不同體位發(fā)音時評估Mallampati分級結果與改良Cormach-Lehane分級相關性研究

程莉莉，李洋，鄭文慧，董有靜

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

·論著·

不同體位發(fā)音時評估Mallampati分級結果與改良Cormach-Lehane分級相關性研究

程莉莉，李洋，鄭文慧，董有靜

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的研究不同體位與發(fā)音對Mallampati氣道分級結果的影響及與改良Cormach-Lehane評分的相關性。方法行全麻下氣管插管手術的患者124例，ASAⅠ～Ⅱ級，性別年齡不限。麻醉前對患者以不同體位及發(fā)音方式進行Mallmpati氣道評估：仰臥位，頸部保持正中位置，最大程度張嘴、不伸舌；仰臥位，頸部保持正中位置，最大程度張嘴、伸舌；仰臥位，頸部最大程度后仰，最大程度張嘴、不伸舌；仰臥位，頸部最大程度后仰，最大程度張嘴、伸舌。每名患者先不發(fā)音，再發(fā)“啊”音，在手電筒光源下觀察咽部結構并記錄分級情況。以相同的方式進行麻醉誘導，進行改良Cormach-Lehane分級評估，記錄分級結果。計算Mallmpati評分與改良Cormach-Lehane分級的Spearman秩相關系數(shù)r，并計算各種評估方式的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性。結果仰臥位評估氣道時，頸部后仰、最大程度伸舌、發(fā)“啊”音3種方式均能降低MMT評分，更充分暴露口咽部結構。Mallampati評分與改良Cormach-Lehane無明顯相關關系，但是在仰臥位時頸部最大程度后仰、最大程度張嘴伸舌并發(fā)“啊”音評估Mallmpati評分時預測困難插管的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性最高。結論進行仰臥位Mallampati氣道評估最理想的方式是頸部最大程度后仰、最大程度張嘴伸舌并發(fā)“啊”音。

體位；發(fā)音；Mallampati氣道分級；改良Cormach-Lehane分級

良好的氣道管理是保證圍手術期麻醉安全的重要措施。在臨床麻醉過程中經(jīng)常會遇到困難氣道，如果術前沒有進行充分的氣道評估，很可能會出現(xiàn)嚴重的麻醉并發(fā)癥甚至引起患者死亡。據(jù)報道，手術室內發(fā)生困難氣管插管概率可能達到1%～18%，因此選取適當?shù)姆绞竭M行氣道評估對有效管理氣道至關重要［1］。氣道的評估因素很復雜，Mallampati口咽分級、Cormach-Lehane喉鏡分級是臨床較常使用的氣道評估方法［2，3］。

修訂的Mallampti分級（modified mallampti test，MMT）將口咽分級與直接喉鏡窺喉時的喉部暴露分級以及氣管插管難易聯(lián)系在一起，根據(jù)咽部的可見程度分為4級［4］。既往進行氣道評估時，患者均采取坐位、頸部保持正中位置，最大程度的張嘴伸舌并不發(fā)出聲音。但臨床實踐中，有些情況下患者無法進行坐立位評估，如：腰椎損傷導致無法坐立者，嚴重外傷導致臥床及長期臥床患者等。此時，采用適當方式進行床旁氣道評估至關重要。Cormach-Lehane（C-L）分級則類似于“金標準”，用以評估氣管插管難度。C-L喉頭分級［5］根據(jù)直接喉鏡暴露下喉頭結構的可見程度分為4級，而經(jīng)過改良的Cormach-Lehane分級（Modified Cormach-Lehane Score，MCLS）將Ⅱ級進一步劃分成ⅡA和ⅡB級。Koh等的研究發(fā)現(xiàn)MCLS對亞洲患者氣道評估優(yōu)于傳統(tǒng)的C-L分級法［6］。還有許多研究指出，體位與發(fā)音能夠影響MMT分級結果，同時也能夠影響MMT分級與C-L喉頭分級的相關性［4，7，8］。

本研究觀察仰臥位時頭頸部不同姿勢（如頸部中立位或最大程度后仰，伸舌與否）及發(fā)音情況對床旁MMT氣道評估的影響，探索仰臥位時何種體位及發(fā)音情況下MMT口咽部結構暴露最佳。同時，探索不同方式評估MMT分級與MCLS分級的相關程度。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

