（n=36）和PCI治療無(wú)效組（n=69）。判斷治療是否有效的標(biāo)準(zhǔn)：①NYHA分級(jí)改善至少1級(jí)；②利尿劑用量減少；③左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）縮小5 mm以上；④左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高≥5%；⑤因心力衰竭住院頻率及住院時(shí)間降低50%以上。同時(shí)具備上述標(biāo)準(zhǔn)2條以上即可認(rèn)定治療有效；低于2條標(biāo)準(zhǔn)的患者判定為治療無(wú)效。

1.2.2 觀察指標(biāo)本研究共設(shè)18項(xiàng)觀察指標(biāo)，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙史、自患病至PCI時(shí)間（CHF-to-PCI time）、血肌酐、高敏CRP（hsCRP）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、LVDd、LVEF、NYHA分級(jí)、是否有心絞痛癥狀、是否有心肌梗死病史、胸前導(dǎo)聯(lián)是否有病理性Q波、SYNTAX評(píng)分、是否完全性血運(yùn)重建。PCI術(shù)前先給予指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），PCI術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)比手術(shù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化。比較兩組患者臨床資料、造影及手術(shù)資料，分析冠心病合并心力衰竭患者PCI治療有效性的預(yù)測(cè)因素。

1.2.3 資料收集收集患者全部住院及門(mén)診病歷資料，PCI術(shù)后2周后開(kāi)始隨訪，初始2周隨訪一次，次月開(kāi)始每月隨訪一次，所有患者隨訪至少6個(gè)月。所有患者均使用本院GE血管造影機(jī)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行選擇性冠脈造影，應(yīng)用血管分析軟件系統(tǒng)測(cè)定冠脈病變處狹窄的程度及參考直徑，管腔直徑狹窄＞70%時(shí)行冠脈支架置入術(shù)，術(shù)中使用支架均為藥物洗脫支架。血液生化檢查由北京軍區(qū)總醫(yī)院生化室測(cè)定。超聲心動(dòng)圖采用本院Philips5500型彩色超聲診斷儀，應(yīng)用常規(guī)方法測(cè)定LVDd、LVEF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。應(yīng)用二分類(lèi)多元Logistic回歸對(duì)可能影響PCI治療效果的因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較入選的105例患者中，PCI治療有效組36例、無(wú)效組69例，有效率為34.29%。兩組患者在性別、血壓、血脂、吸煙、血肌酐水平、hsCRP、NT-proBNP、NYHA分級(jí)、LVEF、CHF-to-PCI時(shí)間、既往心肌梗死病史方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者在年齡、合并糖尿病、LVEDd、SYNTAX評(píng)分、是否有心絞痛癥狀、胸前導(dǎo)聯(lián)是否有病理性Q波以及是否完全性血運(yùn)重建方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。

2.2 PCI治療效果預(yù)測(cè)因素的Logistic回歸分析應(yīng)用二分類(lèi)多元Logistic回歸模型將上述7個(gè)經(jīng)單變量分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入，采用后退法分析可能影響治療效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。最終結(jié)果提示，年齡（OR=1.117，95%CI：1.108～1.250，P=0.045）、合并糖尿?。∣R=14.337，95%CI：2.677～76.797，P=0.002）、有心絞痛癥狀（OR=0.231，95%CI：0.183～0.294，P=0.037）、胸前導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波（OR=37.444, 95%CI：5.954～235.459，P=0.000）是PCI治療效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（表2）。其中是否有心絞痛癥狀偏回歸系數(shù)為負(fù)值，表明術(shù)前有心絞痛的患者PCI獲益的可能性更大。同時(shí)，年齡較輕、不合并糖尿病、胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)病理性Q波的患者經(jīng)PCI治療能夠獲益更大?；颊咄瑫r(shí)具備可能獲益的預(yù)測(cè)因素越多，獲益可能性就越大，相反，獲益的可能性就越小。通過(guò)本研究獲得的預(yù)測(cè)指標(biāo)，術(shù)前預(yù)測(cè)患者是否能夠獲益的特異度為58.3%，靈敏度為95.7%，正確預(yù)測(cè)的百分率為82.9%。

