人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效對比觀察

劉同玉，黃彰，江華，劉偉，劉飛

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，合肥230061)

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人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效對比觀察

劉同玉，黃彰，江華，劉偉，劉飛

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，合肥230061)

摘要：目的探討人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效。方法選擇老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例，其中行人工肱骨頭置換術(shù) 29例(置換組)、行肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)25例(內(nèi)固定組)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果置換組與內(nèi)固定組手術(shù)時間分別為(72.63±9.85)、(94.26±10.35)min，術(shù)中出血量分別為(170.36±48.27)、(260.73±56.37)mL，術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分總分分別為(78.37±8.35)、(71.01±9.27)分；兩組比較，P均<0.05。兩組術(shù)后隨訪14~19個月，置換組出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，內(nèi)固定組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬2例、術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛3例、肱骨頭無菌性壞死1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05。結(jié)論人工肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復好、近期并發(fā)癥少，臨床效果優(yōu)于肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)。

關(guān)鍵詞：肱骨骨折；粉碎性；老年；人工肱骨頭置換術(shù)；鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折之一，占全身骨折的4%～5%[1]。近年來，隨著人口老齡化的發(fā)展，肱骨近端粉碎性骨折發(fā)病率有上升的趨勢，其主要原因是骨質(zhì)疏松致使骨質(zhì)強度的降低。目前，臨床上多采取手術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折。本研究比較人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年8月~2014年6月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例，其中男29例、女25例，年齡(64.0±16.2)歲；合并肺部疾病29例，心腦血管疾病21例，內(nèi)分泌疾病16例；術(shù)前均無肩關(guān)節(jié)肌力下降或僵硬病史，根據(jù)Neer分型標準[2]，三部分骨折20例，四部分骨折34例，無重要神經(jīng)及血管損傷，合并肩關(guān)節(jié)脫位3例，均急診行手法復位。54例患者中行人工肱骨頭置換術(shù)29例(置換組)，肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)25例(內(nèi)固定組)。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組手術(shù)時間均為傷后5~9 天(主要集中在1周左右)。置換組：全身麻醉，采用沙灘椅位，患側(cè)肩部與上肢消毒，上肢可被動活動。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)三角肌及胸大肌間隙入路，注意保護頭靜脈，向內(nèi)側(cè)牽拉頭靜脈及胸大肌，向外側(cè)牽拉三角肌，進一步鈍性分離，于距小結(jié)節(jié)約1 cm處切斷肩胛下肌。暴露骨折端，術(shù)中注意對大小結(jié)節(jié)的保護，清理骨折端血凝塊及軟組織，取出肱骨頭，以肱骨頭為參照選擇大小合適的人工關(guān)節(jié)假體，髓腔逐步擴髓，安裝合適的肱骨頭及肱骨柄試模假體，注意調(diào)整肱骨頸干角及肱骨頭后傾角，檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固性及活動范圍。沖洗髓腔后植入骨水泥，安裝試模假體大小的人工肱骨頭假體，清除外滲的骨水泥。復位大小結(jié)節(jié)及周圍骨折塊，用可吸收縫線將大小結(jié)節(jié)縫扎在肱骨干近端，伴有肩袖損傷予以仔細縫合修復。放置1根引流管，逐層縫合切口，并于術(shù)后24~48 h拔出引流管。內(nèi)固定組：全身麻醉，采用沙灘椅位，上肢可被動活動，便于術(shù)中復位。取肩關(guān)節(jié)前方入路，喙突至三角肌止點直切口，三角肌及頭靜脈向外側(cè)牽開，注意保護腋神經(jīng)，進一步鈍性分離直至關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端，清除嵌入的陳舊性積血及周圍軟組織。肩關(guān)節(jié)稍內(nèi)旋時可充分顯露骨折端進行復位，遵循骨折遠端對近端的原則，復位困難時可將近端骨塊固定于肩胛盂上，再用遠端對近端復位并固定，變復雜骨折為簡單骨折后，以結(jié)節(jié)間溝為標志復位碎骨塊，盡量減少損傷附著于大小結(jié)節(jié)處的肌肉，術(shù)中力求達解剖復位。于大結(jié)節(jié)最高點下方約5 mm置放LPHP于結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)，避免鋼板過高發(fā)生肩峰下撞擊，依次鉆孔、測深、擰緊螺釘，保證肩關(guān)節(jié)活動可，內(nèi)固定牢靠。探查見肩袖損傷者予以修補，骨質(zhì)缺損明顯處植入人工骨。放置引流管1根，逐層縫合切口，引流管于術(shù)后24~48 h拔除。術(shù)后處理：術(shù)后患肢三角巾懸吊，均預防性應用抗生素5~7 d，同時繼續(xù)治療術(shù)前存在的內(nèi)科疾病。

術(shù)后功能鍛煉：置換組：術(shù)后第2天進行鐘擺運動及肩部肌肉鍛煉，第3天指導患者進行肩關(guān)節(jié)被動活動及輔助下適度的主動外旋和前屈，1周后逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動度，半個月后患肢可進行上舉等訓練。內(nèi)固定組：術(shù)后3~5周以被動運動及增加肩關(guān)節(jié)活動度為主，可進行前屈上舉、內(nèi)外旋等，盡可能減少軟組織粘連；術(shù)后5~10周以主動功能鍛煉為主，逐漸恢復肩關(guān)節(jié)功能；術(shù)后10周肩關(guān)節(jié)逐步負重活動。