本研究選擇行全麻下氣管插管擇期手術的患者124例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡＞18歲性別不限。排除心、肝、脾、肺、腎等重要器官有嚴重病變的患者；頭頸部有明顯解剖學及病理學異常，導致氣道變形的患者，或因創(chuàng)傷導致無法張口者；頸部活動受限，如嚴重頸椎疾病患者；意識改變，昏迷或無法配合的患者以及既往困難氣道病史，需行快速誘導插管的患者。麻醉術前訪視時對患者按不同的體位及發(fā)音方式進行MMT氣道評估：仰臥位，頸部保持正中位置，最大程度張嘴、不伸舌；仰臥位，頸部保持正中位置，最大程度張嘴、伸舌；仰臥位，頸部最大程度后仰，最大程度張嘴、不伸舌；仰臥位，頸部最大程度后仰，最大程度張嘴、伸舌。每名患者先不發(fā)音，再發(fā)“啊”音，在手電筒光源下觀察咽部結構并記錄分級情況。記錄患者的年齡，性別，體質量，身高及BMI值。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁飲6 h、禁食8 h以上，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、MAP、HR、SpO2，開放上肢靜脈。并以相同的方式進行麻醉誘導：麻醉前10 min靜注阿托品0.3 mg；以芬太尼0.1 mg，依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導，面罩供氧（6 L/min）3 min，肌肉松弛后用可視喉鏡窺喉，對患者進行MCLS評估，氣管插管，七氟醚維持麻醉。實驗由2名不同研究者進行氣道評估，一名研究者在麻醉前評估MMT氣道分級，另一名研究者評估MCLS分級，有關對方的評估結果2名研究者互不知情，用以控制來自研究者主觀因素的偏倚。

1.3 評定方法

MMT評級方法如下：Ⅰ級：可見軟腭、腭咽弓、懸雍垂；Ⅱ級：可見軟腭、腭咽弓，懸雍垂部分被舌體根部遮蓋；Ⅲ級：僅見軟腭；Ⅳ級，僅見硬腭，不見軟腭。其中Ⅰ～Ⅱ級插管容易，Ⅲ～Ⅳ級插管困難。

MCLS評級標準如下：Ⅰ級：聲門完全暴露，可見前后聯(lián)合；ⅡA級：聲門部分暴露；ⅡB級：不見聲門，僅見勺狀肌和會厭；Ⅲ級：僅見會厭；Ⅳ級：會厭不可見。我們將Ⅰ～ⅡA級定義為插管容易，ⅡB～IV級定義為插管困難。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結果

本實驗共有124例患者納入研究，女性患者91例（73%），男性患者33例（27%），平均年齡、身高、體質量分別為（46±13.8）歲、（163±6.4）cm、（64±10.0）kg，平均BMI為（24.1±3.2）kg/m2。共有7例患者發(fā)生困難插管，困難插管發(fā)生率為5.6%。

根據(jù)不同的體位與發(fā)音方式，本實驗MMT分級共有8種方式。相比于頸部保持正中位，頸部最大程度后仰時MMT分級為Ⅰ～Ⅱ級的例數(shù)明顯增多，且 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（MMT1～MMT5，MMT2～MMT6，MMT3～MMT7，MMT4～MMT8），同樣伸舌（MMT1～MMT3，MMT2～MMT4，MMT5～MMT7，MMT4～MMT8）也使MMT評分呈下降趨勢。所有8種評估方式中，發(fā)音（MMT1～MMT2，MMT3～MMT4，MMT5～MMT6，MMT7～MMT8）均能顯著降低MMT分級的結果，使口咽部結構暴露的更加充分（圖1）。

圖1 不同方式評估MMT分級結果Fig.1 Results of MMT in various classification

計算各種不同體位及發(fā)音情況下評估MMT分級與MCLS分級的Spearman秩相關系數(shù)（r）。當r＞ 50%時可以認為兩變量存在密切相關關系，但我們的實驗結果發(fā)現(xiàn)，所有的r值均＜15%，說明無論何種方式評估MMT分級的結果均與可視喉鏡窺喉時觀察所得MCLS結果不相關（P＞0.05）。