3 討論

心力衰竭型冠心病的治療一直以來(lái)都是心血管醫(yī)生面臨的難題，此類(lèi)患者冠脈病變常較復(fù)雜，且隨著左心功能的降低，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也顯著增大[3,4]。既往研究顯示，血運(yùn)重建治療不僅能緩解癥狀，而且可以改善患者的預(yù)后，在缺血原因?qū)е碌男牧λソ呋颊叩闹委焹r(jià)值已經(jīng)得到肯定[5-7]。隨著PCI領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，PCI作為一種重要的血運(yùn)重建手段在臨床中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，然而在臨床實(shí)踐中，并非所有行PCI治療的患者都能取得明顯的臨床獲益，合并心力衰竭的冠心病患者尤其明顯。如能在術(shù)前對(duì)患者獲益的可能性進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于臨床治療策略的制定是有重要的意義。

表1 PCI治療有效組與無(wú)效兩組患者臨床基線資料比較

表2 PCI治療效果預(yù)測(cè)因素的Logistic回歸分析

研究顯示，年齡＞65歲的患者82%死于心血管系統(tǒng)疾病[8]。年齡每增加10歲，心血管系統(tǒng)疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加1.7倍[9]。年齡是心血管疾病致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，在老年冠心病患者中，臨床不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕的冠心病患者[11]。老年患者冠脈往往病變彌漫、迂曲、鈣化嚴(yán)重，手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，較難實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建。本研究發(fā)現(xiàn)，治療有效組的平均年齡低于治療無(wú)效組，差別具有顯著性（P=0.024），回歸分析顯示年齡（OR=1.117，95%CI：1.108～1.250，P=0.045）是判斷PCI治療效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，隨著年齡的增大，冠心病慢性心力衰竭患者經(jīng)PCI治療獲益的可能性降低，原因可能與老年患者就診晚、病程長(zhǎng)、病變復(fù)雜、合并癥多、心肌重構(gòu)嚴(yán)重等因素有關(guān)。

ESC2014冠心病血運(yùn)重建治療指南中指出，無(wú)論采取哪種方式進(jìn)行血運(yùn)重建，首先要改善患者心絞痛癥狀。出現(xiàn)心絞痛癥狀就提示有缺血、存活心肌的存在，及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建，就可能挽救大量頓抑心肌和冬眠心肌，有利于心功能的改善。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在是否存在心絞痛癥狀方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002），回歸分析顯示具有預(yù)測(cè)作用的心絞痛這一觀察指標(biāo)的偏回歸系數(shù)為負(fù)值，提示有心絞痛癥狀的患者經(jīng)PCI治療獲益的可能性更大。臨床中許多無(wú)心絞痛癥狀的患者往往病史長(zhǎng)，就診晚，冠狀動(dòng)脈常表現(xiàn)為慢性完全閉塞、缺少有效的側(cè)支循環(huán)等，導(dǎo)致大量心肌壞死、心室纖維化嚴(yán)重，從而使其心功能?chē)?yán)重受損且難以逆轉(zhuǎn)。

糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是冠心病的等危癥[12]。糖尿病可使心腦血管疾病患者的臨床死亡率增高2～4倍，且與糖尿病病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)[13]，無(wú)論是病變嚴(yán)重程度還是廣泛程度都隨糖代謝異常的加劇而加重。因此在糖尿病的基礎(chǔ)上合并心力衰竭的患者，其經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的效果和風(fēng)險(xiǎn)的確令人擔(dān)憂(yōu)。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，糖尿病這一觀察指標(biāo)的OR值為14.337（95%CI：2.677～76.797，P=0.002），即不合并糖尿病是冠心病慢性心力衰竭患者經(jīng)PCI治療可能獲益的預(yù)測(cè)因素之一，且合并糖尿病的患者較無(wú)糖尿病患者獲益的可能性顯著降低。推測(cè)原因可能與合并糖尿病的患者冠狀動(dòng)脈病變彌漫、血管彈性差、較難實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率大等有關(guān)。且由于糖尿病對(duì)微循環(huán)的損傷，即使完成冠狀動(dòng)脈主要分支的再血管化治療，仍難保證心肌水平的良好灌注。