1.3相關(guān)指標觀察①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分[3]：包括疼痛、日常生活活動水平、活動范圍、肌力，計算總分；④術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分比較置換組與內(nèi)固定組手術(shù)時間分別為(72.63±9.85)和(94.26±10.35)min，術(shù)中出血量分別為(170.36±48.27)和(260.73±56.37)mL，P均<0.05。兩組術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分比較見表1。

表1　兩組術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分比較

注：與內(nèi)固定組比較，*P<0.05。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后隨訪14~19個月。置換組出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，未發(fā)生假體松動、假體周圍骨折及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；內(nèi)固定組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬2例，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛3例，肱骨頭無菌性壞死1例，無內(nèi)固定斷裂、感染、神經(jīng)損傷及術(shù)后再骨折等并發(fā)癥；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05。

3討論

老年肱骨近端粉碎性骨折患者肱骨頭血供遭到嚴重破壞，治療不當容易造成肱骨頭無菌性壞死，需行二期手術(shù)，其具體治療方案仍存在爭議[3]。目前手術(shù)治療粉碎性骨折的主要方法有切開復位內(nèi)固定術(shù)、人工肱骨頭置換術(shù)和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等[4,5]。

老年肱骨近端粉碎性骨折采用切開復位內(nèi)固定術(shù)治療的內(nèi)置物種類繁多，目前應用相對較多的是肱骨近端鎖定鋼板，與傳統(tǒng)內(nèi)置物比較，其優(yōu)勢有：①鋼板無需緊貼肱骨，近端可選擇鎖定孔較多、能夠避開骨折線向不同方向置入，進而固定骨折塊；②鎖定釘交叉固定可預防骨質(zhì)疏松釘?shù)浪蓜雍箐摪迕摮?，且近端小孔可用于縫合肩袖附著點及關(guān)節(jié)囊。人工肱骨頭置換術(shù)是治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法，術(shù)中對軟組織損傷較小、血供破壞程度輕，有良好的肩袖重建，術(shù)后不需特別制動，可早期行功能鍛煉，術(shù)后功能恢復快、活動度較好、近期并發(fā)癥相對較少。因人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗者后期可出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥[6~8]，故應掌握好其手術(shù)適應證[9]：①四部分骨折伴或不伴脫位；②肱骨頭劈裂骨折或解剖頸骨折；③肱骨頭壓縮骨折范圍>45%；④合并骨質(zhì)疏松的三部分骨折或脫位；⑤患者及家屬有行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求；⑥一期行內(nèi)固定術(shù)失敗。術(shù)中應注意以下兩點：①對肩袖及大小結(jié)節(jié)的修復：肩袖及大小結(jié)節(jié)的完整修復是術(shù)后早期功能鍛煉及肩關(guān)節(jié)功能恢復的重要基礎(chǔ)。應以肱二頭肌長頭肌腱及其肌間溝為標志對大小結(jié)節(jié)復位，用可吸收縫線將復位的大小結(jié)節(jié)固定于肱骨干近端，并對肩袖進行修復。在人工肱骨頭置換術(shù)中，對大小結(jié)節(jié)的復位能夠辨明結(jié)節(jié)溝的位置，且通過結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝還可確定肱骨頭的正常后傾角(30°左右)，防止術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位及影響肩關(guān)節(jié)功能[10]。但有文獻報道，肱骨近端粉碎性骨折后肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)相對薄弱，后傾角應偏大點，否則易導致前脫位[11]。肱骨大、小結(jié)節(jié)作為肩袖止點，其復位程度和穩(wěn)定性與假體置換的療效關(guān)系密切[12]。②依據(jù)測量的肱骨頭大小逐漸擴大髓腔，選擇合適的肱骨頭假體及肱骨柄。假體過小易造成三角肌力量減弱，過大使周圍肌肉力量加大，導致術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限及肩峰撞擊。假體高度以低于大結(jié)節(jié)高度1 cm為宜，同時肱二頭肌長頭肌腱的松緊度可以協(xié)助決定假體安放的高度。Castricini等[13]研究表明，人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡肱骨近端粉碎性骨折療效確切，肩袖止點的重建和假體位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

肱骨近端粉碎性骨折常見并發(fā)癥有關(guān)節(jié)僵硬、肩峰撞擊癥、肱骨頭壞死、內(nèi)固定失效等，為盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前應充分判斷患者病情，治療內(nèi)科疾病，結(jié)合X線及CT選擇最佳治療方式；術(shù)中精細操作、合理安放內(nèi)固定或假體，術(shù)后早期指導康復鍛煉，能避免和減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于內(nèi)固定組，術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分總分明顯高于內(nèi)固定組。故我們認為應用LPHP內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折具有一定的療效，但未能達到滿意的效果，術(shù)后功能恢復慢、并發(fā)癥相對較多。對于高齡肱骨近端粉碎性骨折患者，人工肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、肩關(guān)節(jié)功能恢復好、近期并發(fā)癥少等特點，臨床療效優(yōu)于肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)。

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收稿日期：(2015-04-09)

中圖分類號：R274.11

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.016

通信作者：黃彰，E-mail: huangzhang13@yahoo.cn