計算8種方式評估MMT預測MCLS的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度，統(tǒng)計結果見表1。當患者頸部中立位、不伸舌、不發(fā)音時特異性、陽性預測值、陰性預測值以及準確性均為最低。當頸部最大程度后仰、伸舌、發(fā)“啊”音時，其敏感性、特異性、陰性預測值、陽性預測值、準確性分別為71.4%、80.3%、17.9%、97.9%、79.8%，明顯高于其他各組（表1）。

表1 各種評估方式的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性Tab.1 Statistical terms of MMT in various assessment positions

3 討論

采取適當?shù)姆绞竭M行麻醉前氣道評估有助于麻醉醫(yī)師識別困難氣道，從而進行有效氣道管理，降低不良后果的發(fā)生。自Mallampti口咽分級首次提出以來，就廣泛應用到臨床實踐當中。本實驗發(fā)現(xiàn)仰臥位時，頸部后仰、伸舌、發(fā)音均能降低MMT評分，使口咽部結構暴露更佳。相對于頸部中立位及不伸舌，頸部后仰和最大程度的張嘴伸舌能提高MMT評分預測MCLS的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度。而發(fā)音同樣能夠顯著提高預測MCLS的特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度，但對敏感性的影響呈不變或下降趨勢。說明頸部后仰及伸舌能夠提高MMT正確預計插管難易的能力。而發(fā)音使MMT識別困難插管的能力有所下降，但其識別容易插管的能力提高，總體預測的準確程度仍呈提高趨勢。這與Lewis等的實驗結果相一致，Lewis等通過對213例患者進行MMT及C -L評估，發(fā)現(xiàn)仰臥位評估時頭最大后仰、伸舌及發(fā)音是預測困難插管最理想的方式［8］。Amadasun等的研究肯定了發(fā)音能夠降低MMT分級使咽部結構暴露更滿意的結論，但是他的研究認為發(fā)音能夠降低MMT分級與C-L分級的相關性［4］。本實驗發(fā)現(xiàn)發(fā)音能夠降低MMT分級評分、更充分的暴露口咽部結構，驗證了Lewis和Amadasun的實驗結論；但與Amadasun不同，本實驗認為發(fā)音能夠提高MMT與MCLS的相關程度。

本實驗中各種體位下評估得到的MMT分級預測MCLS的陽性預測值均較低（3.8%～17.9%），說明正確預測困難插管的例數(shù)占MMT分級預計插管困難的比例較小，即實際情況中MMT分級預計插管困難（Ⅲ～Ⅳ級）的患者在可視喉鏡窺喉觀察喉頭結構時指向MCLS分級插管容易（Ⅰ～ⅡA級）的例數(shù)較多，假陽性較高。同時，計算本實驗中各種體位下的MMT分級與MCLS的Spearman秩相關系數(shù)發(fā)現(xiàn)，r值較小，且P＞0.05，說明二者不存在相關關系。這與以往認為Mallampti分級與C-L分級相關的傳統(tǒng)觀點有所不同。以往實驗證實，Mallampti分級與CL分級相關，且Amadasun的研究中相關系數(shù)均＞50%［4］。但也有實驗支持Mallampti分級與C-L分級相關性較差的結論，該實驗對50例患者應用MMT和咬上唇實驗進行氣道評估，并計算MMT與C-L的Spearman秩相關系數(shù)，發(fā)現(xiàn)r=0.172，P=0.116，證明二者無相關關系［9］。

本實驗中陽性預測值較低及相關系數(shù)無意義的原因可能與使用可視喉鏡進行喉頭分級判定有關，這可能是最主要的原因?？梢暫礴R能夠更加清晰地暴露喉部結構，國內外已有大量實驗證實，視頻喉鏡相較于傳統(tǒng)的直接喉鏡聲門暴露情況更好［10～12］。對比較可視喉鏡與直接喉鏡的隨機控制實驗進行Meta分析，結果也指向視頻喉鏡能夠更好的暴露聲門，提高插管成功率［13，14］。本實驗中，8種方式評估MMT預計插管困難的患者中，MCLS的判定插管容易的患者比例在82.1%～96.2%范圍間變化，即大部分MMTⅢ～Ⅳ級的患者MCLS分級指向了Ⅰ～ⅡA級，所以其陽性預測值較低。同時大部分MMT分級預計容易插管的患者中MCLS的判定也容易的比例（即陰性預測值）在83.3%～97.9%區(qū)間內，也指向了MCLSⅠ～ⅡA級，所以兩變量之間相關關系并不明確。