心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)反映的主要是左室前壁心肌的電活動(dòng)。當(dāng)冠心病患者胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波時(shí)，往往提示前壁心肌壞死，隨著病理性Q波存在的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，左室壞死心肌面積越廣泛，心功能受損越嚴(yán)重。當(dāng)急性心梗發(fā)生后，血栓自溶或及時(shí)有效地血運(yùn)重建，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖可逐漸變化，出現(xiàn)胚胎r波、減少Q(mào)波的發(fā)生，有利于心功能的恢復(fù)。另外當(dāng)左冠脈前降支（LAD）近端閉塞，遠(yuǎn)端側(cè)支開(kāi)放并提供良好逆灌注，也會(huì)減少Q(mào)波的出現(xiàn)，在開(kāi)通冠狀動(dòng)脈后較容易實(shí)現(xiàn)心功能的改善。本研究發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)存在病理性Q波（OR=37.444, 95%CI：5.954～235.459，P=0.000）的患者PCI后獲益往往不明顯，較無(wú)Q波患者獲益的可能性顯著降低，顯示該觀察指標(biāo)也是影響PCI治療有效性的重要預(yù)測(cè)因素。

通過(guò)本研究的預(yù)測(cè)方法，術(shù)前預(yù)測(cè)患者是否能夠獲益的特異度為58.3%，靈敏度為95.7%，正確預(yù)測(cè)的百分率為82.9%，患者同時(shí)具備可能獲益的預(yù)測(cè)因素越多，獲益的可能性就越大，相反，獲益越小。利用本研究的結(jié)果，臨床醫(yī)師可以通過(guò)簡(jiǎn)單易行的方法，在術(shù)前對(duì)擬行PCI治療的冠心病慢性心力衰竭患者，進(jìn)行治療有效性的初步預(yù)測(cè)，從而有助于制定更加適合患者病情的治療策略。本研究為注冊(cè)研究，樣本量較小、隨訪時(shí)間也比較短，結(jié)論有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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Predictive factors of curative effect of percutaneous coronary intervention in patients with heart failure of coronary heart disease

WANG Kun*, SHI Yu-jie, ZHANG Jian.*Cardiologic Center, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo investigate the predictive factors of curative effect of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with heart failure of coronary heart disease (CHD).MethodsThe patients (n=105) were given PCI after drug treatment guided by guideline for completing partial coronary revascularization. The clinical and therapeutic data were collected for observing the changes of all indexes before and after PCI through 6-m follow-up. All patients were divided into respond group and nonrespond group, and their basic clinical data, and angiography and PCI information were compared. The predictive factors of curative effect of PCI were analysis by applying binary Logistic regression analysis.ResultsAmong 105 patients, there were 36 with and 69 without curative effects, and effective rate was 34.29%. The study totally enclosed 18 observation indexes, and age, diabetic history, LVEDd, SYNTAX scores, and yes-or-no in pre-PCI angina symptoms, pathological Q wave at chest leads and completed revascularization had statistical difference between 2 groups (all P＜0.05). The binary Logistic regression analysis showed that age (OR=1.117, 95%CI：1.108～1.250, P=0.045), diabetes (OR=14.337, 95%CI：2.677～76.797, P=0.002), angina symptoms (OR=0.231, 95%CI：0.183～0.294, P=0.037), and pathological Q wave of chest leads (OR=37.444, 95%CI：5.954～235.459, P=0.000) were independent predictive factors of PCI efficacy, and their specificity was 58.3%, sensitivity was 95.7% and percentage of correct prediction was 82.9%.ConclusionThe patients with heart failure of CHD are younger, have pre-PCI angina symptoms and have not diabetes and pathological Q wave of chest leads, which are independent predictive factors of PCI efficacy.

Percutaneous coronary intervention; Coronary heart disease; Heart failure; Predictive factors

R816.2

A

1674-4055(2015)03-0374-04

205-01-10）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心臟中心

10.3969/j.1674-4055.2015.03.28