此外，根據(jù)以往報道，MMT分級本身即存在著敏感性較低，特異性、假陽性結果較高的特點。不同研究報道的MMT分級敏感性變化范圍很大，可從11%變化至84%［9，15，16］。這3個研究均以經(jīng)典的體位即坐位、頸中立、最大程度張嘴伸舌、不發(fā)音評估MMT分級，預測困難插管的特異性較高（分別為75%、66.8%、91%），陽性預測值較低（分別為9%、13%和8%），與本實驗結論相近（陽性預測值3.8%～17.9%）。不同研究評估MMT分級預測困難插管的敏感性變化范圍大，這可能是因為MMT要求觀察者具有正確認知和識別口咽部復雜解剖結構的能力，主觀性較強，觀察者的改變很可能會改變評級結果。這可能是不同多中心大樣本研究報道的結果存在差異的原因。本實驗中MMT分級由1名研究者評估，避免了觀察者不同對分級結果的影響；MCLS評估由另一名研究者完成，2名研究者相互之間不了解對方的評估結果，用以避免受研究者主觀因素影響出現(xiàn)信息偏倚。

本實驗也存在一定的局限性，比如只采用可視喉鏡進行直接喉頭結構評估，未使用傳統(tǒng)喉鏡進行窺喉，使兩種喉鏡窺喉時的MCLS結果是否存在差異、是否相關及存在怎樣的相關性均無法評估，這種差異是否對MMT分級預測困難氣道的結果存在影響也無法分析。日后的研究可以進一步探索可視喉鏡與直接喉鏡分別窺喉時MMT評分預測困難氣道結果是否存在不同。此外，還可進一步探究在不同人群如肥胖患者、小兒群體的適當?shù)臍獾涝u估方法。

本研究的意義在于證實了國內患者人群中，不同的體位和發(fā)音情況均可以影響MMT結果并能夠改變MMT與MCLS的相關性。仰臥位評估氣道時，最佳的MMT評估方式為頸部最大程度后仰、最大程度張嘴伸舌并且發(fā)“啊”音。此種方式評估能夠降低MMT的評分結果，提高口咽部暴露的滿意程度。同時，此種體位下的MMT分級預測困難插管的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性均最高。

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（編輯 裘孝琦）

EffectsofPosture and Phonation on MallampatiTestand Its Correlation with Improved Cormach-Lehane Score

CHENGLi-li，LIYang，ZHENGWen-hui，DONG You-jing
（DepartmentofAnesthesiology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

Objective To evaluate the effects ofvarious head and neck postures and phonation on oropharyngealview（Mallampatiscore），and explore the correlation with laryngoscopic view tested by the improved Cormach-Lehane score（MCLS）.MethodsFollowing the localethics committee approval and patients′informed consent to anesthesia，124 patients were enrolled for this study.Prior to anesthesia，these patients were placed in supine position with various head and neck positions for oropharyngeal structures visualization and evaluation，including two head positions（neutraland fullextension），two tongue positions（in and out），and with and withoutphonation，according to the modified Mallampatitestscore（MMT）. Following induction，laryngoscopic view scores according to MCLS were recorded，then the sensitivity，specificity，positive and negative predictive value and accuracy of the various MMT scores were calculated.Correlation coefficient（r）of MMT scores with MCLS were also studied.ResultsMallampati score was decreased in all the postures of head full extension，tongue outside and phonation，which makes oropharyngeal structures to be bettervisualized.There isno correlation between MMT scores and MCLS.The sensitivity，specificity，positive and negative predictive value and accuracy of the various MMT scores is most satisfied in the posture of head full extension，tongue outside and phonation.ConclusionDuring airway assessmentin supine position，the bestposture ishead fullextension，tongue outside and phonation.

posture；phonation；Mallampati score；modified Cormach-Lehane score

R614.2

A

0258-4646（2015）08-0669-05

遼寧省自然科學基金（2014021023）

程莉莉（1989-），女，碩士研究生.

董有靜，E-mail：dongyj@sj-hospital.org

2014-12-20

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